手术室外的麻醉

介入神经放射学麻醉：麻醉管理
与手术室外其他区域一样，麻醉医师和介人神经放 射学医师之间良好的交流对确保最佳管理至关重要。 术中对某些操作需要进行清醒神经学评估。超选择 性向脑循环的特定部位注射异戊巴比妥可用于评估 患者的功能依赖性，也可用球囊暂时性阻塞可能要 被栓塞的血管，来评估清醒患者的功能依赖性。显 然，对于涉及术中神经学评估的患者，麻醉管理具 有一定的挑战性，因为患者在长时间操作的所有关 键步骤都必须保持完全不动，同时又在进行神经学 侧试时觉醒和有反应。术前训练有助于术中患者管 理。对于在麻醉期间不需要神经学测试的患者可给 予镇静/镇痛或全麻。
介入神经放射学麻醉
在过去的25年，介人神经放射学有了显著的发展。 那些曾经是高风险的实验性操作过程，现在已经在 许多中心常规开展。相对常见的介入神经放射学的 操作包括大脑和硬脑膜动一静脉畸形(AVMs)栓塞、 脑动脉瘤血管内弹簧圈栓塞治疗、动脉粥样硬化血 管成形术和急性血栓性卒中的溶栓治疗。介人神经 放射学手术是一个复杂的诊断和治疗过程，包括进 一步处理患者情况以达到最佳手术结果。这些操作 包括控制性降压、控制性高碳酸血症、控制性大脑 缺血;要求能在深度镇静/镇痛和清醒、有反应的状 态之间互相快速转换，并处理潜在的并发症。因此， 有经验的麻醉医师的参与对于保证患者的良好结局 非常重要。
放射学治疗室内的麻醉
放射学诊治室内的麻醉不可轻视。从理论上讲，麻 醉医师应当尽可能早地参与规划麻醉实施。放射学 医师与麻醉医师应认真交流、早期磋商，才能及时 提供优质的麻醉服务，从而保证两个科室最有效地 开展工作，并减少必要手术的延误或取消。制订镇 静/镇痛指南，同时加强相关人员培训，是提供高质 量麻醉服务非常重要的步骤。实施镇静/镇痛的非麻 醉专业人员了解并掌握有关镇静/镇痛指南有助于发 现患者是否属于镇静失败或易发生并发症的高危人 群，并及时请求合适的麻醉专业人员提供帮助。
介入神经放射学麻醉：麻醉管理
无论选择哪种麻醉方法都要建立标准化麻醉监测。 建立两条静脉通路，一条用于输注药物，另一条用 于输液及单次注射药物。从神经放射医师导人鞘的 旁口进行有创动脉血压监测，但若术后仍需控制血 压，则可放置挠动脉导管监测血压。由于大剂量放 射性显影剂及渗透性利尿剂的频繁应用，需要放置 尿管。注意在所有受压点予以衬垫，确保患者舒适， 避免长时间操作引起的体位性损伤。镇静可单用一 种药物或两种以上药物联合应用:苯二氮罩类、阿片 类、右旋美托咪或丙泊酚。全身麻醉也可采用不同 的技术，从吸入性麻醉到全凭静脉麻醉，同时应始 终牢记快速、平稳的苏醒有利于神经功能评估和避 免并发症。
解患者的病情以及将要实施
麻醉医师在正在应用放射 的操作程序。
设备的区域工作时，必须 麻醉医师在放射线治疗的区
具备放射安全的相关知识， 域实施麻醉时需要充分了解
并谨慎小心以确保自身安 放射线安全，并安装可在全
全。
麻时行远程监测患者的设备。
碘显影剂可引起明显的不良反应，在放射学、 神经放射学及心导管室应用时，必须密切监 测患者。
放射学治疗室内的麻醉
小儿患者需要特别重视。一些放射学操作要求患者 在相当长时间内保持不动，婴儿及儿童患者即使在 镇静/镇痛下也很难做到这一点。估计拟行操作可在 镇静/镇痛下完成时，对一些比较健康的婴儿和儿童 往往采取口服水合氯醛的方法(<4个月者25一50 mg/kg, > 4个月者50 mg/kg )。长时间的介人操作 和一些除了放置静脉导管还需进行其他穿刺的操作， 可能需要深度镇静、插管或不插管的全身麻醉等更 强的麻醉方法。此外，存在潜在合并症的患者比无 合并症者更需要麻醉医师的参与。需要麻醉医师参 与处理的情况包括呼吸暂停史、年龄<1个月、呼吸 窘迫、、严重的胃食管反流、口腔肌肉发育不良、 镇静/镇痛药物过敏、新发疾病、心脏病史。在所有 需要进行小儿麻醉的地方，具有熟悉小儿麻醉的麻 醉医师和可施行小儿麻醉的麻醉机均至关重要。
非气道干预，并且能够维持足够的通气和心血管功 能。非麻醉专业人员即使经过复苏深度镇静/镇痛患 者训练，也仅能担任监护轻中度镇静/镇痛患者的工
作。当患者需要深度Hale Waihona Puke Baidu静或全身麻醉，或患者有复
杂合并症时，必须有经过专业培训的麻醉医师在场。 手术室外麻醉的绝大多数操作均可在轻中度镇静/镇 痛下完成。
药物
镇静与镇痛药物联用，如苯二氮草类与阿片类联用，可提供 有效的中度镇静。由于联合应用镇静与镇痛药物可导致相加 的、更严重的呼吸抑制，建议单独应用这两类药物，并根据 患者情况仔细调节剂量，以达到预期效果。采取静脉镇静/镇 痛时，在手术过程中都应当维持静脉通路。此外，究竟是否 需要静脉通路还要根据患者情况和拟行手术进行个体评估。 当采取口服给药时，在追加药物之前必须给予充足的时间使 药物完全吸收。由于药物吸收率不同，尤其不推荐重复非静 脉途径给予镇静/镇痛药物。苯二氮草类与阿片类药物联合应 用是静脉镇静/镇痛的主要方式。以上药物剂量可以调节，且 有相应的拮抗剂:氟马泽尼可以拮抗苯二氮草类诱导的镇静作 用，纳洛酮可以拮抗阿片作用。这两种拮抗剂应当有所保留， 仅用于紧急情况，因为这两种药物除了副作用外，还可引起 患者不适。ASA建议将巴比妥类或丙泊酚用于镇痛/镇静，可 迅速达到全麻状态，最好由经过专门培训的麻醉医师使用。 由于氯胺酮除了可能引起气道阻塞、肺误吸之外，还有可能 改变麻醉深度的标志，也应该仅供麻醉医师使用
放射学治疗室内的麻醉
具有困难气道的患者，无论是否预见到 出现困难气道，在手术室外环境中都变 得困难重重。因为手术室内有训练有素 的助手和特殊的设备，故建议先在手术 室内完成可预见的困难气管插管。控制 气道后，如果必须在手术室外进行放射 学操作，再将患者移至计划的相应场所。 意料之外的困难气道可将手术室外的麻 醉医师置于非常困难的境地。
度、中度、深度镇静/镇痛，再到全身麻醉，各种方
式都有。麻醉方式的选择取决于希望达到的麻醉深 度、患者的术前情况以及拟施行的术式。镇静/镇痛
的结果是从抗焦虑到全身麻醉，一系列由浅及深不 同深度的镇静。镇静/镇痛是通过消除焦虑、不适及
疼痛，使患者能够忍受令人不愉快的手术过程，并
使不合作者也能耐受要求他们静止不动的操作。中 度镇静/镇痛是患者仍保留对刺激的定向反应、需要
监测：恰当的患者监测对麻醉 人员：手术室外麻醉环境中的
安全是一项通用的要求ASA已制 非麻醉人员包括巡回护士和影像
定并出版了基本麻醉监测的标准， 学技师，通常他们对麻醉状态下
要求在整个麻醉过程中都必须有 患者的管理没有手术室工作人员
训练有素的麻醉医师在场，并持 熟悉。因此，他们往往不能提供
续监测患者的氧合、通气等。
放射学治疗室内的麻醉
过去，关于麻醉实施的现代指南中提及了许多不足，包括无 术前评估、缺少知情同意和致力于小儿和成人镇静/镇痛监测 的人员不足等。我们希望，随着麻醉医师越来越多地参与该 领域，麻醉质量也将不断提高。 许多麻醉技术都可以在放 射学诊治室内应用。对进行影像学操作的绝大多数患者给予 轻中度镇静/镇痛即属于该范畴。对于大多数成年人来说，静 脉联合应用苯二氮罩类和阿片类药物(如咪达哩仑和芬太尼) 足以让患者在影像学操作过程中感觉舒适。正如前所述，丙 泊酚、巴比妥类、氯胺酮等作用更强的麻醉药，最好还是由 专业的麻醉医师使用。患者状况、预计刺激程度以及术中体 位等均为需要考虑的重要方面。如预计手术将持续数小时， 最好在一开始时就选择全麻，而不是在镇静/镇痛失败后才改 用全麻，此时接近患者可能被放置的导管和影像学设备所阻 碍。随着区域麻醉技术在不同治疗形式上的发展，我们希望 区域麻醉在手术室外麻醉中也将发挥越来越多的作用
介入神经放射学麻醉
介人神经放射学(又称血管内神经外科 学)是指在放射学的指导下经血管到达中 枢神经系统病变或与之相关的循环结构 给予治疗性装置或药物的血管内操作技 术。数字减影血管造影术的发展是该领 域发展的基础。到20世纪90年代，适合 在颅内血管放置的微导管介入设备，如 可分离的球囊和线圈的应用，使介人神 经放射学得以快速发展。
手术室外的麻醉
中心医院
要点
麻醉规范和患者监测的标 在放射学、神经放射学及心
准，不因麻醉地点的改变 导管室应用碘显影剂时，可
而变化。
引起明显的不良反应，必须
麻醉医师与在非手术室麻 密切监测患者。
醉地点工作的医师之间开 为了在心导管室实施良好的
放性的交流对及时有效地 麻醉管理，麻醉医师需要了
提供麻醉极为关键。
1994年版的非手术室麻醉指南中的建议包括
可靠的备用供氧 吸引装置 废气清除装置 满足基础监测得监护仪和一个自动充气的德人工复
苏皮囊 充分安全的电源插座 具有蓄电池的照明设施能清楚地观察患者和麻醉机 除颤仪，急救车，急救药 一种可靠的能获得支援的双向交流方式 满足设备的所有安全规定和正在建立的规范
MRI室具有强大的磁场，要特别小心。并进 行专业培训，以避免发生严重不良事件。
麻醉医师在手术室以外的环境对患者实施麻醉的要
求日益增多，这些地点包括放射医学诊治室、心导 管室、心理治疗室等。需要在这些环境中实施麻醉 的原因是:患者的要求以及特殊设备如CT,MRI等只 能限制在医院的特定地点应用。麻醉医师在这些环 境中实施麻醉时，必须维持和手术室麻醉同样高的 标准。麻醉医师必须先勘查麻醉地点，判断此环境 是否可进行安全的麻醉。不仅麻醉要求和患者状况 因为地点变化而改变，而且施行麻醉的条件因为这 些地点可用的空间及设备而有较大的不同。尽管已 经发布了详尽的指南，但是最近一项针对已结案的 麻醉索赔医疗纠纷的分析仍表明，和手术室麻醉医 疗纠纷相比，手术室外麻醉医疗纠纷中出现严重损 伤和麻醉不规范的情况更为常见.
训练有素的协助，而这种协助在
设备和器材：手术室外的麻醉
其他环境中被麻醉医师认为是理 所当然的。不同人员间进行坦率
地点大多不具备管道气体、吸引 交流是相当必要的，因为麻醉医
器和独立电源。麻醉医师必须熟 师所需的专业协助可能距离遥远。
悉麻醉机的瓶装气源。简单来说， 所以，麻醉施行地点旁边备有充
就是麻醉机应具有基本的安全性 足的麻醉人员至关重要。就此而
恢复治疗
通常，与在手术室进行麻醉相比，在非手术 室地点提供麻醉需要在麻醉结束后对患者进 行更长距离的转运才能到达恢复区(也见第85 章)。必须在患者情况稳定后方能转运。患者 必须由实施麻醉或镇静/镇痛的医师陪同送往 恢复区，并根据患者病情维持相应监测。患 者位于转运车上时，必要情况下应有氧供和 监测设备。应当提供恰当的恢复器材及人员。 在恢复区内，要求记录并不断评估患者的情 况，应保证经过高级心脏生命支持培训的工 作人员能立即到场。患者只有达到特定转出 条件后方可离开恢复区。
介入心脏病学
同介人神经放射学一样，介人心脏病学也是一个正 在快速发展的领域。介人心脏病学治疗包括冠状动 脉造影和心导管术、冠状动脉成形/支架术、瓣膜切 开术、心内缺损血管内闭合术、血管内心脏瓣膜置 换、旁路消融心电生理研究以及电复律等。麻醉人 员的参与有利于改善这些诊治措施的后果及患者的 舒适度，而麻醉医师必须熟悉患者的身体状况和治 疗计划以便于开展与之相应的麻醉计划。虽然很多 心导管室内的操作都可在轻或中度镇静下进行，但 是也有部分操作对麻醉管理的要求较高，特别是发 生并发症时，镇静的患者可能需要紧急转为全身麻 醉，心导管室内麻醉人员必须考虑到潜在的人员突 然变化。
介入神经放射学麻醉：麻醉管理
实施操作前的麻醉评估类似于神经外科术前 评估。显像时的头部体位妨碍术中气道管理， 因此术前气道检查与术中气道管理同样重要。 对于术前评估认为存在气道高风险的患者， 行气道早期监护和全身麻醉可以保障患者安 全。对有放射治疗史和显影剂过敏史的患者， 这一点尤为重要。由于术中血压管理非常重 要，所以术前评估及良好地控制已存在的高 血压同样很重要。
能，如最低气体比例、无氧供应 言，对手术室外麻醉的相关人员
报警、性能良好的流量挥发罐等。 进行培训可能大有益处。
不符合以上标准的麻醉机在任何
麻醉中都不得使用。麻醉医师在
实施麻醉前必须常规检查麻醉机，
熟悉麻醉机的使用，它可能与熟
悉的手术室内麻醉机区别很大。
药物：手术室外麻醉所采用的技术从无麻醉，到浅