医疗机构设置申请书(湖北省卫计委)

2024年设置医疗机构申请书
尊敬的有关部门：
我是某某某，拟在2024年设立一家医疗机构，特此向贵部门提交申请书，并希望得到审核批准。

一、申请机构基本情况
1. 机构名称：***
2. 经营范围：***
二、机构背景及发展目标
三、市场分析及竞争优势
1. 市场需求分析
2. 竞争优势
四、经营管理方案
1. 组织结构及人员配置
2. 经营管理制度
3. 质量管理体系
五、硬件设施及设备配备
六、注册及审批手续
七、资金筹措方式及资金需求
八、经营计划
九、风险分析及应对措施
十、其他
十一、联系方式
联系人：***
联系电话：***
电子邮箱：***
特此申请，请贵部门进行审核，并批准设立该医疗机构。

谢谢！
申请人：***
日期：***。

设置医疗机构申请书尊敬的****卫生局领导：为了能更好的为患者提供安全、方便、有效、经济的医疗服务现向卫生局领导申请批准医疗机构执业许可证。

执业地点预选址在******。

预申请的医疗机构是以***科为重点科室的私人所有制形式的诊所。

我们将始终坚持安全第一，质量第一，服务病人的办医理念。

现选定的***小区目前人口主要来源两方面，一是本地拆迁人口，二是物流和经商的流动人口。

我们的服务器半径主要是小区内的人员，随着地铁的开通，人口的增多，这里的医疗服务机会将随之增多，所以决定在此开办诊所，为当地的百姓提供安全、高效、方便、快捷、经济的医疗服务。

我们的功能是以内科临床医疗服务为主。

任务是以为小区的社会群众提供临床医疗和急诊、转诊服务为主。

服务半径是以小区为中心。

服务方式是以社区医疗门诊治疗为主，以出诊、家庭病床为辅。

组织机构分为医护人员和后勤人员，其中内科主治医师一名，执业护士2名。

诊所的仪器和设备配备有常用的血压计、听诊器、氧气瓶、移动式紫外线灭菌灯等，以后也将随着医疗的需求而增加。

服务半径区域内的其他医疗机构主要是卫生服务中心和一些个体诊所。

我们将与周边医疗机构进行密切的业务联系和技术协作，友好合作，公平竞争，共同为本地区群众健康服务，搞好本地区的社区医疗服务。

资金来源是自筹资金投资，注册资金5万元。

开业后五年内的成本效益预测分析项目计划于20**年初开张营业，开业第一年预计年门诊量约5000人次，完成总产值15万元左右。

第二年当地年门诊量约9000人次，预计总产值可达27万元，毛利润15万元，随着玄武区的发展和人民生活水平的提高，五年内逐年递增20%，如经营得好，每年的业务收入将可达50万元以上，其社会效益和医疗服务性是很可观的。

在卫生局领导的关怀下，我们将以人为本，急病人所急，想病人所想，充分发挥诊所在百姓医疗服务中的优势，更好的为百姓的健康做出全力的保障和服务。

请卫生局领导给予批准！为感！申请人：***年月日。

设置医疗机构书面申请书尊敬的领导：
我是某医疗机构的负责人，向您提交我方的申请书，申请在本市范围内开设一家新的医疗机构。

随着人们医疗需求的不断提高以及人口老龄化的不断加剧，医疗行业的市场需求也愈发明显。

因此，我们拟在本市范围内开设一家新的医疗机构，以满足市民日益增长的医疗需求。

为了确保申请顺利通过，本机构已经做好了充分的前期工作，如选址、资金筹集等方面都已逐步落实。

本机构计划投入数百万元，租赁一处在交通便利、人流密集、周围资源丰富的地段，开办普通门诊、中西医内科、外科、妇产科、儿科等专科门诊，同时可为住院患者提供病房、手术室、检验室和影像室等相关医疗服务。

同时，本机构也将配备相应的医疗器材和设施，如呼吸机、心电图仪、血液净化机等等，确保医疗服务流程的顺畅和诊疗效果的最大化，满足不同患者的需求。

本机构将坚持质量第一、服务至上的原则，每位患者都将得到完善的医疗服务。

为此，我们会严格按照国家和地方的有关规定，投入足够的人力、物力和财力，建立完善的管理制度和质量控制体系，保证所有医护人员秉承医德和职业精神，严格遵守诚信守法的原则，做出更好的医学贡献。

故此，本机构诚恳申请领导机构的支持和审批，允许我们开设一家新的医疗机构，履行社会责任，为人民群众的健康服务做出贡献。

我们将按相关规定履行申请程序，遵守相关法律法规，在获得审批通过后，尽早开业并履行相应的法律责任。

特此申请，谨此致敬。

此致
敬礼！
申请人：某医疗机构负责人
日期：20xx年xx月xx日。

医疗设置申请书卫生局：为满足我国人民群众日益增长的医疗卫生需求，提高医疗卫生服务水平，促进医疗卫生事业的发展，根据《医疗机构管理条例》等相关法律法规，我单位拟申请设置一家医疗机构。

现将有关情况说明如下：一、基本情况1. 设置单位（人）：XXX医疗投资管理有限公司2. 拟设医疗机构名称：XXX医院3. 地址：XX市XX区XX路XX号4. 类别：综合医院5. 所有制形式：营利性医院（民办独资）二、规划与设想1. 床位：初期设置床位100张，预留发展空间，未来根据需求逐步增加2. 服务对象：面向全社会，重点服务社区居民，提供全方位、高质量的医疗服务3. 诊疗科目：内、外、妇、儿、中医、康复、医学检验、医学影像等科目4. 总投资额：预计总投资额为人民币5000万元，其中一期投资额为人民币2000万元5. 人员组成：聘请具备丰富临床经验的专业技术人员，培养一支高素质的医疗团队三、项目可行性分析1. 市场需求：根据我国医疗卫生事业的发展和人民群众的健康需求，拟设医疗机构所在地存在较大的医疗服务缺口，市场需求旺盛2. 地理位置：拟设医疗机构地处交通便利、人口密集的区域，便于患者就诊3. 技术支持：通过引进优秀人才、设备和技术，确保医疗质量和服务水平4. 财务预测：根据市场需求和成本分析，预计项目投资回收期约为5年四、法律法规依据1. 《医疗机构管理条例》2. 《医疗机构管理条例实施细则》3. 《医疗机构设置规划标准》4. 《医疗卫生机构执业许可证》等相关法律法规五、申请材料1. 设置医疗机构申请书2. 医疗机构设置预案3. 医疗机构可行性研究报告4. 选址报告和建筑设计平面图5. 设置地的卫生行政部门出具的是否符合区域医疗机构设置规划的证明6. 其他相关材料六、承诺与保证1. 遵守国家法律法规，合法经营，诚实守信2. 严格执行医疗机构诊疗技术规范，确保医疗安全3. 不断提高医疗服务质量，满足人民群众的健康需求4. 积极参与社会公益事业，为社会作出贡献请卫生行政主管部门审查批准本医疗设置申请。

设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书(范本)在人们越来越重视发展的今天，各种申请书频频出现，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。

我们该怎么写申请书呢？以下是小编精心整理的设置医疗机构申请书(范本)，欢迎阅读与收藏。

设置医疗机构申请书(范本)1xx卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）____上级主管部门（章）________年____月____日设置医疗机构申请书(范本)2一、设置医疗机构申请书怎么填《设置医疗机构申请书》填表说明1、被申请机关：指受理申请的卫生行政部门。

2、设置单位（人）：指医疗机构的上级主管部门或医疗机构的设置人。

3、地址：指设置单位（人）所在的地址，个人填写家庭地址。

4、类别：根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。

5、名称：根据《上海市医疗机构冠名管理规定》，拟定医疗机构名称。

6、选址：设置医疗机构的所在地详细地址。

7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）。

a、全民b、集体c、私人d、中外合资合作e、其他8、床位（牙椅）：填写拟建床位数，口腔专业医疗机构填写拟设牙椅数。

9、服务对象：从下列项目中选择相应服务对象填报：（只能填一个）。

a、社会b、内部c、境外人员d、社会+境外人员二、医疗机构的名称都有哪些医疗机构的名称由识别名称和通用名称依次组成。

医疗机构的通用名称为：医院、中心卫生院、卫生院、疗养院、妇幼保健院、门诊部、诊所、卫生所、卫生站、卫生室、医务室、卫生保健所、急救中心、急救站、临床检验中心、防治院、防治所、防治站、护理院、护理站、中心以及卫生部规定或者认可的其他名称。

设置医疗机构申请书尊敬的领导：您好！感谢您抽出宝贵的时间阅读我的申请书。

我是XX医疗机构的负责人，后悔出发点来此为了申请建立新的医疗机构。

我深知医疗事业对于社会的重要性，也了解到当前医疗资源紧张、服务不足的现状。

因此，我怀揣着对人民健康的责任感和对医疗事业的热爱，希望能够获得您的支持和指导，促成我们医疗机构的扩建。

一、机构背景与简介XX医疗机构成立于XX年，是一家拥有先进设备和资深医护人员的综合医疗机构。

经过多年的发展，我们已经形成了一套完善的管理体系，并且取得了可喜的成绩。

我们致力于提供高品质的医疗服务，以患者为中心，积极推进医学科研，不断提高医疗水平。

目前，我们已经拥有丰富的医疗资源和良好的品牌声誉，有望通过扩建机构进一步提升服务水平，满足社会对医疗资源的需求。

二、项目背景和意义随着人口的增长和医疗需求的增加，现有的医疗机构已经难以满足人们的就医需求。

根据我们的初步调查，经济发展水平显著增长的地区医疗服务不足的问题尤其突出。

为了解决这一问题，我们计划建立一家新的医疗机构，以拓展现有的医疗资源，提供更加优质的服务，助力社会和谐稳定发展。

三、建设规模和项目内容我们计划在XX市新建一家综合医疗机构，项目初期建设规模约为XX平方米，包括门诊部、住院部、手术室、检验中心等。

项目计划招聘一批优秀的医务人员，积极引进技术力量，引进一批高端医疗设备和先进的诊疗技术，以提供多科室、高水平的医疗服务。

医疗机构将以“以人为本”、“科学、规范、精细”的理念，打造一支高素质、高效能的医护团队，为患者提供全方位的医疗服务，努力达到国内一流的医疗水平。

预计建设期为X年，总投资约为X万元。

我们也将积极争取政府的支持和其他相关资助，以确保项目的顺利推进。

四、产业前景与社会效益传统的医疗机构往往存在着资源分配不平衡、服务不足等问题，随着人们健康意识的提升和医疗需求的增加，这些问题日益凸显。

同时，随着医疗技术的不断进步，新的医疗设备和技术成果的引进，对医疗机构提出了更高的要求。

医疗机构设置申请书卫生健康委员会：根据《医疗机构管理条例》关于国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构的规定，以及我国社会主义核心价值观，本着救死扶伤，防病治病，为驻地社会群体健康服务的理念，我单位愿在贵委的管理指导监督之下，发挥社会力量，引资办院。

为此，特向贵委呈报设置医疗机构申请书，暂拟名XX医院，恳请批准。

一、医疗机构基本信息1. 设置单位：XX医疗投资管理有限公司2. 地址：XX市XX区XX路XX号3. 类别：综合医院4. 暂拟名称：XX医院5. 选址：XX市XX区XX路XX号6. 所有制形式：营利性医院（民办独资）7. 床位：100张8. 服务对象：坚持预防为主的方针，防治结合，面向社会，开展医疗卫生、疾病控制服务。

二、诊疗科目1. 内科2. 外科3. 妇产科4. 儿科5. 急诊科6. 康复科7. 医学检验科8. 医学影像科9. 中西医药房等医技科室三、投资情况1. 总投资额：伍仟万元整2. 一期投资总额：贰仟万元整3. 二期投资总额：叁仟万元整4. 注册资金：贰仟万元整四、人员组成1. 以本省、市医务人员为主，聘请国内一批著名医学专家参与管理与临床，适当吸收培养部分应届医学院校毕业生。

五、投资申请开办医院可行性报告随着我国经济社会的快速发展，人民群众对医疗卫生服务的需求日益增长。

然而，当前我国医疗资源分布不均，优质医疗资源短缺，医疗费用逐年上升，群众看病难、看病贵的问题依然突出。

为了满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，提高医疗服务水平，我们提出了设立XX医院的申请。

XX医院位于XX市XX区，地理位置优越，交通便利。

项目总投资伍仟万元，其中一期投资贰仟万元，二期投资叁仟万元。

医院占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米。

医院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科、医学检验科、医学影像科等诊疗科目，是一所集医疗、预防、保健、康复为一体的综合性医疗机构。

我们认为，设立XX医院具有以下优势：1. 满足人民群众需求。

设置医疗机构申请书尊敬的[审批机关名称]：我代表[申请人姓名/单位名称]，郑重向贵机关提出设置医疗机构的申请。

以下是本申请书的详细内容：一、申请人基本信息1. 申请人姓名：[申请人姓名]2. 身份证号码：[身份证号码]3. 联系电话：[联系电话]4. 电子邮箱：[电子邮箱]5. 申请人单位名称（如有）：[单位名称]6. 单位地址：[单位地址]7. 单位法定代表人（如有）：[法定代表人姓名]8. 单位联系电话（如有）：[单位联系电话]二、拟设置医疗机构的基本情况1. 医疗机构名称：[医疗机构名称]2. 医疗机构类别：[如综合医院、专科医院、诊所等]3. 医疗机构级别：[如一级、二级、三级等]4. 医疗机构选址：[详细地址，包括所在地区、街道、门牌号等]5. 医疗机构经营性质：[如营利性、非营利性]6. 医疗机构服务对象：[如社会公众、特定人群等]7. 医疗机构诊疗科目：[详细列出拟设置的诊疗科目，如内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、眼科、皮肤科、中医科等]8. 医疗机构床位数量（如有）：[床位数]三、设置医疗机构的可行性研究报告（一）市场需求分析1. 所在地区人口状况：[详细介绍所在地区的人口数量、年龄结构、性别比例、人口增长率等情况，分析对医疗服务的潜在需求。

]2. 所在地区疾病谱及发病率：[通过调查研究，了解所在地区的常见疾病、多发病的种类和发病率，评估医疗机构的市场需求。

]3. 所在地区医疗资源分布情况：[分析所在地区现有医疗机构的数量、规模、服务能力和分布情况，找出市场空白和潜在的发展机会。

]4. 市场需求预测：[根据以上分析，对未来几年内所在地区的医疗服务需求进行预测，为医疗机构的设置提供依据。

]（二）医疗机构的定位和发展目标1. 医疗机构的定位：[明确医疗机构的市场定位，如高端医疗、普通医疗、特色医疗等，确定医疗机构的服务特色和竞争优势。

]2. 发展目标：[制定医疗机构的短期和长期发展目标，包括医疗技术水平的提高、服务质量的提升、市场份额的扩大等方面的目标。

医疗机构设置申请书尊敬的卫生健康行政部门：我谨代表XXX医疗管理有限公司向您提交关于在XX市设立一家综合医疗机构的申请。

我们诚挚地希望能够获得您的批准和支持。

我们的公司致力于提供高品质的医疗服务，以满足人民群众日益增长的医疗需求。

我们深知医疗机构的设置对于提升当地医疗服务水平、满足人民群众就医需求具有重要意义。

因此，我们决定在XX市投资设立一家综合医疗机构，以提供全方位、高质量的医疗服务。

该医疗机构将位于XX市XX区XX路XX号，占地面积约XX平方米。

我们将严格按照国家和地方的医疗机构设置标准进行建设，确保医疗设施设备先进、功能完善。

我们将设立内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科等多个临床科室，并提供医学影像、检验、康复治疗等辅助服务。

同时，我们还将建立完善的信息管理系统，确保医疗信息的准确性和安全性。

我们深知医疗质量是医疗机构的生命线。

因此，我们将高度重视医疗质量管理工作，严格按照国家和地方的医疗质量管理相关规定进行操作。

我们将聘请具有丰富经验和专业知识的医疗人员，并定期进行培训和考核，确保医疗服务的安全和有效性。

同时，我们还将建立健全的医疗质量监控和评估体系，及时发现和纠正存在的问题，确保医疗质量的持续提升。

我们深知医疗安全是医疗机构的首要任务。

因此，我们将高度重视医疗安全工作，严格按照国家和地方的医疗安全相关规定进行操作。

我们将建立健全的医疗安全管理制度，加强医疗风险评估和防范，确保医疗服务的安全和可靠。

同时，我们还将配备先进的医疗设备和技术，提升医疗安全水平，确保患者的安全和满意。

我们深知医疗服务价格的合理性对于患者来说至关重要。

因此，我们将严格按照国家和地方的医疗服务价格相关规定进行定价，确保医疗服务价格的合理性和透明度。

我们将定期进行价格评估和调整，以适应市场和患者的需要。

同时，我们还将提供多层次的医疗服务，以满足不同患者的需求和选择。

最后，我们希望能够得到您的批准和支持。

我们将严格按照相关法律法规和规定进行操作，确保医疗机构的合法性和合规性。

设置医疗机构申请书(范本)一、申请机构信息申请机构名称：XX诊所法定代表人/负责人姓名：XXX联系电话：XXX机构地址：XXXX邮政编码：XXXXXX二、申请类别初次申请 / 变更申请（需在此注明变更内容）：三、申请科目医疗机构名称（应当明确医疗机构级别）：执业科目（需提供医疗服务项目目录）：四、申请理由（请在此详细说明开设本机构的意义、必要性，及具备从事本科目医疗活动的条件）我们坐落在本地区经济发达，人口密集的城市，拥有一大批病患。

本机构的开设将为当地提供更加便捷和高效的医疗服务。

我们将提供现代化的医疗设备以及专业的医疗技术来确保我们的服务质量。

我们希望成为当地居民的首选医疗机构。

五、申请材料清单以下为在申请过程中需提供的材料：1.《医疗机构设置许可证》申请表（加盖公章后签字，附负责人身份证明复印件）。

2.申请方案（需有关该机构已经确立了开放医疗机构的意向并已达到开放条件）。

•直接申请执业可尚未拥有的医疗技术要求。

•对还不熟悉的技术要求，需在提供试点工作计划书，并经过相关专家审核评议。

3.医院医师、护士、技师、药师执业注册证书及原有从业人员证件复印件。

4.医师执业登记表及相关材料。

5.十万以上（含十万）的设备购买发票（未到购买发票时，可提供购买意向书）。

6.医疗器械经营企业证件及授权代理证书复印件。

7.建筑验收合格证明或规划批准及房产证复印件。

8.安全生产许可证复印件。

六、申请流程1.提交申请将《医疗机构设置许可证》申请表及各项申请材料提交地方卫生行政部门，并加盖公章后签字。

2.审核材料地方卫生行政部门将对提交的材料进行审核，审批是否符合本地区设置医疗机构的相关规定。

3.现场检查地方卫生行政部门将进行现场检查，确认申请机构是否符合相关规定，是否能够满足医疗机构开展医疗活动的条件。

4.评审审批地方卫生行政部门将组织专家对申请机构进行评审，审批申请材料是否完整，机构是否符合开展医疗活动的条件，是否对当地人民群众的医疗需求有良好的满足。

医疗机构设置申请书第一章总则第一条为保障人民群众健康权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，结合本市实际，制定本申请书。

第二条本申请书适用于在本市设立各类医疗机构。

第二章医疗机构设置条件第三条医疗机构设置申请者必须同时符合以下条件：（一）非在职医务人员，有执业医师资格，经注册后在医疗机构中执业满5年；（二）设置二级西医或三级中医诊疗科目诊所的，申请人应具有副主任医师或以上职称；（三）男性年龄在65周岁以下，女性年龄在60周岁以下，且身体健康；（四）离退休的卫生技术人员须经原工作单位同意；（五）注册资金：私人西医诊所不少于30万元，私人中医诊所不少于15万元；（六）具有常住户口。

第四条诊所场地必须长期固定（非申请人所有，需有5年以上租赁协议）并且符合卫生部颁布的《医疗机构基本标准》要求，以1名医生，1名护士计，使用面积不小于40平方米，聘用卫技人员每增加1名，面积增加10平方米。

第五条符合本市区域卫生规划和当地的医疗机构设置规划。

第三章申请与审批第六条凡申请设置医疗机构，应向户籍所在地的县（市）、区卫生行政部门提出，并提交如下材料：（一）设置申请书（必须申明是营利性医疗机构）；（二）设置可行性研究报告；（三）选址报告和建筑设计平面图；（四）其他材料（身份证复印件、会计师事务所出具的注册资金证明、职称证书复印件等）。

第七条卫生行政部门应当自收到申请之日起30个工作日内，根据本申请书及有关规定进行审查，作出同意或不同意的决定，并通知申请人。

第四章监督管理第八条医疗机构应当依法取得《医疗机构执业许可证》，并按照许可证规定的科目、地点、规模等进行经营。

第九条医疗机构应当建立健全内部管理制度，加强医疗服务质量安全管理，确保医疗安全。

第十条医疗机构应当严格执行国家规定的收费标准，不得擅自提高收费标准。

第五章法律责任第十一条违反本申请书的，由卫生行政部门依法予以查处。

第十二条申请人提供虚假材料的，由卫生行政部门取消其申请资格，并依法追究其法律责任。

设置医疗机构申请书尊敬的卫生健康委员会：您好！我谨代表申请主体，怀着对医疗事业的热忱和为社会提供优质医疗服务的决心，郑重地向您提交设置医疗机构的申请书。

一、申请单位（人）基本情况申请主体成立于成立时间，是一家致力于业务范围或宗旨的企业性质。

我们拥有丰富的行业经验和专业的团队，具备承担医疗机构运营和管理的能力。

二、所在地区人口、经济和社会发展概况我们拟设置医疗机构的地区是具体地区，该地区人口众多，近年来随着经济的快速发展，居民的生活水平不断提高，对医疗服务的需求也日益增长。

然而，现有的医疗资源在数量和质量上还不能完全满足居民的需求，尤其是在具体医疗领域方面存在较大的缺口。

三、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径1、名称：医疗机构名称2、选址：经过充分的市场调研和分析，我们选定了具体地址作为医疗机构的选址。

该地址交通便利，周边配套设施完善，能够方便患者前来就医。

3、功能：本医疗机构将提供具体医疗服务项目，如内科、外科、妇产科、儿科等，同时配备先进的医疗设备和专业的医疗技术人员，为患者提供优质、高效、全面的医疗服务。

4、任务：我们的主要任务是为周边居民提供常见病、多发病的诊治，以及预防保健、康复医疗等服务。

同时，积极参与突发公共卫生事件的应急处置，为保障人民群众的健康贡献力量。

5、服务半径：预计本医疗机构的服务半径将覆盖具体范围，为该区域内的居民提供便捷的医疗服务。

四、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制1、服务方式：本医疗机构将采用门诊、住院相结合的服务方式，为患者提供个性化的医疗服务。

2、服务时间：为了满足患者的就医需求，我们将实行具体服务时间，如 24 小时不间断服务、工作日正常服务等。

3、诊疗科目：拟设置的诊疗科目包括详细列举诊疗科目，如内科（呼吸内科、消化内科等）、外科（普外科、骨科等）、妇产科、儿科、口腔科、中医科等。

4、床位编制：根据市场需求和医疗机构的规模，我们计划设置具体床位数张床位，以满足患者的住院需求。

批准文号：（）卫医准字（）第（）号医疗机构设置申请书设置单位(人)：(盖章)筹建负责人(代表人)签字：申请日期：年月日省卫生和计划生育委员会制医疗机构设置申请书被申请机关：设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1、被申请机关：填写设置审批机关；2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5、名称：填写申请的医疗机构名称；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a．全民b．集体c．私人d．中外合资（合作）e．其他8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：（只能填报一个）a．社会b．部11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12、提交文件目录：按照省级卫生计生行政部门规定填写。

医疗机构诊疗科目申报表请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）1．预防保健科（）2．全科医疗科（）3．科（）3．1 呼吸科专业（）3．2 消化科专业（）3．3 神经科专业（）3．4 心血管科专业（）3．5 血液科专业（）3．6 肾病学专业（）3．7 分泌专业（）3．8 免疫学专业（）3．9 变态反应专业（）3．10 老年病专业（）3．11 其他（）4．外科（）4．1 普通外科专业（）4．1．1 肝脏移植项目（）4．1．2 胰腺移植项目（）4．1．3 小肠移植项目（）4．2 神经外科专业（）4．3 骨科专业（）4．4 泌尿外科专业（）4．4．1 肾脏移植项目（）4．5 胸外科专业（）4．5．1 肺脏移植项目（）4．6 心脏大血管外科专业（）4．6．1 心脏移植项目（）4．7 烧伤科专业（）4．8 整形外科专业（）4．9 其他（）5．妇产科（）5．1 妇科专业（）5．2 产科专业（）5．3 计划生育专业（）5．4 优生学专业（）5．5 生殖健康与不孕症专业（）5．6 其他（）6．妇女保健科（）6．1 青春期保健专业（）6．2 围产期保健专业（）6．3 更年期保健专业（）6．4 妇女心理卫生专业（）6．5 妇女营养专业（）6．6 其他（）7．儿科（）7．1 新生儿专业（）7．2 小儿传染病专业（）7．3 小儿消化专业（）7．4 小儿呼吸专业（）7．5 小儿心脏病专业（）7．6 小儿肾病专业（）7．7 小儿血液病专业（）7．8 小儿神经病学专业（）7．9 小儿分泌专业（）7．10 小儿遗传病专业（）7．11 小儿免疫专业（）7．12 其他（）8．小儿外科（）8．1 小儿普通外科专业（）8．2 小儿骨科专业（）8．3 小儿泌尿外科专业（）8．4 小儿胸心外科专业（）8．5 小儿神经外科专业（）8．6 其他（）9．儿童保健科（）9．1 儿童生长发育专业（）9．2 儿童营养专业（）9．3 儿童心理卫生专业（）9．4 儿童五官保健专业（）9．5 儿童康复专业（）9．6 其他（）10．眼科（）11．耳鼻咽喉科（）11．1 耳科专业（）11．2 鼻科专业（）11．3 咽喉科专业（）11．4 其他（）12．口腔科（）12．1 牙体牙髓病专业（）12．2 牙周病专业（）12．3 口腔粘膜病专业（）12．4 儿童口腔专业（）12．5 口腔颌面外科专业（）12．6 口腔修复专业（）12．7 口腔正畸专业（）12．8 口腔种植专业（）12．9 口腔麻醉专业（）12．10 口腔颌面医学影像专业（）12．11 口腔病理专业（）12．12 预防口腔专业（）12．13 其他医疗机构诊疗科目申报表请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）13．皮肤科（）13．1 皮肤病专业（）13．2 性传播疾病专业（）13．3 其他（）14．医疗美容科（）15．精神科（）15．1 精神病专业（）15．2 精神卫生专业（）15．3 药物依赖专业（）15．4 精神康复专业（）15．5 社区防治专业（）15．6 临床心理专业（）15．7 司法精神专业（）15．8 其他（）16．传染科（）16．1 肠道传染病专业（）16．2 呼吸道传染病专业（）16．3 肝炎专业（）16．4 虫媒传染病专业（）16．5 动物源性传染病专业（）16．6 蠕虫病专业（）16．7 其它（）17．结核病科（）18．地方病科（）19．肿瘤科（）20．急诊医学科（）21．康复医学科（）22．运动医学科（）23．职业病科（）23．1 职业中毒专业（）23．2 尘肺专业（）23．3 放射病专业（）23．4 物理因素损伤专业（）23．5 职业健康监护专业（）23．6 其他（）24．临终关怀科（）25．特种医学与军事医学科（）26．麻醉科（）27．疼痛科（）28．重症医学科（）30．医学检验科（）30．1 临床体液、血液专业（）30．2 临床微生物学专业（）30．3 临床化学检验专业（）30．4 临床免疫、血清学专业（）30．5 临床细胞分子遗传学专业（）30．6 其他（）31．病理科（）32．医学影像科（）32．1 X线诊断专业（）32．2 CT诊断专业（）32．3 磁共振成像诊断专业（）32．4 核医学专业（）32．5 超声诊断专业（）32．6 心电诊断专业（）32．7 脑电及脑血流图诊断专业（）32．8 神经肌肉电图专业（）32．9 介入放射学专业（）32．10 放射治疗专业（）32．11 其他（）50．中医科（）50．1 科专业（）50．2 外科专业（）50．3 妇产科专业（）50．4 儿科专业（）50．5 皮肤科专业（）50．6 眼科专业（）50．7 耳鼻咽喉科专业（）50．8 口腔科专业（）50．9 肿瘤科专业（）50．10 骨伤科专业（）50．11 肛肠科专业（）50．12 老年病科专业（）50．13 针灸科专业（）50．14 推拿科专业（）50．15 康复医学专业（）50．16 急诊科专业（）50．17 预防保健科专业（）50．18 其他（）51．民族医学科（）51．1 维吾尔医学（）51．2 藏医学（）51．3 蒙医学（）51．4 彝医学（）51．5 傣医学（）51．6 其他（）52．中西医结合科拟配置仪器设备核准主要事项设置医疗机构批准书批准文号：字〔〕号：经核准同意按照下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：经营性质：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：其他：本批准书有效期至年月日止。

医疗机构成立申请书
尊敬的XX市卫生健康委员会：
您好！
我谨代表XX医院向您提交医疗机构成立申请书。

医院全体同仁一致决定，为了更好地服务广大患者，提升医疗服务水平，我们计划在新建的医疗大楼内设立一家医疗机构。

现将有关情况向您汇报，并申请获得医疗机构执业许可。

一、医疗机构基本信息
1. 医疗机构名称：XX医院
2. 医疗机构性质：非营利性医疗机构
3. 医疗机构地址：XX市XX区XX街道XX号
4. 医疗机构面积：新建医疗大楼共计XX平方米，其中包括门诊区、住院区、急诊区、医技区等
二、医疗设备及专业技术人员
1. 医疗设备：医院将配备先进的医疗设备，包括CT、MRI、DSA、呼吸机、监护仪等，以满足各类患者的诊疗需求。

2. 专业技术人员：医院将聘请具备丰富临床经验的专业技术人员，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等专业的医生、护士、技师等，确保医疗服务质量。

三、医疗服务宗旨
医院将以“仁爱、敬业、精医、创新”为宗旨，秉持“患者至上、质量第一”的原则，竭诚为患者提供优质、高效的医疗服务。

四、运营管理
医院将建立健全各项管理制度，确保医疗服务合规、安全、有效。

同时，医院将积极开展各类公益活动，回馈社会，树立良好的社会形象。

为确保医疗机构的正常运行，我们需要申请获得医疗机构执业许可。

请您对我们的申请予以审批，我们将严格按照法律法规和医疗机构执业标准进行经营管理，为患者提供优质的医疗服务。

请您审阅我们的申请材料，如有需要补充或更改的地方，我们将积极配合。

期待您的审批，谢谢。

批准文号：（）卫医准字（）第（）号医疗机构设置申请书
设置单位(人)： (盖章)
筹建负责人(代表人)签字：
申请日期：年月日
湖北省卫生和计划生育委员会制
医疗机构设置申请书被申请机关：
设置单位（人）：（章）年月日
填写说明：
1、被申请机关：填写设置审批机关；
2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5、名称：填写申请的医疗机构名称；
6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）
a．全民b．集体c．私人d．中外合资（合作）e．其他
8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10、服务对象：（只能填报一个）a．社会b．内部
11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

拟配置仪器设备
核准主要事项
设置医疗机构批准书
批准文号：字〔〕号
：
经核准同意按照下列事项设置医疗机构：
类别：
名称：
选址：
经营性质：
床位(牙椅)：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
其他：
本批准书有效期至年月日止。

批准机关： (章)
年月日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。

填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。

设置医疗机构申请书 (范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人）：xxxxxxxxxxx地址：xxxxxxxxxx申请核定项目类别：xxxxx名称：xxxxx选址：xxxxxxxxx所有制形式：xxxxxxxx床位：xxx张服务对象：xxxx诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币注册资金（资本）：xxx万人民币其他：提交文件：（1）设置医疗机构申请书（2）设置医疗机构可行性报告（3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他设置单位（人）（章）年月日设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日设置可行性研究报告目录第一章承办单位简介1.1承办单位承办单位名称xxxxxxxxxxxxx1.2申请单位基本情况◆◆第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况2.2xxx市经济发展情况2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测3.1医疗机构现状分析3.2医疗机构发展趋势分析3.3需求预测第四章项目概况4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径◆名称：xxxxxxxxxx◆选址：xxxxxxxxxxx◆功能：xxxxxxxxxx◆任务：xxxxxx◆服务半径：xxxxx4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响第五章环境保护xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见5.1环境保护依据及标准（1）、《中华人民共和国环境保护法》（2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）；（3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996；（4）、《医疗废物管理条例》（5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》遵循“三同时”原则进行同步设计，对主要污染源和污染物进行控制和治理。

5.2主要污染源、污染物及其治理（1）医疗、检验废弃物及放射性污染的治理在医疗、检验等过程中有医用材料、废渣、报废胶片、中药渣、纸张等废弃物产生，采用集中收集后送xxx市医疗废弃物处理中心统一填埋，对有传染病源的污染物单独集中隔离，根据不同的传染源采用压力蒸汽灭菌或用药物灭菌后统一送xxx市医用废弃物处理中心专门的焚烧炉焚烧。

设置医疗机构申请书尊敬的审批部门名称：您好！为了满足当地居民日益增长的医疗服务需求，提高医疗服务水平，改善医疗服务质量，我代表申请单位名称，特向贵部门提出设置医疗机构的申请。

一、申请单位基本情况申请单位名称成立于成立时间，是一家具有单位性质，如：独立法人资格、民营资本等的机构。

我们一直致力于相关领域的业务或活动，积累了丰富的经验和资源。

单位地址位于详细地址，交通便利，周边配套设施完善。

我们拥有一支高素质、专业化的团队，包括管理人员、医疗技术人员和后勤保障人员等，具备较强的组织协调能力和医疗服务能力。

二、拟设医疗机构的基本情况1、医疗机构名称：医疗机构名称2、医疗机构类别：如综合医院、专科医院、诊所等3、医疗机构选址：位于详细地址，该地址地理位置优越，周边居民密集，交通便利，有利于患者前来就诊。

4、医疗机构性质：如营利性医疗机构、非营利性医疗机构5、医疗机构规模：建筑面积：具体面积平方米床位数量：床位数张人员配备：预计配备医务人员具体人数名，包括医生、护士、药剂师、检验师等。

三、服务方式、时间和诊疗科目1、服务方式：以门诊、住院、急诊等方式为患者提供医疗服务。

2、服务时间：实行 24 小时不间断服务，确保患者能够随时得到医疗救治。

3、诊疗科目：拟设置具体的诊疗科目，如内科、外科、妇产科、儿科、口腔科等，根据实际需求和医疗服务能力，逐步拓展和完善诊疗科目。

四、医疗设备和设施为了提供高质量的医疗服务，我们将配备先进的医疗设备和完善的设施，包括但不限于：1、医疗诊断设备：如X 光机、CT 机、核磁共振成像仪（MRI）、超声诊断仪、心电图机、脑电图机等。

2、治疗设备：如手术器械、激光治疗仪、理疗设备、康复设备等。

3、病房设施：配备舒适的病床、呼叫系统、空调、卫生间等设施，为患者提供良好的住院环境。

4、其他设施：设有挂号收费处、药房、检验科、消毒供应室、医疗废物处理设施等。

五、人员配备1、管理人员：具备丰富的管理经验和医疗行业知识，能够有效地组织和协调医疗机构的运营管理工作。

设置医疗机构申请书尊敬的医疗机构管理团队：您好！首先非常感谢贵机构一直以来对于医疗事业的不懈努力和贡献。

在当前社会医疗发展迅速的背景下，我希望能够向贵机构提交一份医疗机构申请书，以期能够亲自参与和贡献于医疗事业的发展。

我是一名来自医学相关专业的学生，并且对医学事业怀有极大的热忱和热爱。

通过对医学相关知识的学习，我了解到医疗机构扮演着不可替代的角色，是社会中保障人们健康的关键力量。

面对疾病和健康问题，慈善机构和医疗机构成为了人们寻求救助和治疗的重要场所。

然而，也正是由于医疗机构的需求量越来越大，我深感医疗机构在满足社会需求方面面临各种挑战。

因此，我怀着对医疗事业做出自己的贡献的强烈愿望，期望能够在贵机构做出一份属于自己的成就。

作为一名医学专业的学生，我的专业知识和实践经验能够为贵机构带来支持和助力。

通过在医疗机构的学习与实习，我获得了丰富的临床经验，并熟悉医疗操作与规范，可以独立完成一些基本的医疗工作。

此外，我还具备一定的研究能力和相关技能，希望能够在研究项目和临床实践中为贵机构提供更多的专业知识和创新思路。

另外，我还具备团队协作精神和良好的沟通能力。

通过在学校组织过的各类团队活动和医疗义工工作，我具备了一定的团队合作经验和组织能力。

我相信，良好的团队合作和组织能力是医疗机构发展过程中不可或缺的因素，而我正是具备这样的优秀素质。

此外，在医疗机构中，对于每一位患者都应当怀有一颗敬畏之心和医者的职业道德。

在我的学习和实践过程中，我一直注重培养对患者的关心与责任感。

我相信，这种以患者为中心的理念可以为贵机构带来更好的服务和口碑。

综上所述，由于我对医疗事业的热爱和对医疗机构发展的渴望，我希望能够加入贵机构。

我相信，我所具备的专业知识、技能和团队合作能力能够为贵机构带来新的发展机遇。

在贵机构的培养之下，我坚信自己能够在医疗事业的道路上发光发热。

再次感谢贵机构给予我申请的机会，并期待能够有机会与您进一步交流。