最新各科诊疗常规.pdf

妇科诊疗常规目录妇科诊疗常规第一节流产【病史采集】1．育龄妇女，有停经、早孕反应，注意有无反复流产史。

2．腹痛、阴道流血症状，注意有无组织物排出。

【体格检查】1．全身检查：失血表现。

2．妇科检查：消毒条件下进行，注意子宫大小是否与停经周数相符，宫颈口扩张情况、羊膜囊突出否及妊娠物堵塞情况，出血情况。

【实验室检查】1．化验检查：血常规、血型，出、凝血时间，血、尿HCG，过期流产者进行DIC筛查试验，（血小板计数、凝血酶原时间，纤维蛋白原定量），测定HPL、E3及孕二醇等可协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。

2．器械检查：B型超声检查。

【诊断与鉴别诊断】根据病史及临床表现多可确诊流产，仅少数需通过辅助检查以确定流产之类型，流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产，此外有稽留流产及习惯性流产两种特殊情况，各型流产处理方法不一；应与下列疾病鉴别：1．功能性子宫出血；2．异位妊娠；3．葡萄胎；4．子宫肌瘤。

【治疗原则】1．先兆流产（1）稳定情绪、卧床休息、禁止性交；（2）补充维生素E、叶酸，应用黄体酮或HCG。

2．难免流产及不全流产（1）孕龄小于12周、不全流产者，及时清宫；（2）孕龄大于12周者，加强宫缩排出胎儿胎盘；（3）纠正贫血，预防感染。

3．稽留流产（1）有凝血功能障碍者予改善凝血功能；（2）运用雌激素增强子宫敏感性；（3）清宫、钳刮或引产（同上述原则）。

4．习惯性流产（1）孕前夫妻同查病因；（2）妊娠期治疗同先兆流产；（3）有子宫畸形者予手术治疗矫正；（4）妊娠12～20周后行子宫内口缝扎术（必要时）。

第二节异位妊娠【病史采集】1．停经史：须注意个别病人无停经史；2．阴道出血；3．下腹疼痛；4．伴随症状：恶心、呕吐、直肠刺激症状，晕厥、休克症状；5．前次月经期，生育史、避孕及盆腔炎史。

【物理检查】1．全身检查，病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音；2．妇科检查，阴道血迹，宫颈着色、举痛，子宫大小、漂浮感，后穹隆饱满，一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。

内科常见疾病诊疗常规第一篇呼吸系统疾病第一章慢性阻塞性肺疾病概述慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以气流受限且又不完全可逆为特征的疾病。

这种气流受限常呈进行性加重，并伴有对有害尘粒或气体呈非正常的炎症反应（WHO，2000年）。

已知病因或具有特异病理表现，并有气流阻塞的一些疾病，如肺囊性纤维化、闭塞性细气管炎等不属COPD。

COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或肺外）的不良反应。

引起COPD的病因有：吸烟、接触职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、营养、气候以及自身因素等。

临床表现：1、病史多有长期吸烟史或长期接触粉尘、烟雾、有害气体等。

常有反复呼吸道感染史，多于冬季发病。

症状持续存在，缓慢进展，夜间有急性加重。

2、症状：起病缓慢，病程较长。

主要症状：（1）慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

（2）咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。

急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

（3）气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。

（4）喘息和胸闷：重度患者或急性加重时出现的喘息。

（5）其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等。

3、体征：早期体征可无异常，随疾病发展出现以下体征：（1）视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

（2）触诊：双侧语颤减弱。

（3）叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

（4）听诊：双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和或干性啰音辅助检查肺功能检查是确诊、判断轻重疗效的必备检查，影像学检查也很重要。

1、X线征象有慢性支气管炎的表现，如肺纹理增加、紊乱等，合并急性感染时出现更为严重的片状影等改变。

各科急诊诊疗常规一、值班工作常规1 ．值班人员负责处理全日急诊工作，必须严守岗位，态度热情，工作细心，认真履行职责，并填写值班记录。

实习人员参加值班时，应有专人指导。

2 ．各科室派定值班人员后，应将名单送医教部（医务处）和急诊室。

值班人员必须在固定地点工作和休息，不得擅自离开。

急诊值班医师接到通知后，应迅速到达急诊室。

3 ．值班护士交接班时，应检查一切急救用品的性能、数量及其放叠位置，如有缺损或不适用时，应立即补充更换。

放置位置有误者，立即改正。

担任急诊医护人员如需出诊，必须有人代替方可离开岗位。

4 ．严格执行交接班及查对制度。

急诊及观察患者，应床旁交班，避免将处理未毕的事项交他人处理；特殊情况必须离开时，应交代清楚。

交接班时应注意查对，将交接事项摘要记入交班本，并双方签字。

5 ．值班人员遇有重大问题，应及时向上级请示报告。

二、重危患者抢救常规1 ．抢救工作应组织健全，分工周密；有条件应成立急诊抢救组，由急诊科医师负责抢救值班。

参加抢救的医护人员必须做到严肃认真，分秒必争。

2 ．在抢救中应由急诊科主任或在场本科最高职务的医师、急诊护士长或其他指定的人员担任组织领导工作。

参加抢救的人员应服从领导，准确地完成各项工作。

抢救过程应严格执行正规技术操作及查对制度。

3 ．遇有大批患者、严重多发伤等情况时，应立即通知医教部（医务科），由院组织有关科室共同抢救。

4 ．必要时由全院有关科组织抢救小组。

参加抢救组人员的去向应随时通知急诊室，听到呼号后立即奔赴急诊室，参加抢救工作5 ．经抢救后病情允许移动时，应迅速送入病室。

如需继续抢救或进行手术者，应预先通知病区或手术室作好准备。

不宜搬动而急需手术者，应在急诊室进行。

留监护室继续抢救治疗者，待病情好转后再送入病室。

6 ．凡经抢救的患者，应有详细病案及抢救记录。

抢救工作告一段落时应作小结。

三、观察室常规1．门诊部（或急诊部）可根据编制、设备、建筑条件和实际需要设观察室。

•类风湿性关节炎•系统性红斑狼疮•强直性脊柱炎•骨关节炎•干燥综合征目•系统性硬化症录01晨僵反复发作的关节疼痛关节肿胀关节畸形类风湿结节血液检查异常诊断标准治疗原则030201治疗方案非甾体抗炎药（NSAIDs）糖皮质激素改善病情抗风湿药（DMARDs）其他治疗措施01实验室检查抗核抗体阳性，抗dsDNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性等。

临床表现面部蝶形红斑、盘状红斑，口腔、鼻粘膜溃疡，光过敏，脱发，发热，关节痛，浆膜炎，神经病变，心血管病变，血液学异常，免疫学异常等。

诊断性试验狼疮带试验阳性，肾活检阳性。

诊断标准治疗原则糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂其他治疗治疗方案01临床表现患者出现持续腰背痛，活动后缓解，休息后加重，可伴有晨僵、关节肿痛等症状。

实验室检查血液检查可发现炎症指标如血沉、C反应蛋白升高，HLA-B27阳性率较高。

家族史影像学检查诊断标准治疗原则控制炎症在炎症控制的基础上，采取物理治疗、功能锻炼等措施，预防关节畸形和功能障碍。

预防畸形心理支持治疗方案如布洛芬、吲哚美辛等，可缓解疼痛和减轻炎症反应。

非甾体消炎药免疫抑制剂物理治疗功能锻炼如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等，可抑制炎症反应，减轻疼痛和预防畸形。

如热疗、冷疗、水疗等，可缓解疼痛和僵硬，改善关节功能。

在医生指导下进行适当的锻炼，如瑜伽、太极拳等，可增强肌肉力量，改善关节功能。

01诊断标准治疗原则药物治疗手术治疗非药物治疗03重度病例治疗方案01轻度病例02中度病例01诊断标准抗SSA、抗SSB抗体阳性。

关节疼痛、肿胀，肌肉无力、疼痛，活动受限。

皮肤瘙痒、脱屑，出现紫癜或红斑。

持续口干、口渴，需频繁饮水，口腔黏膜易受刺激或出现溃疡。

眼睛干涩、疼痛，甚至出现视力障碍，需频繁使用人工泪液。

治疗原则缓解症状针对口腔、眼部、皮肤、关节肌肉等症状进行对症治疗，以减轻患者痛苦。

控制病情通过免疫抑制剂、激素等药物控制疾病进展，预防并发症。

保护重要脏器对已受损的重要脏器进行保护，防止进一步损伤。

妇产科诊疗常规一、妇产科诊疗常规概述妇产科诊疗常规是对妇产科疾病的预防、诊断、治疗和保健等操作的一套标准化的工作流程。

通过对各项诊疗常规的规范和实施，有助于提高妇产科疾病的诊疗质量，保障妇女的身心健康。

二、孕前咨询与检查1.孕前咨询：对有怀孕计划的夫妇进行全面的孕前咨询，包括生育知识、遗传咨询、孕期营养和孕期心理准备等方面。

2.孕前检查：进行全面的身体检查，包括妇科检查、血液检查、尿液检查、心电图、胸片等，以评估夫妇双方的健康状况，识别潜在的健康问题。

三、孕期监护与保健1.定期产前检查：孕妇应在孕期定期进行产前检查，以监测胎儿和母体的健康状况。

2.孕期营养指导：提供孕期营养指导，确保孕妇获得足够的营养，满足胎儿的生长发育需要。

3.孕期心理保健：关注孕妇的心理健康，提供心理支持和辅导，帮助孕妇应对孕期压力。

四、常见妊娠并发症的诊断与处理1.妊娠高血压综合征：监测血压，评估病情，制定治疗方案，预防子痫的发生。

2.妊娠期糖尿病：进行糖尿病筛查，对糖尿病患者进行管理，控制血糖水平，降低母婴并发症的风险。

3.早产：评估早产风险，采取预防措施，及时处理早产症状，确保母婴安全。

五、产科手术与分娩处理1.剖宫产术：对于难产或胎儿窘迫等紧急情况，进行剖宫产手术以帮助胎儿娩出。

2.会阴切开术：对于产道狭窄或胎儿窘迫等情况，进行会阴切开术以扩大产道。

3.产钳术：对于胎儿窘迫或胎位异常等情况，使用产钳协助胎儿娩出。

4.人工破膜术：在必要情况下，通过人工方式破膜以促进产程进展。

5.产后出血处理：对于产后出血等紧急情况，迅速采取止血措施，保护产妇生命安全。

6.新生儿处理：对新生儿进行必要的处理和护理，包括清理呼吸道、保暖、预防感染等措施。

六、妇科常见疾病的诊断与治疗1.子宫肌瘤：通过妇科检查和影像学检查诊断子宫肌瘤，根据病情选择药物治疗或手术治疗。

2.子宫内膜异位症：通过症状、体征和影像学检查诊断子宫内膜异位症，采用药物治疗或手术治疗。

医院门诊各科诊疗工作常规一、内科门诊工作常规（一）内科门诊护理工作1、按门诊一般护理常规施行。

2、护士接到病案或诊疗手册后按顺序向患者扼要了解病情，进行分诊。

分诊时应有所侧重，对一时不能确定科别者，由护士按病情分诊，接诊医师不得拒绝。

3、为缩短患者诊治时间，护士可根据病情填写有关检验申请单，如：①发热患者，应测体温并填写白细胞计数及分类计数申请单。

②腹泻患者，填写大便常规检验申请单。

③血尿、尿频、尿急、水肿患者，填写尿常规检验申请单。

④体格检查者，可于检查前开血、尿常规检验申请单。

⑤其他，各医院酌情自定。

4、在门诊进行的特殊检查，护士应按医嘱向患者交代清楚有关的注意事项。

5、配合好定期的专科门诊。

需专科门诊会诊或邀主任会诊者，应予预约。

（二）内科门诊诊疗工作1、按门诊一般诊疗常规施行。

2、专科的内科门诊，医师除侧重诊治本科疾病外，亦应兼顾他科疾病，如无必要，毋须科内转诊（如有疑问可互相咨询），以免延长诊治时间。

3、内科各专科门诊急诊处理注意点(1)消化系统疾病：①慢性腹部疼痛者，应重点询问疼痛的确切部位及特点，注意腹部有无压痛及肿块，并酌情进行X线、内镜、B 超、CT及大便隐血试验、AFP等检查，以明确有无慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、慢性胆囊炎、原发性肝癌、胰腺癌及结肠癌等。

②慢性胃炎及消化性溃疡一般可在门诊治疗。

症状严重者给予休息或住院。

合并上消化道大量或多次出血或幽门梗阻者应住院治疗。

如有休克或休克先兆应先在急诊室应急治疗，待血压平稳后送入病区。

疑为胃癌门诊难以确诊者应住院检查。

确诊胃癌可以手术者应转外科。

③起病急，有腹痛、呕吐、腹泻者，应根据病史、体征及大便常规检验，以鉴别是否急性胃肠炎、急性菌痢、食物中毒，必要时进行碱性蛋白陈培养以除外霍乱。

重症者应住院治疗，但不能排除菌痢及霍乱者不宜收住内科，可留观察室诊治或邀请传染病科会诊。

④原因不明的腹痛，如一般情况良好，症状较轻，经检查又无阳性发现，白细胞及分类正常，可予对症处理门诊随访。

第十四节免疫性血小板减少性紫癜（ITP）诊疗规范【概述】免疫性血小板减少性紫癜（Idiopathic Thrombocytopenic Purpura，ITP）是一种自身免疫性疾病。

该病的发生主要是由于患者体内的自身抗体与血小板抗原结合,导致血小板被网状内皮系统（主要是脾脏）破坏,出现持续性血小板减少。

目前ITP的诊断仍只是排除性诊断,尚无临床或实验室明确的诊断指标。

【诊断】一、病史与体检: 注意出血的类型、严重程度、范围和时间；注意是否存在用药史（肝素、奎宁）、HIV 感染、自身免疫性系统疾病等。

注意排除可能引起血小板减少的其他情况,如严重的感染、近期输血史、血栓性血小板减少性紫癜、与先天性血小板减少有关的骨骼或其它组织器官的异常、淋巴系统增殖性疾病、脾亢等。

二、实验室检查（一）血常规+手工分类：血小板计数降低，镜检涂片血小板分布少见或罕见；（二）凝血象检查：PT、APTT、Fbg正常，偶有FDP轻度升高，3P阴性；（三）Coomb`s试验：阴性；（四）血浆游离血红蛋白：阴性；（五）ANA+ANA抗体谱、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性；（六）EBV、CMV、肝炎病毒、TORCH全套、HIV阴性；（七）血小板抗体（PAIg、PAC3）阳性三、诊断标准（参照2012年国内专家共识）（一）多次实验室检查血小板计数减少；（二）脾不肿大或仅轻度肿大；（三）骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍；1.以下五项中应具其中一项：（1）强的松治疗有效；（2）切脾治疗有效；（3）PAIg增多；（4）PAC3增多；（5）血小板寿命缩短；2.排除继发性血小板减少症；四、分期与分型（一）新诊断的ITP：诊断后3个月以内；（二）持续状态ITP：诊断后3个月到12个月；（三）慢性ITP：血小板减少持续超过12个月（四）难治性ITP：满足以下三个条件：1. 脾切除后无效或者复发；2. 需要（包括，但不限于小剂量肾上腺皮质激素）治疗以降低出血的危险；3. 除外其他引起血小板减少症的原因。

神经内科门诊诊疗常规初诊各项目要填写：年龄，性别,科室，日期，联系方式,过敏史1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。

2、体检：内科系统必要体检,神经系统体检，并详细记录,要求条理清楚，重点突出。

对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导)，并做相应的辅助检查。

对于病情较重的患者要交代病情,需要留诊观察时应与急诊室医生或住院部医生联系。

如初步判断为急性脑卒中患者,立即进入绿色通道。

3、诊断：能明确诊断的要写明；待诊的患者应有初步印象，进一步辅助检查，并向患者交代病情。

4、处方:针对性要强，用药要简单;检查要遵循从便宜到贵，从无创到有创。

复诊填写就诊日期1、询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。

2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。

3、 体检：相应的内科系统必要体检,神经系统阳性体征变化。

并详细记录。

对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断或收治入院。

4、 诊断:三次就诊应给与明确诊断。

５、 处方:根据病情变化及服药后反应调整用药。

急性脑血管病诊疗常规急性脑卒中诊疗流程： 短暂性脑缺血发作（TI Ａ) 一、诊断（一）诊断标准1、TI Ａ 的诊断标准 （1）起病突然,持续时间短，通常5-20 分钟或更长，急性脑梗死 急性脑出血 <4.5H急性脑卒中初步筛查TIA 内科保守治疗和脑血管筛查 头部CT蛛网膜下腔出血 内科保守治疗，有颅内高压时外科手术，适时DSA 检查后介入治疗或外科手术 符合急诊介入不符合急诊介入 NIHSS<10,R ACE<5 行静脉溶栓 NIHSS>10,RACE>5,或进展性梗死，行动脉溶栓4.5-8H （后循环可延长至12小时）之内则急查DWI 后行动脉溶栓+取栓基底节区中等量以上出血（壳核出血>30ml;丘脑出血>15ml ）、小脑出血>10ml 或合并脑积水、脑室铸型、合并血管畸形、动脉瘤可行外科手术，余均可内科保守治疗可反复发作，但症状24 小时内恢复；（2）头部影像学检查无责任病灶；（3）症状恢复后无神经系统定位体征。

第1篇一、引言诊疗常规及技术操作规程是医疗机构在临床诊疗过程中，依据国家相关法律法规、诊疗规范和临床实践，为保障医疗质量和患者安全而制定的一系列规章制度和操作规范。

本文将从以下几个方面对诊疗常规及技术操作规程进行阐述。

一、诊疗常规1. 诊疗原则（1）以人为本：以患者为中心，尊重患者意愿，关注患者需求。

（2）科学规范：遵循医学科学规律，严格执行诊疗规范。

（3）严谨求实：严谨对待诊疗过程，确保诊疗质量。

（4）持续改进：不断总结经验，优化诊疗流程，提高诊疗水平。

2. 诊疗流程（1）接诊：患者就诊时，医务人员应热情接待，详细询问病史，进行必要的体格检查。

（2）诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，对患者进行诊断。

（3）治疗：根据诊断结果，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

（4）康复：治疗过程中，关注患者康复情况，调整治疗方案。

（5）随访：治疗结束后，定期对患者进行随访，了解病情变化，评估治疗效果。

二、技术操作规程1. 诊疗设备操作规程（1）设备使用前，应检查设备性能，确保设备正常运行。

（2）操作人员应熟悉设备操作规程，严格按照规程进行操作。

（3）操作过程中，注意安全，防止设备故障和意外伤害。

（4）设备使用后，及时进行清洁、保养，延长设备使用寿命。

2. 诊疗技术操作规程（1）注射技术：注射前，检查药物、注射器等物品，确保质量。

注射过程中，注意注射部位、注射深度和注射速度，避免注射部位损伤。

（2）输液技术：输液前，检查输液器、输液瓶等物品，确保质量。

输液过程中，注意输液速度、输液量和患者病情变化，防止输液反应。

（3）手术治疗：术前，对患者进行全面检查，评估手术风险。

术中，严格执行无菌操作规程，确保手术安全。

术后，密切观察患者病情，预防并发症。

（4）物理治疗：根据患者病情，选择合适的物理治疗方法。

操作过程中，注意患者感受，防止操作不当造成损伤。

3. 辅助检查操作规程（1）实验室检查：严格按照实验室操作规程进行标本采集、送检、检测和分析。

新生儿疾病诊疗常规新生儿黄疸[诊断]1.新生儿生理性黄疸(1)单纯由于新生儿胆红素代谢的特殊性引起的黄疸。

(2)生后2～3天出现，4～6天达高峰，足月儿10～14天消退，早产儿2～3周消退。

一般情况好，无其他临床症状。

(3)血清胆红素水平低于新生儿黄疸干预水平(见表2-1足月新生儿黄疸推荐干预方案)。

表2-1 足月新生儿黄疸干预方案时龄(h)总血清胆红素水平(mg/dl)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗～24 ≥6 ≥9 ≥12 ≥15～48 ≥9 ≥12 ≥17 ≥20～72 ≥12 ≥15 ≥20 ≥25>72 ≥15 ≥17 ≥22 ≥25注：1mg/dl=17.1μmol/L2. 新生儿非生理性黄疸(1)生后24小时内出现黄疸，胆红素浓度>6mg/dl(102.6μmol/L)。

(2)血清胆红素水平超过干预值。

(3)血清结合胆红素>2 mg/dl(34.2μmol/L)。

(4)血清胆红素每天上升>5 mg/dl(85.5μmol/L)。

(5)黄疸持续时间较长，足月儿超过2周，早产儿超过4周，或进行性加重。

(6)黄疸退而复现。

3.诊断要点(1)详细询问病史(包括母亲孕、产史及孕期合并症、孕期用药)，各种围产因素(分娩方式、产程时间、催产素使用情况、产时用药、出生时有无窒息)，感染因素，父母血型、籍贯及家族史。

(2)详细了解生后喂养方式、喂养量，呕吐情况、生理性体重下降情况。

黄疸出现时间，进展情况；胎便排出的情况和胎便排完时间，尿量或尿次；目前大小便颜色。

(3)体格检查1)皮肤黄染的程度轻度：巩膜和面部的黄疸，胆红素水平约6～8mg/dl (102.6～136.8μmol/L)；中度：肩部和躯干的出现黄疸，胆红素水平约8～10mg/dl (136.8～17.1μmol/L)；重度：下肢有明显的黄疸，胆红素水平10～12mg/d l(17.1～205.2μmol/L)；全身黄疸估计血清胆红素在12～15mg/dl(205.2～256.5μmol/L)。