药物不良反应因果关系判断
药物不良反应因果关系评价是药物不良反应监察中最关键和最困难的问题，至今仍无统一的国际性的评价标准，大体上可分微观评价和宏观评价。所谓微观评价是指具体的某一不良事件与药物之间的因果关系的判断，即个案因果关系判断；所谓宏观评价是指通过运用流行病学的研究手段和方法来验证或驳斥某一不良事件与药物之间的因果关系的假说。
因果关系评定(A4-1-1) 从医学角度讲，因果评定是各种诊断方法的运用。即对该病人的问题由该药引起的可能性有多大？的医学回答。注意因果关系评定与因果关系的流行病学方法的区别：流行病学涉及的是人群，而因果关系评定主要是个例报告。另外，流行病学着重的是联系的特异性和联系的程度，而在因果关系评定中，根据有无其他诱发因素来推断特异性，而联系的强度主要由去激发(A4-1-2-1-1)(dechallenge)与再激发(rechallenge)的结果得出。
因果关系评定中最重要的因素(A4-1-2)
药物不良事件个例报告的因果关系评定与5个方面的资料特别有关。
相关的联系(A4-1-2-1) 是预期的不良反应吗？(A4-1-2-2) 特殊的临床或病理症状(A4-1-2-3) 已排除了其他原因？(A4-1-2-4) 病人的特点(A4-1-2-5)
(A4-1-2-1)
药物暴露的时间(A4-1-2-1-1) 部位(A4-1-2-1-2) 再暴露(A4-1-2-1-3) 剂量(A4-1-2-1-4)
(A4-1-2-1-1)
药物暴露的时间相关
不良事件是否真的在用药后出现，停药后药物不良事件是否消失。后者即称为去激发(dechallenge)实验。当撤药后，药物不良事件的严重程度有明显减轻，即为去激发阳性。不可逆转的不良反应很少，但组织损伤比功能性疾患恢复的时间更长。
(A4-1-2-1-2)部位
假如药物不良事件发生在皮肤，且药物又是局部治疗，相关性就好。同样，注射部位的疼痛可能与注射的药物有关，而不大会是全身作用的结果。
(A4-1-2-1-3) 再暴露(reexposure)
再暴露，即通常指的再激发(rechallenge)，某一不良反应发生后，为确证
而再次使用该药，看该不良反应是否再发生。再暴露既可能是偶然的，也可能是有意进行的。当有可能进行且为伦理道德所接受时，应尽可能进行激发实验，尤其在认为药物为病人所必需时；如可能造成不可逆转的损害，就不能进行该项实验。
当重新应用同样剂量的该药时，应特别注意不良事件是否会全部再现并以同样的程度，尤其是一些客观指标的全部再现？如果重新用药后不良事件只是部分再现，再激发就不能认为是阳性，而仅是提示。当然也不能称阴性，因为不能说再现不良事件已完全失败。而且注意：
──再暴露必须给同样的剂量，并有足够的疗程。只有在药物不良事件明显已提早再现的情况下，疗程才能比以前缩短。再暴露之前的中断用药时间必须足以使药物完全消除，必须长于药物不良事件完全消散所需的时间。
──当不良事件纯粹是主观感觉时，再激发一般是无用的，且还可能误导，除非能进行双盲和安慰剂对照。
(A4-1-2-1-4) 剂量
除了考虑使用的总剂量(或疗程)，也应考虑每次使用的剂量：
有些病人也许会依自己的感觉修改剂量，因此弄清病人使用的实际剂量至关重要。必要时可抽取病人血样测定血药浓度。
(A4-1-2-2) 是预期的不良反应吗？
──症状能否为药物的药理作用解释；
──是否有其他方面的数据支持这种联系，如以往的病例或是类似药物曾出现相似的问题。
如果事件是已知的或是预期的药物反应，药物是不良事件的原因的机会就大：在这种情况下，药物不良事件纯粹就是不良反应。
(A4-1-2-3) 特殊的临床或病理症状
有些药物相关事件具有特殊的症状，如心得宁引起的眼-粘膜-皮肤综合征，美西麦角引起的腹膜后纤维化等。这些症状在日常的医疗中很少发生，且强烈表明是外界因素的作用，病例的这种特点，提示药物可能在起作用。
(A4-1-2-4) 已排除了其他原因？
(1)关于其他药物，病人有时会遗忘应用过的药物，尤其是家庭备用的，如一般的止痛药、非处方药、妇女的口服避孕药等，中草药、茶制品也应注意。
(2)关于疾病的自然进程，不能只考虑到药物正在治疗的疾病，还应考虑到其他的原先就有的，以及并发的疾病。不管用药情况怎样，疾病总有其自然变化，有时日常生活中没有明显的药物治疗或其他的因素，也会有轻微的不良反应。
(A4-1-2-5) 病人的特点
有些习惯、经历、家族史，甚至可能是生活方式的信息，也可能有助于解释药物不良事件的发生。诸如饮酒、用药，既往过敏史，既往疾病史等都可能有特殊的相关性；同时尚应了解病人以往用该药有否出现同样的反应。
因果关系评定的方法(A4-1-3)
总体判断(A4-1-3-1) 标准化评价(A4-1-3-2)
(A4-1-3-1)总体判断也即凭老经验作出判断药物引起不良事件的可能性大小。其过程大致概括为：评估者试图考虑到所有引起药物不良反应的因素，在脑海中把这些因素排列起来，根据相对重要性大小进行权衡，最后得出有关药物引起该事件可能性大小的结论。一般，专家的总体判断结果较为可信。在药物不良反应监察的初期阶段，即六十年代初至七十年代是药物不良反应判断的唯一方法。
优点：
·判断过程简单
·易于进行
缺点：
·重现性差，不同的观察者之间，甚至同一观察者在不同的时间所得出的结论可能不一致；
·判断过程无法解释；
·正确性与判断者的专业水平和经验而定；
·衡量标准不一致(同一事件，有人评为可能，有人评为很可能)。
(A4-1-3-2)标准化评价(Standardized Assessment)
是利用影响药物与不良事件之间因素，设置相应的问题，根据对问题的不同回答计以不同的分值，再根据所得总分向概率范畴的定量估计转换，评出不良事件与药物的相关程度：肯定、很可能、可能、可疑等4个等级。七十年代中期和
八十年代后期成为药物不良反应因果评价方法的主流，目前仍在继续使用。
标准化评价通常包括的问题
·药物不良事件与用药的时间关系；
·有否引起药物不良事件的其他因素；
·有否类似反应的报道；
·撤药反应；
·激发反应
优点：
·判断过程清晰可见；
·结论的重现性和正确性较总体判断提高
缺点：
·对各问题的回答仍需临床经验和主观判断；
·不能用于不可逆转反应的评价；
·运用时相对不便(需特定的表格或问卷)
目前尚无能为各方广泛接受的国际性因果评定的共同标准，已知的20多种方法可分为以下3类。
将药物不良事件分类为各种等级的规则系统(A4-1-3-2A)因果等级计分的规则系统(A4-1-3-2B).贝叶斯概率法(A4-1-3-2C)
(A4-1-3-2A)将药物不良事件分类为各种等级的规则系统
有下述等级，1)肯定或确实有关；2)很可能有关；3)可能有关；4)很可能无关；5)肯定无关等。此外，对需要更多的数据才能作评定的药物不良事件，还需有一个不能区分的或是条件的等级。每种药物不良事件等级的划分都是通过树型分析方法来进行的。已发表的有Irey，Karsh和Lasagna，以及J. Jones研制的FDA方法。(A4-1-3-2A-1)
(A4-1-3-2A-1)
FDA药物不良反应评判方法要求回答4个基本问题，即：
(1)事件发生的时间顺序是否合理？
(2)停药后病人是否有改善？
(3)再激发，事件是否重现？
(4)事件是否能被病人临床状况的特点解释？
事件是否与药物应用有合理的时间关系？否→因果关系考虑是非直接的
↓是
是否进行药物的去激发？否→因果关系考虑可能
↓是
去激发后事件是否减轻？否→因果关系考虑可能
↓是↓是
是否进行再激发？否→事件是否能由当前的临床状况引起？否→因果关系考虑可能
↓是
再激发后，反应或事件是否再现？否→因果关系考虑可能
↓是
因果关系考虑为高度很可能
药物与事件之间因果关系判断FDA规则(树型分析法)
该法不适合评定不可逆转的药物反应，因为去激发总是阴性，也不可能进行再激发。
(A4-1-3-2B)
因果等级计分的规则系统
即以分数作为评价药物与事件因果相关的程度。该法对一系列与上述树型分析法中相似的问题进行回答，根据不同的回答予以不同分值，再进而划分因果等
级。也即标准化评价。
已发表的有：Kramer等的方法，Naranjo方法(A4-1-3-2B-1)
，Venulet等的方法，法国官方药物警戒机构采用的方法，以及我国卫生部推荐的方法(A4-1-3-2B-2)
(A4-1-3-2B-1)
Naranjo的APS评分法
Naranjo的APS评分法
(Adverse drug reaction Probability Scale) Naranjo， 1981
是否不知道
1. 以前有类似的报道吗？ +1 0 0
2. 不良事件是在应用可疑药物之后出现的吗？ +2 -1 0
3. 当撤药后或应用特定的对抗药后不良反应有所好转吗？ +1 0 0
4. 当再次用药后，不良反应又出现吗？ +2 -1 0
5. 有其他非药物因素可引起该不良反应吗？ -1 +2 0
6. 使用安慰剂后，不良反应再次出现吗？ -1 +1 0
7. 药物血(或其他体液)浓度达到中毒浓度了吗？ +1 0 0
8. 增加(或减少)药物剂量，不良反应加重(或减轻)吗？ +1 0 0
9. 病人以前暴露于该药或同类药有类似的反应吗？ +1 0 0
10. 该不良事件可被其他客观证据证明吗？ +1 0 0
总分
判断标准：总分 >9 肯定；5-8 很可能；4-7 可能；<4可疑
(A4-1-3-2B-2)
我国卫生部推荐的方法
我国卫生部药物不良反应中心推荐的评分法
我国卫生部药物不良反应中心推荐的评分法
(1994年版)
根据对以下5个问题的回答：
1. 开始用药的时间和不良反应出现的时间有无合理的先后关系；
2. 所怀疑的不良反应是否符合该药品已知不良反应的类型；
3. 所怀疑的不良反应是否可用并用药的作用，病人的临床状态或其他疗法的影响来解释；
4. 停药或减量后，反应是否减轻或消失；
5. 再次接触可疑药品是否再次出现同样的反应；
判定药物与药物不良反应的关系：
1 2 3 4 5
肯定 + + - + +
很可能 + + - + ？
可能 + + ±±？
怀疑 + - ±±？
不可能 - - + - -
说明：
+表示肯定； -表示否定；
±表示难以肯定或否定；？表示情况不明
(A4-1-3-2C)
贝叶斯概率法
贝叶斯概率法(Bayesian Approach)
由明尼苏达大学理论统计学家David Lane于1982年首先提出，是一种以不确定逻辑和贝叶斯概率理论为基础的药物不良反应因果关系评价方法，这种方法把药物不良反应因果关系评价从定性评价阶段带入定量评价阶段。在那以后，多伦多的Nanranjo与魁北克的Hutchinson对该方法的发展也作了特殊的贡献。目前开发的贝叶斯药物不良反应辅助诊断系统(Bayesian Adverse Reaction Diagnostic Instrument，BARDI)主要由计算机完成概率计算。
(A4-2) 药物不良反应宏观评价
药物不良反应的宏观评价是指通过运用流行病学的研究手段和方法来验证或驳斥某一不良事件与药物之间的因果关系的假说。提出不良事件与药物相关的假设的方法有：
差异法(A4-2-1) 协同法(A4-2-2) 共变法(A4-2-3) 类比洁(A4-2-4) 排除法(A4-2-5)
(A4-2-1)差异法
由于临床的复杂性，采用个案药物不良反应的因果关系判断方法所确定的药物与某不良反应之间对应的因果关系，有时仅仅反映了该病例本身，具有特殊性，一般不能推广到其他病人。如果这种病例报道多了，通常，从中可形成药物与某不良反应之间的因果假设，但仍不能肯定，有待通过严密的流行病学设计，调查研究，对假说进行验证或驳斥。即使统计学检验有意义，在下肯定结论时仍应谨慎，尚应符合流行病学的因果判断原则(A4-2-6)
联系的强度(A4-2-7)剂量效应关系(A4-2-8)联系的一致性(A4-2-9)联系的特异性(A4-2-10)联系的时间性(A4-2-11)联系的合理性(A4-2-12)
(A4-2-1)差异法
差异法也称求异法，就是从相同中寻找不同的因素，这种不同的因素就有可能是引起医学事件的原因。例如有一人群患有心律失常，当应用传统的抗心律失常药物无效时，停药后又改用胺碘酮，结果有部分患者不仅原有的心律失常未得到控制，却又发生了扭转性室速。同属一组人群，在使用胺碘酮前和后可找出的不同因素正是胺碘酮，因此，可以假设胺碘酮会引起扭转性室速。据此，便可再作进一步的分析性研究。又如尼姑极少发生宫颈癌，她们与普通妇女的差异在于性生活，所以怀疑性生活紊乱是否与宫颈癌有关。
(A4-2-2)协同法
协同法也称求同法。如果在不同的时间、不同的空间或不同人口统计学的人群中的某些人出现了同一种医学事件，就可以采用这一方法提出假设。如某地春
节期间发生百余名症状相同的不明疾病，经调查发现病人均有吃涮羊肉的经历，后来证明所吃的羊肉有旋毛虫寄生。
(A4-2-3)共变法
共变法又称相偕变异法。如果某种医学事件的发生频率随着某种客观因素的数量变动成正比地相应变动，那么，这种数量变动的客观因素就可能是引起医学事件的原因。轰动全世界的反应停事件就是通过这一方法提出假设的，研究者们巧妙地将相关年代反应停的市场销售信息与医学事件联系起来，绘出一个销售总量与病例数的时间分布曲线图。从两条曲线的平行起落关系说明了短肢畸形与反应停的紧密关系，于是很有把握地提出了假设。这种把药物市场信息引入药物流行病学研究的方法，正在被越来越多的人们所采用。
(A4-2-4)类比法洁
类比法又称类推法。这种方法是把原因不明的医学事件和另一已十分清楚的客观因素进行比较，如有相似之处，说明这种客观因素可能就是引起医学事件的原因。例如瑞氏综合征(Reye's syndrome)，虽然从几项病例研究中，能了解到服用阿司匹林的儿童中有一部分(报道的比例不等)有该综合征的表现，但以此提出假设，其理由是不够充分的，后来有人发现水杨酸中毒的临床和组织学改变很类似该综合征，于是通过逻辑推理提出了假设。
(A4-2-5)排除法
排除法也是一种逻辑推理方法。这种方法是在许多条件相同的人群中采取排除方法，对已知不可能引起某种医学事件的因素逐一排除，最后保留下来而没有任何排除依据的某一因素可能就是引起医学事件的原因。例如1972年在湖北某农村地区有些夫妇不生孩子，经对这一人群进行调查，把生理性不育或曾作节育术和服用避孕药的夫妇除外，发现余下的不育夫妇并未服用过影响生育的任何药物，唯独值得注意的是，这些夫妇有吃生棉油的现在史。后经研究证实生棉油中的棉酚有杀灭精子的作用并影响男、女双方生殖系统的正常发育。
流行病学的因果判断原则(A4-2-6)
任何因果关系必有其内在联系，而内在联系是靠一些相关因素连结起来的。因此，在判定因果关系时一定要以这些相关因素作依据，也就是说，首先要考虑假设的因与实际上的果之间是否存在着相关性
联系的强度(A4-2-7)
评估因果联系的强度，可以通过相对危险度(RR)和比值比(OR)来表达，RR 是药物暴露组药物不良反应的危险度(发生率)除以非暴露组药物不良反应的危险度(发生率)。联系的强度越大，形成因果关系的可能性也越大。如因选择性偏倚而不能计算出测定RR所必须的频率或出现无相关的假象时，为了测定RR的估
计值，可以应用OR。当暴露组病人的药物不良反应的出现率逐渐下降到罕见水平时，OR就越来越接近RR，大于1的值表示与药物暴露有关的危险度上升，小于1则表示下降。
剂量效应关系(A4-2-8)
剂量增加的意义并非仅指投与病人用药量的实际增加，而是以3个途径表达出来的：①投与了增大的药量；②个体存在较大的生物利用度；③用药时间持续延长。以上任何一种或一种以上的途径都代表着加大了的用药剂量。当我们在加大可疑药物剂量的同时，其危险度也随之上升，就可以说这种现象具有剂量效应关系。如果能以剂量效应曲线显示出效应随剂量增加而加大的生物学阶梯图象，就说明可能存在因果联系。确定实际的暴露剂量既不能唯一依据数据库的记录，也不能仅凭病历记载和处方检索，因为病人的依从性不佳很可能造成剂量增加的假象。除非有客观证据能说明病人确实摄取了处方的加大剂量，否则，剂量效应关系是难以成立的。但当尚未肯定剂量效应关系时，并不一定就能排除可能存在的因果关系，因为量效关系并不是因果关系的唯一依据。
联系的一致性(A4-2-9)
如果不同的研究者、不同的研究方法、或在不同的人群中对某一药物引起某医学事件所进行的研究均能获得类似的结果，就会增加这种联系的可靠性程度。这种在联系上的一致性就是因果联系的可重复性；当一研究结果不具有可重复性时，其结果可能就属于假阳性。
当某一可疑药物导致某种医学事件的因果联系被不同的研究者评估时，由于各个研究者所征集到的病例数太少，可能造成研究结果互不一致，或者把握度(检验效能)不足以证实是否存在因果联系。此时，如能利用meta-ana1ysis方法进行分析，往往可获得符合客观情况的结果。
联系的特异性(A4-2-10)
所谓联系的特异性指的是某种药物只会引起某种医学事件，而别的药物则不然。例如反应停致短肢畸形，氯碘羟喹致SMON，乙萘胺致膀胱癌等都是典型的例子。
有因必有果，有果必有因，当病例符合时，可加强事件原因推断的说服力，但当不存在联系的特异性时也不可就因此而排除因果联系。因为此种特异性不可能使每一例药物暴露者都因应用某一特定药物而出现同一种医学事件；也就是说特异性不可能出现在所有药物暴露者身上，就象反应停不可能使每一位怀孕早期用药的孕妇都生下短肢畸形婴儿一样。
联系的时间性(A4-2-11)
先因后果，联系的时间性不仅指因必在果之前，而且还表示在药物暴露后的
一定时间内出现医学事件这一明确的事实。以氯碘羟喹所致的SMON症为例，本来是因有腹痛、腹泻才服用该药的，而在服后不久或间隔数日之后又出现了剧烈的腹痛和腹泻。事发的早期，难以和疾病本身的症状相区别，至于伴有的神经症状就完全被忽略了。然而，自提出氯碘羟喹致SMON症的假设后，就注意到暴露者的医学事件都是在一定时段内发生的，说明了联系的时间性。反应停事件则具有更独特的时间联系：①只有在早孕4～8周内服药才有导致短肢畸形的可能；
②实际上母亲服药后不久就已形成了胎儿畸形，早产或足月产下的畸形婴儿只不过是事实的延后出现而已。
联系的合理性(A4-2-12)
所谓联系的合理性是指从医学和生物学角度衡量，因果联系的判断是合理的，符合科学逻辑的。例如反应停所致短肢畸形都是在怀孕早期服药后所形成的，而这一段时间正是胚胎形成期，容易致畸。再如氯碘羟喹致SMON症有服药后舌着绿色，尿、粪色亦然的现象，后经检验此着色物质正是致病的氯碘羟喹的三价铁络合物。
因果关系的判断 作者：清华大学法学院副教授、法学博士周光权2003-02-21 刑法中的因果关系是指实行行为同危害结果之间的引起与被引起的关系。在司法实践中，要将所发生的结果归咎于行为人，就必须要求行为人的实行行为与实际发生的结果之间具有原因和结果的关系，否则这种归责就违背了罪责自负的要求。在刑事审判中，凡是因果关系需要判断的犯罪，都要求法官在判决书中有所表述，否则刑事判决难以令人信服。但是，在这方面，我们还有许多不足。 、因果关系理论的适用范围 有的人认为，因果关系理论只在认定结果犯时有意义，其实这是一种误解。因果关系虽然不是犯罪客观方面的构成要件，但却是认定犯罪的重要工具，所以，其适用范围较为广泛。 首先，因果关系是结果犯的构成要件要素之一。例如，过失致人死亡、故意杀人等罪的成立，除要求有行为之外，还要求有死亡结果发生，没有此结果的，不成立犯罪或者只成立未遂。即使有死亡结果，但如果因果关系不存在的，也是未遂。 例1,甲欲杀乙，在其坐飞机以前半小时投毒，乙在飞机起飞4 5分钟后必死无疑。但在飞机起飞10分钟后，恐怖组织成员丙劫持航空器撞击建筑物, 乙死亡的。甲应负何种罪责？ 在这里，虽然有乙死亡的结果，但是，由于丙的介入使甲的投毒行为和 乙的死亡结果之间的因果关系中断，所以，甲只负故意杀人未遂的责任。 其次，在处理行为犯时必须考虑因果关系。如果危害结果和实行行为之间的客观联系不存在，行为人仍然只应承担犯罪未遂的责任。有的人认为，行为犯一旦实施危害行为就构成既遂，这可能值得推敲。 例2,A为贩卖假币而向B打电话预定，在B将假币依约送给A之前， C却将A的邻居D定购的假币误送给A, A也稀里糊涂地将其收下。A构成购买 假币罪既遂还是未遂？ 购买假币罪是行为犯，犯罪成立与否与犯罪人是否最终取得假币无关。但是，犯罪是否达到既遂状态，则与是否取得假币有关。从表面上看，A实施了购买假币的实行行为，最后也取得了假币，似乎应当成立犯罪既遂。但是，假币的取得不是因为其向C定购，而是C的误送，所以，实行行为和危害结果之间的因果关系并不存在，A只成立犯罪未遂。 再次，在结果加重犯的场合，因果关系是否存在也需要判断。 例3,张某故意伤害李某，并致其轻伤，李某在医院治疗时，医院发生火灾，李某被烧死。张某的伤害行为与死亡结果之间是否有因果关系？ 在加重结果不能归属于行为人时，不是结果加重犯。本案中，是医院火灾直接导
过敏性休克药品不良反应判定评价标准 过敏性休克是外界某些抗原性物质进入机体后，主要通过免疫机制在短时间内发生的强烈全身变态反应综合征，由于抗体与抗原结合使机体释放一些生物活性物质如组胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身毛细血管扩张和通透性增加，心排血量急剧下降，血压下降达休克水平。过敏性休克的表现与程度，依机体免疫反应强度、用药途径等的不同而存在很大差别。通常突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。 一、过敏性休克的临床特点 1、皮肤粘膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括有一过性皮肤潮红、周围皮痒、口唇、舌部及四肢末梢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿；还可出现鼻、眼、咽喉粘膜充血、水肿等。 2、呼吸系统表现：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。 3、心血管系统表现常可见血压迅速下降，收缩压降至90mmHg以下或比基础血压降低2 0%或脉压差小于20mmHg。病人还出现心悸、出汗、面色苍白，然后发展为四肢厥冷、发绀、脉搏细弱、心动过速及晕厥等。 4、神经系统表现：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等。 5、消化系统表现：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，严重的可出现血性腹泻。 二、药品不良反应/事件病例报告中，过敏性休克的判定标准 1、血压下降为必需指标，再伴有呼吸系统、心血管系统、神经系统表现的1-2个指标即可判定； 2、报告情况符合血压诊断标准，同时临床过程描述中有抗过敏治疗经历，如“肾上腺素、糖皮质激素”治疗后好转的，不良反应名称可归纳为“过敏性休克”； 3、报告人认为是过敏性休克，而现有病例报告信息无明确证据反驳的，不良反应名称可归纳为“过敏性休克”，如不良反应过程描述欠缺多，请报告人追踪原始病例，补充报告情况。 三、关联性评价 关联性评价按照肯定、很可能、可能、可能无关、待评价及无法评价的6级评价标准进行评价。 1、用药与过敏性休克的出现有合理的时间关系：本病大都在用药过程中发生，多数患者在首次使用30分钟内发生症状，也有少数患者在连续用药数天后发生。 2.过敏性休克符合该药已知的不良反应类型：药品说明书中已有的、文献中已记载的、WHO数据库或国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中已有的。 3.停药后，经过对症治疗反应消失或减轻。
因果关系认定 （一）概述 刑法上的因果关系，是指危害行为与危害结果之间一种引起与被引起的关系。研究因果关系的目的，是解决当某个结果发生时，如果存在多种因素，则需要判断该结果是由哪个行为所引起，最终由谁承担责任的问题。 在研究因果关系时，首先要明确两个前提： 一是因果关系问题一定是多因一果的情况，一因一果无须讨论，这属于常识问题。例如，向他人头部开枪，导致他人死亡，我们不会怀疑两者的因果关系。 二是这里讲的因果关系，是危害行为与危害结果的关系，如果一个行为不能评价为危害行为，即使与结果有联系，也不具有刑法上的因果关系。例如，乙欲跳楼自杀，甲大喊“怎么还不跳”，乙跳楼而亡。在乙跳不跳的问题上，甲无法控制或支配，甲的行为只是偶然导致结果发生，不具有危害行为的类型性，不属于危害行为。再如，座在副驾驶位置上的甲与司机乙聊天，导致司机不注意将行人丙撞死。甲与丙死亡之间是否存在因果关系，关键在于甲的聊天行为能否评价为危害行为。显然不能评价为危害行为，因为司机乙对控制汽车起决定作用。 （二）因果关系的认定 1．介入因素的情形
（1）概念。行为人实施一个危害行为，也发生了一个危害结果，但在行为与结果之间加入了一个介入因素，最后由介入因素造成该结果发生的情形。现在要讨论的问题是，前行为与后结果之间是否存在因果关系？或者说介入因素是否切断前行为与后结果之间的联系？如果切断，前行为与结果就没有因果关系，如果没切断就有因果关系。 （2）判断方法。前行为与结果之间是否存在因果关系，需要从三个方面考查。一是看前行为对结果的作用力大小，如果作用力大，则前行为与结果之间还存在联系，反之不存在。二是看介入因素是否异常，如果介入因素的出现概率很高，说明介入因素的出现是正常的，那么前行为与结果之间的联系没有被中断；反之，如果介入因素出现的概率很低，说明介入因素的出现是异常的，那么前行为与结果之间的联系被中断；三是看介入因素对结果的作用力大小，如果作用力大，说明前行为与结果之间的联系被中断，反之，说明前行为与结果存在联系。 通过以上三个方面的综合考查，最终看前行为与介入因素哪个作为力更大些，如果前行为作用力大，则存在因果关系；如果介入因素作用力大，则不存在因果关系。介入因素包括三种：自然现象、第三者的行为、被害人的行为。 （3）具体认定 1）如果介入因素是由前行为引起的，并使介入因素不
如何预防药物不良反应? 药物不良反应有些是很难避免的，有些是可以避免的，用药时注意下述几点可预防或减少不良反应的首先应了解患者的过敏史或药物不良反应史，这对有过敏倾向和特异质的患者十分重要。(2)老年人病多，用药品种也较多，医师应提醒患者可能出现的不良反应，至于小儿，尤其新生儿，对药物的反应不同于成人，其剂量应按体重或体表面积计算，用药期间应加强观察。(3)孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠头三个月应避免用任何药物，若用药不当有可能致畸。(4)由于一些药物可经乳汁进入婴儿体内而引起不良反应，故对哺乳妇女用药应慎重选择。(5)肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良影响的药物外，还应适当减少剂量。(6)用药品种应合理，应避免不必要的联合用药，还应了解患者自用药品的情况，以免发生药物不良相互作用。(7)应用新药时，必须掌握有关资料，慎重用药，严密观察。(8)应用对器官功能有损害的药物时，须按规定检查器官功能，如应用利福平、异烟肼时检查肝功能，应用氨基糖苷类抗生素时检查听力、肾功能，应用氯霉素时检查血象。(9)用药过程中，应注意发现药物不良反应的早期症状，以便及时停药和处理，防止进一步发展。(10)应注意药物的迟发反应(delayed effect)，这种反应常发生于用药数月或数年后，如药物的致癌、致畸作用。 根据《药品不良反应监测管理办法(试行)》第二条的规定："国家实行药品不良反应报告制度。药品生产经营企业和医疗预防保健机构应按规定报告所发现的药品不良反应"。在这些报告单位中以医疗机构最为重要。医疗机构是药品的使用单位，因此它是发现和监测药品不良反应的主要场所，也是ADR报告的最主要来源。医疗机构是否按规定报告ADR是药品不良反应报告制度能否落实的基础和关键，医疗机构要作好ADR监测报告工作，必须有领导的支持，医师、护师和临床药师的积极参与。为此，应使他们全面了解ADR的含义，ADR 的危害性和ADR监测的意义，消除他们对报告ADR的种种疑虑，特别是关于ADR就是医疗事故的误解，以提高他们报告ADR的自觉性，减少漏报和不报。医疗机构充分发挥其在ADR报告工作中的作用将有助于使药品不良反应报告制度落实到实处，为保障公众用药安全作出贡献 新老药物不良反应报告的要求有何不同？ 各国在报告ADR时，通常要求做到"可疑就报"(when in doubt-report")。WHO国际药品监测中心收集各国上报的各种类型的药物不良反应，对已知的轻微副作用也感兴趣。但实际上，一些国家对新老药物不良反应报告的要求有所不同：新药(或上市5年以内的药品)，报告该药引起的所有可疑不良反应，不论其因果关系是否明确或是否有合用药物；老药(或上市5年以上的药品)，主要报告该药引起的严重，罕见或新的不良反应，对一些已知的轻微不良反应不要求报告，如三环抗抑郁药所致口干，地高辛引致的恶心等。 40——老药要求报告的严重不良反应是指哪些反应？ 根据《药品不良反应监测管理办法(试行)》第13条规定："上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应"。《办法》对新的不良反应的含义已在第二十八条作了解释，但未解释严重不良反应的含义。一般而言，严重不良反应(serious adverse
医院药品不良反应监测实施办法 为加强药品安全监管，促进临床安全用药，根据《中华人民共和国药品管理法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》，结合我院实际，制定本实施办法。 一、药品不良反应监测报告有关定义: （一）药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 （二）药品不良反应报告和监测，是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。 （三）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应: 1.导致死亡； 2.危及生命； 3.致癌、致畸、致出生缺陷； 4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； 5.导致住院或者住院时间延长； 6.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 （四）新的药品不良反应，是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
（五）药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。同一药品:指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。 二、成立药品不良反应报告和监测领导小组，负本办法的监督、实施药学部负责药品不良反应报告的收集、整理、评价、上报等具体工作。 三、国家实行药品不良反应逐级、定期报告制度。各级医师、药师、护士均有责任和义务上报发现的不良反应。 四、药学部应指定专人负责药品不良反应的收集上报工作，各病区应设置药品不良反应监测员，发现可疑不良反应/事件应详细调查分析，认真填写《药品不良反应/事件报告表》。 五、上报药品不良反应通过以下两种途径: （一）直接登录我院自动化办公系统（0A系统），进行网上填报提交。 （二）在各药房领取纸质《药品不良反应/事件报告表》，填写完毕及时交回至药房。上述两种填报方式均要求填写内容详细、真实不得缺项漏项，并在病历中有记录。 六、药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品安全监管、指导合理用药的重要参考，不作为医疗事故的依据。为避免医疗纠纷医务人员应对有关资料保密。 七、根据主管部门有关要求，各病区每月至少上报一例药品不良
药物不良反应报告的判断、评价及 药物不良反应（Adverse Drug Reactions，ADRs）监测，在欧洲国家也习惯称为“上市后药物监测（Postmarketing Drug Surveillance，PMDS）”，以1964年英国黄卡制度（Yellow card system）的问世而宣告诞生。ADRs监测有志愿报告体系（SPontaneous Reporting system，SRS）、集中（或强化）监测体系（intensivereporting system）等多种方式。由于SRS一直是ADRs监测的主要方式，近年来，似乎已约定俗成，ADRs监测一般指的即是SRS。SRS主要目标是尽早获得药物安生性问题的信号，为药政管理提供依据以及向卫生专业人员传递信息。 药品不良反应常成为医疗、科学、道德、商业与诉讼的焦点。法律判决依据的事实。而药品不良反应监测报告的不确切性，常使得问题的讨论难以为继。 ADR报告的获得过程可分析如下：(1) 不良反应事件的发生和发现；(2) 把事件的发生归因于药物，这一判断很多源于经验，通常考虑的是时间上有联系，以及没有混杂因素等； (3) 把归咎于药物的不良事件以可疑的ADR的名义向卫生行政部门或制药公司报告。而报告的只占实际发生的不良反应事件的极少部分。 为了减少漏报，提高检测的灵敏性，一般都提倡“有疑即报”，即不必在肯定了药物与不良事件的因果关系后再报告。 监测方法的优劣，不但要看其灵敏性，还要看其特异性。70年代后期以来，为了提高药品不良反应监测的特异性，许多专家探讨、研究了各种因果判断方法，有的国家将其作为对厂方报告ADR时的一种要求。这一倾向曾使人们以为应用这些方法能测定具体病人或个例报告的因果关系，能解决不确定性问题。现在已逐渐认识到这是一种偏向，但“因果”方法也并非一无是处，它们可以告诉初报者如何考虑这是一起ADR，该收集哪些资料，该从哪些方面描述。 为了更准确、更有质量地报告ADR，系统地了解药物不良反应判断的思路十分必要。而为了高屋建瓴，从战略角度全面地了解药品不良反应监测的作用与地位，探讨药物警戒中的信号问题就十分必需。 1 药物不良反应报告归因判断 1.1 因果性质的标准——ADR判断时的考虑因素 ①与现有资料要有一致性（或生物学合理性） 即从已有的文献资料中其他类型信息的观点看因果联系的合理性。其他类型信息是指其他人体研究的数据，其他有关问题研究的数据，动物实验的数据以及科学的病理生理学理论。如果某项发现能为已有的资料和理论所解释，一般就会更令人信服。 ②以往的经验，即是否已有该药反应的报道、评述等——联系的一贯性
刑法因果关系 的认定——以 刑事审判指导 案例为中心的 考察 作者：杨海强文章 来源：《中国刑事法杂 志》2014年第3期点 击数： 1467 更新 时间：2014/9/29 ★★★ 一、研究方法与样本 （一）研究方法 人文知识的产生有两种路径：一是唯理主义，认为知识通过逻辑推理而得；二是经验主义，认为知识源于经验而非天赋。⑴具体到刑法学研究中，我国刑法理论的发展主要遵循前者的方法，注重理论思辨和逻辑推演。而后者指从现实问题出发，对司法活动的经验进行归纳总结，其是司法官智慧的结晶。因此从判例中汲取营养，提炼理论、构建理论是理论发展的一个重要增长点。在国外，理论和判例相互滋养、互惠互利，许多重大理论源于判例的推动。这样的知识增长方式不但有利于改善我国理论界往往步人后尘的尴尬，而且具有极强的针对性和本土性，并因此
而具备解决问题有效性和实用性。 在中国古代，法律的生成有两种方式：一是理性主义模式，主要指制定律典；二是自然而成的经验主义路线。指在成文法之外的经由司法实践摸索、积累、检验后形成的判例。⑵我国是大陆法系国家，前者是我国立法的主要方式。但现在随着我国案例指导制度的建立，后一种方式，即重视司法活动的价值，审视指导性案例的裁判理由，提炼相关裁判要旨，是发展、完善我国法律规则体系的重要渠道，对我国以后的司法实践具有重要的指导作用。 因此，经由司法工作人员的智慧锤炼而成的实践理性是一块膏腴之地，其闪现的司法工作人员的理性之光既是萃取理论的富矿，也是提炼裁判要旨、形成司法规则的活水。既有利于指导司法审判，也有利于构建新的理论。因此判例研究方法是一项重要的研究范式。 因果关系认定问题是我国理论界传统的争点和难点，随着国外相关理论的纷至沓来，该问题处于风口浪尖，更成为理论聚讼的纷争之地。且目前我国立法和司法解释并未确立因果关系认定的规则，司法裁判无据可依，该问题的解决更多依赖司法官的自由裁量。这种情况下另辟蹊径的指导案例研究便具备了鲜活的生命力。 （二）研究样本 本案的研究样本是在我国刑事审判中具有指导作用的案例。
药物地不良反应 药物可以治疗疾病，同时也会带来不良反应，本期我们就药物地不良反应来进行讨论. 为什么会有不良反应呢？ 作为患者，如何判断是否发生不良反应？ 确定不良反应发生以后，又该如何去面对呢？ 我们在临床用药地时候有哪些要注意地地方？ 欢迎大家积极参与交流讨论. ●什么是药品不良反应 我国《药品不良反应报告和监测办法》中规定，药品不良反应是指合格药物在正常用法用量下出现地、与用药目地无关地或意外地有害反应. 为什么会产生不良反应呢？一方面是药品本身地因素，另一方面是患者地因素.药品地有效成分、添加剂、赋形材料等都可引发不良反应.如果患者对某一种药品过敏，那么对化学结构相类似地同一类药品可能存在交叉过敏，患者就医时要向医生特别说明，以避免不良反应地发生. 此外，用药方式不当也可引发不良反应.在报道地不良反应中，静脉用药引发地不良反应占到一半以上. ●患者如何判断 用药后，患者自己如何判断是否发生不良反应呢？实际上，只要发生了与治疗前疾病本身表现不同地、异常地不适，即是不良反应.例如，服用感冒药后，如果出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，在排除了食源性因素地情况下，就要考虑是否出现了不良反应.此外，患者可以仔细阅读药品说明书，看看其中是否有与自己情况相符地表述.当患者自己难以判断时，建议及时向医生或药师咨询. ●该如何去应对 当明确发生药品不良反应后，患者该如何应对呢？一旦发生与原患疾病不同地身体不适，应立即停用所有药物.症状轻微地不良反应，停药后，多数可自行恢复.症状较重地不良反应，或者患有慢性疾病不能随意停药地情况，患者必须到医院咨询医生，由医生帮助处理.比较严重地药品不良反应，可能需要住院治疗. 临床上不合理用药，尤其是抗菌药物地不合理使用情况比较常见，大量广谱抗生素地广泛应用导致了两种严重地后果：一是细菌耐药性地产生，二是引发各种不良反应.针对现状，提出以下几点建议： 首先，使用抗菌药品要有严格地指征.其次，不宜长期使用广谱或同时使用多种抗生素.再次，联合应用抗菌药品要有明确地指征，单一药品可有效治疗地感染，尽量不联合用药.文档来自于网络搜索 补充：、（）药物方面地原因： ）药理作用：很多药物在应用一段时间后，由于其药理作用，可导致一些不良反应，例如，长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血，以致皮肤、粘膜出现瘀点，瘀斑，同时出现类肾腺上皮质功能亢进症. ）药物地杂质：药物生产中可能混入微量高分子杂质，亦常渗入赋形剂等，如胶囊地染料常会引起固定性皮疹.青霉素过敏反应是因制品中含微量青霉素烯酸、青霉素噻唑酸及青霉素聚合物等物质引起地. ）药物地污染：由于生产或保管不当，使药物污染，常可引起严重反应. ）药物地剂量：用药量过大，可发生中毒反应，甚至死亡. ）剂型地影响：同一药物剂型不同.由于制造工艺和用药方法地不同，往往影响药物地吸收与血中药地浓度，亦即生物利用度有所不同，如不注意掌握，即会引起不良反应.
抗菌药物的不良反应及防治 抗菌药物应用于临床后，使很多感染性疾病的死亡率大幅度降低，特别是一些以往无法挽救的疾病如感染性心内膜炎、结核性脑膜炎、脓毒血症等的预后已大有改观，但同时也带来不良反应，严重的不良反应甚至造成患者死亡。临床上在应用抗菌药物时除了考虑治疗作用外,还应对其不良反应给予足够的重视，以减少药物不良反应给患者带来的危害。 一、变态反应发病机制为外来的抗原性物质与体内抗体间所发生的一种非正常的免疫反应。抗菌药物分子结构大多可作为半抗原，与体内的蛋白质结合成全抗原，从而促使人体产生特异性抗体。当人体再次接触同种抗菌药物后即可产生各种类型的变态反应，几乎每一种抗菌药物都可引起变态反应。此类反应属于B型不良反应，难以预测，与剂量无关，发生率低，但死亡率高，减少剂量后症状不会改善，必须停药。按发病机制分为5种类型： 1、Ⅰ型变态反应（速发型），包括过敏性休克、支气管哮喘、喉头水肿、即刻型荨麻疹。青霉素、头孢类、氨基糖苷类等容易发生此类反应。 2、Ⅱ型变态反应（细胞毒性型），临床表现有溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少等，氯霉素与头孢噻吩可引起血小板减少，大剂量青霉素可引起溶血性贫血。
3、Ⅲ型变态反应（免疫复合物）其机制：大抗原决定簇刺激人体产生特异性IgG，两者结合成可溶性复合物，沉积在毛细血管壁上，并激活补体系统，生成血管活性物质，导致局部充血与水肿。包括血清病样反应和药物热。 4、Ⅳ型变态反应（迟发型、细胞介导型），主要为经常接触抗菌药物如青霉素、链霉素等的患者发生的接触性皮炎。 5、未分型的过敏性反应：有皮疹（荨麻疹常见）、血管神经水肿、日光性皮炎、红皮病、固定性红斑、多形性渗出性红斑、中毒性表皮花丝松解症，多见于青霉素类、链霉素、林可霉素、四环素等；内脏病变包括支气管哮喘、过敏性肝炎、急慢性间质肺炎、弥漫性过敏性肾炎等，常见于青霉素、链霉素。复方磺胺甲恶唑还可引起严重的剥脱性皮炎。 关于变态反应的几个重要提示 ①青霉素皮试试液应为：青霉素G或青霉噻唑-多赖氨 基酸。 ②青霉素皮试仅预测Ⅰ变态反应。 ③头孢菌素皮试意义存在争议，但建议仍要做皮试。 ④青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率约10%左右，青 霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在确有指征并严密 观察下可以应用头孢菌素。 二、毒性反应：机制由药物的化学刺激、人体细胞蛋白质合成或酶系功能受阻等引起，也可因宿主原有的遗传缺陷或病
药品不良反应监测管理办法 一：为加强药品不良反应监测的监督管理，保障人体用药安全有效，根据《中华人民共和国药品管理法》的有关规定，制定本办法。 二：药品不良反应监测是指药品不良反应的检出、评价和预防。 三：国家实行药品不良反应报告制度。国家药品监督管理局和省、自治区、直辖市药品监督管理局应设立药品不良反应监测专业机构，药品生产企业、药品经营企业和医疗预防保健机构应当报告发现的可疑药品不良反应。 四：国家药品监督管理局主管全国药品不良反应监测工作，省、自治区、直辖市药品监督管理局主管辖区内的药品不良反应监测工作，各级卫生行政部门负责医疗预防保健机构中的药品不良反应监测工作。 五：本办法适用于药品生产企业、药品经营企业、医疗预防保健机构、药品不良反应监测专业机构、药品监督管理部门和卫生行政部门。 六：国家鼓励和保护报告药品不良反应的单位和个人。 七：国家药品监督管理局会同卫生部负责制订药品不良反应监测工作的方针、政策，并监督、组织实施。
八：国家药品监督管理局组织设立国家药品不良反应专家咨询委员会。 九：国家药品不良反应监测中心负责全国药品不良反应监测技术工作，指导省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心的业务工作。其主要任务是： （一）：承担全国药品不良反应资料的收集、整理、分析评价等管理工作，并按规定上报。 （二）：承办国家药品不良反应监测信息网络的建设、运转和维护。 （三）：组织国家药品不良反应专家咨询委员会工作。 （四）：组织药品不良反应教育、培训，编辑、出版药品不良反应信息刊物。 （五）：组织药品不良反应监测领域的国际交流与合作。 （六）：组织药品不良反应监测方法的研究。 （七）：承担国家药品监督管理局委托的其它工作。 十：省、自治区、直辖市药品监督管理局会同卫生厅（局）根据本办法制订本地区的实施办法，并监督、组织实施。 十一：省、自治区、直辖市药品监督管理局组织设立药品不良反应专家咨询委员会。 十二：国家和省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心的人员应当由药学、医学及相关专业的技术人员组成。
李文华：司法考试刑法：最新专题《因果关系》
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因果关系 因果关系是指危害行为（实行行为）与危害结果（构成要件意义上的实害结果）之间的一种引起与被引起的关系。 一、认定因果关系的意义 1．影响罪数认定。危害行为与危害结果存在因果关系，表明该危害行为与危害结果属于同一个案件，成立一罪；否则，该行为与危害结果可能属于两个案件。 2．影响故意犯罪未完成形态的判定。在故意犯罪中，如果危害行为与危害结果存在因果关系，则成立既遂。例如，甲骗乙钱财，乙识破但基于怜悯给甲5000元，甲成立诈骗罪未遂。因为甲取得财物和诈骗行为没有因果关系。 3．影响过失犯罪是否成立的判定。在我国刑法中，所有过失行为要成立犯罪，必须导致特定实害结果，即要求过失行为与特定实害结果之间存在因果关系。如果二者之间不存在因果关系，过失行为就不能成立犯罪。 4．影响结果加重犯的认定。基本犯罪行为与加重结果之间必须存在因果关系，才能认定结果加重犯。例如，甲只想伤害乙，致乙轻伤，又送乙去医院，途中第三人车祸致乙死亡。甲的伤害行为与乙的死亡没有因果关系，因此甲只构成故意伤害罪，而非故意伤害罪致人死亡。 二、刑法上因果关系的认定 司法考试坚持的学说：以条件说为基础的因果关系理论。 条件说公式：实行行为与结果之间存在着没有前者就没有后者的条件关系时，前者就是后者的原因。 （一）条件因果关系说 ①条件关系的限定（刑法上因果关系与生活中因果关系的区别） 刑法上的因果关系是指危害行为与现实危害结果之间的关系，生活中因果关系是日常生活行为与现实危害结果之间的关系。 危害行为是指对法益产生危险或实害的行为。如果对法益不创设任何危险，则属于日常生活行为。注意：日常生活行为偶然产生的危害结果，不属于刑法上的因果关系。这是很重要的考点。 例1，甲劝说乙自驾车旅游，希望乙发生交通事故而死亡，后来乙果真死于交通事故。甲的行为与乙的死亡不存在因果关系，甲对乙的死亡不负刑事责任。 例2，乙很想让王某死亡，便劝其坐飞机，心想：如果飞机坠毁，王某必然死亡。王某便去坐飞机。飞机竟真的坠毁，王某死亡。乙的劝说行为属于日常生活行为，与王某的死亡没有刑法上的因果关系。 例3，丙经过铁路道口时，遇见正在值班的熟人项某，便与其聊天，导致项某未及时放下栏杆，火车通过时将黄某轧死。丙的聊天行为不会给黄某的生命创设危险，与其死亡没有刑法上的因果关系。 例4，丈夫赌博后回家，妻子不开门，丈夫在门外站一夜被冻死。妻子的行为与丈夫的死亡没有刑法上的因果关系。 例5，甲为了逗乙，向湖中扔三百元，乙跳入湖中去捡，被湖水淹死。甲的行为与乙的死亡没有刑法上的因果关系。 ②条件关系的特殊情形
儿科常用药物作用及不良反应 一、抗菌药物：一类对病原菌具有抑制或杀灭作用，用于防治感染性疾病的药物，包括抗生素和人工合成的抗菌药物。青霉素、头孢类对革兰氏阳性菌后效应约为2-4h。 1、头孢类： 一代头孢：头孢拉定、头孢唑林等。 二代头孢：头孢西丁钠（因第二代头孢对革兰氏阴性菌、阳性菌等多种细菌有抗菌作用，故被称为广谱抗生素）。常用于治疗大肠杆菌、呼吸道、肠道感染。 三代头孢常用药头孢噻肟、头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松等。 作用对重症耐药甚至严重威胁生命的革兰氏阴性杆菌、厌氧菌和革兰氏阳性菌有很强的抗菌作用。用于败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎及尿路感染；是大肠杆菌、克雷伯肺炎感染的首选药。 四代头孢常用药头孢吡肟对革兰氏阳性菌、阴性菌包括肠杆菌属、绿脓杆菌、葡萄球菌及链球菌（除肠球菌外）都有较强抗菌活性。临床主要用于各种严重感染如呼吸道感染、泌尿系统感染、胆道感染、败血症等。 不良反应：过敏反应多为皮疹、荨麻疹及发热等，偶见过敏性休克。阿奇霉素：对肺炎支原体是大环内酯类中作用最强的，不良反应：呕吐，腹泻。 林可霉素：克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，窄谱抗菌药，不良反应：恶心、呕吐、舌炎，偶有皮疹、多形红斑。林可霉素不可静脉
注射。 阿米卡星（丁胺卡那霉素）广谱抗生素，不良反应引起耳毒性 二、止咳平喘类药物 沙丁胺醇（万托林）:作用防治急慢性支气管哮喘，作用强快较持久，可致恶心头昏手指震颤，久用产生耐药性。 特布他林（博利康尼）同沙丁胺醇。 非那根伤风糖浆（复方制剂）：感冒，过敏性支气管炎，恶心，胃部不适。由于咳痰喘症状多同时存在并相互影响，故将镇咳祛痰平喘药配伍应用。 酚妥拉明：扩管，排痰，不良反应：鼻塞。 平喘药和抗感染药物吸入治疗时应放在祛痰药之前应用，以免药物来不及吸收就随痰排出体外。 三、消化道药物 胃复安（甲氧氯普胺）作用于胃肠功能失调和药物所致的恶心呕吐，不良反应头昏，便秘，困倦，长期用药可致锥体外系反应。 西咪替丁：护胃，不良反应：腹泻、头晕、乏力、头痛和皮疹等。思密达（蒙脱石散）：保护肠粘膜，治疗腹泻患儿。不良反应：便秘四、其他 病毒唑（利巴韦林）广谱抗病毒药，临床用于上呼吸道感染，疱疹，麻疹，肺炎，不良反应：头痛，皮疹，贫血。 鲁米那（苯巴比妥）小儿高热 肝素：抗凝血作用，不良反应，引起各种粘膜出血，偶见过敏如荨麻
补充：刑法中的因果关系 一、条件说 一般而言，条件关系是否存在是容易判断的。但是，是否存在条件关系，也不是没有争议。 1、假定的因果关系。在行为人“故意地”实施危害行为的场合，假设没有类似行为，结果也会发生的，一般作为刑法上的“假定因果关系”问题加以讨论。例如：将一座处于烈火中的建筑物的未烧毁部分纵火予以烧毁，仍然构成故意毁坏财物罪，即使大火在很短的时间内将烧毁一切。又如，精神病医生通过药物杀害了某一名病人，假设医生不杀他，其长期饱受折磨的家属也会实施类似的杀害行为。 A将一块石头砸向B家花园中的郁金香。正当石头砸到郁金香时，石头遇到天上下降的冰雹，而该冰雹若没有因被撞击而改变方向的话，那么本也会和石头一样损坏郁金香。 因果关系需要考虑的只是事实上存在的、对于因果地解释结果的发生不可或缺的那些情况，根本未实现的那些情况，在因果的解释中也是不需要考的。 2、择一的竞合（替代的因果关系、双重因果关系）。指两个以上的行为分别都能导致结果的发生，但在没有意思联络的情况下，竞合在一起发生了结果。例甲乙在没有意思联络的情况下，分别在丙的杯子里投放了致死量的毒药，并在同一时间产生作用而致丙死亡。 在这种存在多个条件的情形中，如果除去一个条件结果仍会发生，但除去所有条件之后，结果将不发生，因而所有行为同结果之间都具有条件关系。甲乙均构成故意杀人罪既遂。应当依照规范化世界的标准进行解释归属：在考察A的归属问题时，应当认定B是合法行事和没有在S 的汤中下毒；在考察B时，则应当假定A是合法行事的。 不存在双重因果关系：人们无法获知，两个潜在引发结果的条件中，哪一个在事实上可以认定成为原因。例如C和D分别独立地朝Q射击。在这两枪（枪枪致命的）射击中，有一枪是先射出的。但是现在无法查清，Q是谁射杀的。因为只有一粒子弹真实地命中受害人并引发死亡，这粒命中的子弹导致了围绕另一粒子弹而产生的因果流程的中断。“疑罪从无”，均为未遂。 3、重叠（累积）的因果关系。两个以上相互独立的行为，单独不能导致结果的发生，但在没有意思联络的情况下，合并后在一起导致了结果的发生。例如甲乙没有意思联络而分别向丙的杯子各投放50%的毒药，致丙死亡，一般承认甲乙的行为同死亡结果之间都存在条件关系。 4、流行病学的因果关系理论。在食品卫生、环境污染等公害犯罪
药品不良反应评价和控制程序 目的：为尽早获取药物安全性问题的信号，为药品监督管理提供依据。 范围：适用于本公司上市后药品不良反应的评价和控制。 责任人：不良反应监测办公室主任、质量部部长、生产部部长、销售公司经理。 内容： 1.不良反应的评价 1.1患者基本信息、不良反应信息、药品信息是作出评价性意见的基础和依据。 1.2药品不良反应信息描述包括用药背景、不良反应时间、ADR症状体征、辅助检查、病情的动态变化、治疗措施、治疗后效果。以上内容是我们进行因果关系评价最基本也是最主要的依据，要求较为细致的描述记录。用药背景具体表述为原患疾病描述和用药情况。用药情况需描述合并用药情况、用药时间情况。不良反应时间需具体描述用药时间、ADR发生时间、采取措施干预ADR时间和ADR终结时间。ADR过程描述包括ADR症状、ADR体征、相关检查、病情的动态变化、治疗措施和治疗后效果。 1.3 药品信息包括怀疑药品信息和并用药品信息。药品的通用名称、生产厂家名称必须必须可通过国家局网站查询。记录药品的剂型与用法是否一致，药品的用量数值为患者实际使用的剂量。批号需填写药品包装上的生产批号，不得填写批准文号。用药原因应写明使用该药品的具体原因。 1.4 不良反应分析遵循以下原则： 1.4.1 确定用药与不良反应的出现有无合理的时间关系； 1.4.2 确定反应是否符合该要的说明书或文献报道中已知的不良反应； 1.4.3确定停药或减量后，不良反应是否消失或减轻； 1.4.4 确定再次使用可疑药品是否再次出现同样反应； 1.4.5 是否可解释为并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响。 1.5 关联系评价说明 1.5.1根据不良反应的五条原则，将关联性评价分为肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价6级。 1.5.2 肯定：用药及反应发生时间顺序合理；停药以后反应停止，或迅速减轻或好转；再次使用，反应再现，并可能加重（即激发试验阳性），同时有文献资料佐证，并已排除原患疾病等其他混杂因素影响。 1.5.3很可能：无重复用药史，余同“肯定”，或虽然有合并用药，但基本可排除合并用药导致反应发生的可能性。可能：用药与反应发生时间关系密切，同时有文献资料佐证；但引发ADR/ADE的药品不止一种，或原患疾病病情进展因素不能排除。 1.5.4 可能无关：ADR/ADE与用药时间相关性不密切，反应表现与已知该药的ADR/ADE不吻合，原患疾病发展同样可能有类似的临床表现。
试论述因果关系的认定： 侵权行为法上的因果关系，就是侵权责任构成中的因果关系要件。它指的是违法行为作为原因，损害事实作为结果。在它们之间存在的前者引起后者，后者被前者所引起的客观联系。 （一）大陆法系因果关系学说：大陆法系，以德国、法国、日本为代表。 他们将因果关系区分为责任构成因果与责任范围因果关系，责任构成因果关系性质上讨论的是侵权责任的构成问题，而对于责任范围因果关系则属于损害赔偿责任范围问题。对于因果关系的判定，大陆法系国家主要有“条件说”、“原因说”、“义务射程说”、“相当因果关系说”以及“法规目的说”等，其中最为通行的是“相当因果关系说”相当因果关系说始于1988 年, 德国富莱堡大学生理学家Von Kries 教授主张判断事件与损害之间具有相当因果关系,必须符合二项要件: ( 1 ) 该事件为损害发生的不可欠缺的条件; ( 2 ) 该事件实质上增加损害发生的客观可能性。此说认为,如要判断某项事实具备法律上的因果关系, 则必须在通常情形下, 依照社会一般认识认为有发生该结果的可能, 那些依照人们日常生活经验看来是偶然的条件行为则不是法律的原因 （二）英美法系因果关系学说：英美法系对于侵权行为法上因果关系的认定采取的是一种两分法的思维程序。英美法把因果关系区分为两类，一为事实上的原因，二为法律上的原因。事实因果关系由陪审团认定，而法律因果关系由法官认定。行为人要对其行为结果负责，须具备事实上的因果关系以及法律上的原因。 1．事实上原因的认定：(1)必要条件理论；(2)实质要素理论；3)充分条件之必要因素理论 2．法律上原因之认定：1)直接结果理论；2)可预见性理论；(3)相当因果关系说；(4)风险理论 无论大陆法系还是英美法系，其对于因果关系的认定并无统一的科学标准，尤其对于法律因果关系判断的各种规则、标准之间时有冲突甚至前后矛盾。
阿片类镇痛药的不良反应预防和处理 镇痛药的不良反应影响治疗方法的选择，只有正确认识镇痛药物的不良反应才能安全有效地使用镇痛药物，才能制定出最适合每一个患者的治疗方案，最大限度地发挥镇痛药物或药物组合的药理作用。 阿片类镇痛药的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时，而非阿片类镇痛药物的不良反应则常发生于长期持续用药一段时期后。阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的反应，只有便秘可能长期持续存在。防治阿片类药物的不良反应与疼痛治疗本身同样重要，应把预防和处理阿片类镇痛药物不良反应的措施视为镇痛治疗计划的重要组成部分。 一、便秘 便秘是阿片类药物最常见的不良反应，大多数患者需使用缓泻剂预防便秘。患者不会因长期用药而对阿片类药物的便秘不良反应产生耐受，因此，便秘不仅出现于用阿片类药物初期，而且还会持续存在于阿片类药物镇痛治疗的全过程。某些患者使用阿片类药物时，出现恶心呕吐往往还可能与便秘有关，通畅大便则可能缓解这些患者的恶心呕吐症状。因此，预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物镇痛治疗时不容忽视的问题。医师一旦为患者用阿片类镇痛药物，就应该同时用预防便秘的缓泻剂。 1. 预防①多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动；②缓泻剂：适量用番泻叶、麻仁丸或便乃通等缓泻剂。应告诉患者如何根据个体情况调节饮食结构、调整缓泻剂用药剂量，并且养成规律排便的习惯。如果患者3 天未排大便就应给予更积极的治疗。 2. 治疗①评估便秘的原因及程度；②增加刺激性泻药的用药剂量；③重度便秘可选择其中一种强效泻药( 容积性泻药) ：硫酸镁30~60ml ，qd ，比沙可
啶2~3 片，qd ，比沙可啶直肠内灌肠，qd ；乳果糖30~60ml ，qd ：山梨醇30ml ，q12h ，连用3 次，继后必要时重复用药；
药效学拓展阅读药物不良 反应因果关系评定方法 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
药物不良反应因果关系评定方法 1. Karach和Lasagna评定方法该评定方法按因果关系的确定程度分为肯定、有可能、可能、条件、可疑5种。国家药品不良反应监测中心所采用的方法系在此法基础上发展而来的，分为5级标准： 肯定用药时间顺序合理;停药后反应停止；重新用药，反应再现；与已知药物不良反应符合。 很可能时间顺序合理；该反应与已知的药物不良反应相符合；停药后反应停止；无法用患者疾病进行合理解释。 可能时间顺序合理；与已知药物不良反应相符合;患者疾病或其他治疗也可造成这样的结果。 可疑时间顺序合理；与已知药物不良反应相符合；不能合理地用患者疾病解释。 不可能不符合上述标准。 2．计分推算法本方法对时间顺序、是否已有类似反应资料等基本问题都予以打分，最后根据所计总分评定因果关系等级。 计分推算法评定因果关系等级 项目是否不知道计分 该反应以前是否已有报告+1 0 0 该不良反应是否在使用所疑药物后出现+2 -1 0 当所疑药物停用后，使用特异的对抗剂之后不良反应是否改善+1 0 0 再次使用所疑药物，不良反应是否再次出现+2 -1 0 是否有其他药物之外的原因引起这种反应-1 +2 0 给安慰剂后这种反应是否能再次出现-1 +1 0 血中或其他体液中的药物浓度是否为已知的中毒浓度+1 0 0 增大药物剂量反应是否加重;减小药物剂量反应是否减轻+1 0 0 患者以前用过相同或类似的药物是否也有相同或类似的反应+1 0 0 该不良反应是否有客观检查予以确认+1 0 0 有关一总分≥9分；很可能有关一总分5～8分；可能有关一总分1～4分；可疑一总分≤0。
2019法考违法性构成要件必背考点:因果关系的判断标准 一、因果关系的判断标准 (一)相当因果关系说(相当因果关系说=条件说+相当性) 1.遵循条件说：没有此行为即没有此结果，环境污染、滥用职权、玩忽职守用条件更容易论证。遵循合法则的因果关系：符合科学客观规律。 2.无论采取条件说还是合法则的因果关系说，只要一个能得出肯定的结论都可以认定存在因果关系。相当多的案件二者均可论证。 3.如果既没有条件关系也没有合法则的条件关系就应否定因果关系。 4.一个结果完全可能由数个行为造成(多因一果)，因此在认定某种行为是结果的原因时，不能轻易否定其他行为同样也是该结果发生的原因。 (二)条件关系的常考情形 1.假定的因果关系 因果历程：前条件(0分作用)+后条件(100分作用)→结果。前条件和结果没有因果关系，后条件与结果有因果关系。 2.重叠的因果关系 因果历程：前条件(50分作用)+后条件(50分作用)→结果。如果相互没有意思联络，两个条件都与结果有因果关系。 3.二重的因果关系(择一的因果关系)
因果历程：前条件(100分作用)+后条件(100分作用)→结果。如果相互没有意思联络，两个条件都与结果有因果关系。 4.不作为的因果关系 正常的条件公式是“无A则无B，A是B的原因”。在不作为犯中，条件公式是反过来的：“有A则无B，无A是B的原因”。有A则无B表明如果行为人履行了作为义务，则结果具有避免发生的可能性。如果行为人履行了作为义务，结果仍然会发生，那就属于“有A仍有B”，那么无A就不是B的原因。 5.符合义务的作为 行为人没有遵守某项义务，发生了实害结果，但是查明，即使遵守了该义务结果仍会发生，也即不具有结果避免发生的可能性。 6.阻断救助行为 根据条件公式，如果不阻断救助行为，就不会发生危害结果，那么阻断救助行为与危害结果之间具有因果关系。
药物不良反应因果关系判断 药物不良反应因果关系评价是药物不良反应监察中最关键和最困难的问题，至今仍无统一的国际性的评价标准，大体上可分微观评价和宏观评价。所谓微观评价是指具体的某一不良事件与药物之间的因果关系的判断，即个案因果关系判断；所谓宏观评价是指通过运用流行病学的研究手段和方法来验证或驳斥某一不良事件与药物之间的因果关系的假说。 因果关系评定(A4-1-1) 从医学角度讲，因果评定是各种诊断方法的运用。即对该病人的问题由该药引起的可能性有多大？的医学回答。注意因果关系评定与因果关系的流行病学方法的区别：流行病学涉及的是人群，而因果关系评定主要是个例报告。另外，流行病学着重的是联系的特异性和联系的程度，而在因果关系评定中，根据有无其他诱发因素来推断特异性，而联系的强度主要由去激发(A4-1-2-1-1)(dechallenge)与再激发(rechallenge)的结果得出。 因果关系评定中最重要的因素(A4-1-2) 药物不良事件个例报告的因果关系评定与5个方面的资料特别有关。 相关的联系(A4-1-2-1) 是预期的不良反应吗？(A4-1-2-2) 特殊的临床或病理症状(A4-1-2-3) 已排除了其他原因？(A4-1-2-4) 病人的特点(A4-1-2-5) (A4-1-2-1) 药物暴露的时间(A4-1-2-1-1) 部位(A4-1-2-1-2) 再暴露(A4-1-2-1-3) 剂量(A4-1-2-1-4) (A4-1-2-1-1) 药物暴露的时间相关 不良事件是否真的在用药后出现，停药后药物不良事件是否消失。后者即称为去激发(dechallenge)实验。当撤药后，药物不良事件的严重程度有明显减轻，即为去激发阳性。不可逆转的不良反应很少，但组织损伤比功能性疾患恢复的时间更长。 (A4-1-2-1-2)部位 假如药物不良事件发生在皮肤，且药物又是局部治疗，相关性就好。同样，注射部位的疼痛可能与注射的药物有关，而不大会是全身作用的结果。 (A4-1-2-1-3) 再暴露(reexposure) 再暴露，即通常指的再激发(rechallenge)，某一不良反应发生后，为确证