药物不良反应因果关系判断

药物不良反应因果关系判断

药物不良反应因果关系评价是药物不良反应监察中最关键和最困难的

问题，至今仍无统一的国际性的评价标准，大体上可分微观评价和宏观评价。所谓微观评价是指具体的某一不良事件与药物之间的因果关系的判断，即个案因果关系判断；所谓宏观评价是指通过运用流行病学的研究手段和方法来验证或驳斥某一不良事件与药物之间的因果关系的假说。

因果关系评定(A4-1-1) 从医学角度讲，因果评定是各种诊断方法的运用。即对该病人的问题由该药引起的可能性有多大？的医学回答。注意因果关系评定与因果关系的流行病学方法的区别：流行病学涉及的是人群，而因果关系评定主要是个例报告。另外，流行病学着重的是联系的特异性和联系的程度，而在因果关系评定中，根据有无其他诱发因素来推断特异性，而联系的强度主要由去激发(A4-1-2-1-1)(dechallenge)与再激发(rechallenge)的结果得出。

因果关系评定中最重要的因素(A4-1-2)

药物不良事件个例报告的因果关系评定与5个方面的资料特别有关。

相关的联系(A4-1-2-1) 是预期的不良反应吗？(A4-1-2-2) 特殊的临

床或病理症状(A4-1-2-3) 已排除了其他原因？(A4-1-2-4) 病人的特点

(A4-1-2-5)

(A4-1-2-1)

药物暴露的时间(A4-1-2-1-1) 部位(A4-1-2-1-2) 再暴露(A4-1-2-1-3) 剂量(A4-1-2-1-4)

(A4-1-2-1-1)

药物暴露的时间相关

不良事件是否真的在用药后出现，停药后药物不良事件是否消失。后者即称为去激发(dechallenge)实验。当撤药后，药物不良事件的严重程度有明显减轻，即为去激发阳性。不可逆转的不良反应很少，但组织损伤比功能性疾患恢复的时间更长。

(A4-1-2-1-2)部位

假如药物不良事件发生在皮肤，且药物又是局部治疗，相关性就好。同样，注射部位的疼痛可能与注射的药物有关，而不大会是全身作用的结果。

(A4-1-2-1-3) 再暴露(reexposure)

再暴露，即通常指的再激发(rechallenge)，某一不良反应发生后，为确证而再次使用该药，看该不良反应是否再发生。再暴露既可能是偶然的，也可能是有意进行的。当有可能进行且为伦理道德所接受时，应尽可能进行激发实验，尤其在认为药物为病人所必需时；如可能造成不可逆转的损害，就不能进行该项实验。

当重新应用同样剂量的该药时，应特别注意不良事件是否会全部再现并以同样的程度，尤其是一些客观指标的全部再现？如果重新用药后不良事件只是部分再现，再激发就不能认为是阳性，而仅是提示。当然也不能称阴性，因为不能说再现不良事件已完全失败。而且注意：

──再暴露必须给同样的剂量，并有足够的疗程。只有在药物不良事件明显已提早再现的情况下，疗程才能比以前缩短。再暴露之前的中断用药时间必须足以使药物完全消除，必须长于药物不良事件完全消散所需的时间。

──当不良事件纯粹是主观感觉时，再激发一般是无用的，且还可能误导，除非能进行双盲和安慰剂对照。

(A4-1-2-1-4) 剂量

除了考虑使用的总剂量(或疗程)，也应考虑每次使用的剂量：

有些病人也许会依自己的感觉修改剂量，因此弄清病人使用的实际剂量至关重要。必要时可抽取病人血样测定血药浓度。

(A4-1-2-2) 是预期的不良反应吗？

──症状能否为药物的药理作用解释；

──是否有其他方面的数据支持这种联系，如以往的病例或是类似药物曾出现相似的问题。

如果事件是已知的或是预期的药物反应，药物是不良事件的原因的机会就大：在这种情况下，药物不良事件纯粹就是不良反应。

(A4-1-2-3) 特殊的临床或病理症状

有些药物相关事件具有特殊的症状，如心得宁引起的眼-粘膜-皮肤综合征，美西麦角引起的腹膜后纤维化等。这些症状在日常的医疗中很少发生，且强烈表明是外界因素的作用，病例的这种特点，提示药物可能在起作用。

(A4-1-2-4) 已排除了其他原因？

(1)关于其他药物，病人有时会遗忘应用过的药物，尤其是家庭备用的，

如一般的止痛药、非处方药、妇女的口服避孕药等，中草药、茶制品也应注意。

(2)关于疾病的自然进程，不能只考虑到药物正在治疗的疾病，还应考虑到其他的原先就有的，以及并发的疾病。不管用药情况怎样，疾病总有其自然变化，有时日常生活中没有明显的药物治疗或其他的因素，也会有轻微的不良反应。

(A4-1-2-5) 病人的特点

有些习惯、经历、家族史，甚至可能是生活方式的信息，也可能有助于解释药物不良事件的发生。诸如饮酒、用药，既往过敏史，既往疾病史等都可能有特殊的相关性；同时尚应了解病人以往用该药有否出现同样的反应。

因果关系评定的方法(A4-1-3)

总体判断(A4-1-3-1) 标准化评价(A4-1-3-2)

(A4-1-3-1)总体判断也即凭老经验作出判断药物引起不良事件的可能性大小。其过程大致概括为：评估者试图考虑到所有引起药物不良反应的因素，在脑海中把这些因素排列起来，根据相对重要性大小进行权衡，最后得出有关药物引起该事件可能性大小的结论。一般，专家的总体判断结果较为可信。在药物不良反应监察的初期阶段，即六十年代初至七十年代是药物不良反应判断的唯一方法。

优点：

·判断过程简单

·易于进行

缺点：

·重现性差，不同的观察者之间，甚至同一观察者在不同的时间所得出的结论可能不一致；

·判断过程无法解释；

·正确性与判断者的专业水平和经验而定；

·衡量标准不一致(同一事件，有人评为可能，有人评为很可能)。

(A4-1-3-2)标准化评价(Standardized Assessment)

是利用影响药物与不良事件之间因素，设置相应的问题，根据对问题的