浅谈风湿病临床研究
【中图分类号】r593. 2 【文献标识码】b【文章编号】1672-3873（2011）03-0035-02
【摘要】与其他专科相比，我国风湿病学仍处于初级阶段。除少数几家医院外，大多数医院暂缺乏先进的实验室研究条件；一些省市和不少医学院校还未建立风湿病学科，许多风湿病患者尚找不到专科医生诊治。因此，需要加强风湿病临床研究的力度，一方面重视其临床研究，另一方面提高临床研究的质量。
【关键词】风湿病学临床研究研究策略
无意间，阅读了《中华医学杂志》巴德年教授撰写的述评《加强临床医学研究，进一步提高临床医学水平》一文，深受启发。我认为，中国医学科学的发展，需要更加重视临床研究，风湿病学领域也不例外。
临床流行病学是临床医师将流行病学的原理和方法应用于临床研究的一门学科。从事临床研究，必须掌握科学的临床研究方法学，否则临床研究难以获得科学的和可靠的研究结果。遗憾的是，目前国内系统地接受过临床流行病学培训的风湿免疫科医师少之又少。
由于临床研究的对象是病人，它不象实验室一样可以人为地控制在一个特定的环境和条件。临床研究涉及到个体差异、种族差异、病人的依从性、各种难以控制的混杂和偏倚，以及伦理学等因素，所以临床研究的难度更大。实验室研究较大程度地依赖客观的实验室条件和资金，而临床研究则更大程度上依靠临床医生自身的
素质和勤奋。这就是为什么临床医生需要学习临床科研方法学，以提高自身临床科研素质。
但是，当前形势下，普遍存在的如下一些问题：
第一，研究目的不清楚或不具体。如某期刊一篇有关狼疮相关性肺动脉高压的论著，记录了一项6例病人的病例组分析，但研究目的却是“了解与系统性红斑狼疮相关肺动脉高压的发生率、发病机制、临床特点、治疗及预后”。文中并没有、也不可能有涉及到发生率和发病机制的研究，写个包罗万象的目的，实际上是无目的。一篇论文应该是针对一个具体的研究问题，或者验证某一个假说，不要漫无目的地进行临床分析。
第二，策略不具体。研究者几乎只有在随机对照试验中交代了策略，而对其它研究策略较陌生，没有交代清楚。实际上，每一项临床研究，均应该有一个研究策略。这个策略需要与研究目的相呼应，按照这个策略进行设计和分析，才有可能减少偏倚，提高研究结果的内部有效性，多数研究中，只是说某某病，多少例，符合某某诊断标准，这是不够的。因为读者需要从研究样本的来源，判断该项研究的外部有效性，判断该研究的结论能否被应用于自己的临床决策。
第三，诊断性试验普遍误用研究策略。从风湿病诊断试验方面的论文可以看出，在研究样本选择问题上，普遍误用病例－对照研究策略。在某期刊上，见到一篇成人斯蒂尔病的诊断试验论文，出现了同样错误。文中的错误形式还有：在“病例选择”中找了一个
病例组和一个对照组，而在资料收集时说是“采用回顾性队列研究”，误将病例－对照研究的资料采集称为回顾性队列研究。回顾性队列研究虽然也是对研究样本进行回顾性分析，但它是由研究因素推导到研究结局，需要有明确的研究起点和研究终点。
作为临床医师，按照传统临床医学模式为患者诊断和治疗疾病的基本过程应该是：详细而客观地采集病史，全面而认真地进行体检及恰当而充分地安排辅助检查，通过这种由实践再上升到将所得资料进行归纳、整理、分析和鉴别的理性认识过程，从而可为患者确定初步或最后诊断，并为治疗确定方向和方法。而治疗方向是否正确，方法是否得当，还需要回到对患者的治疗实践中去检验。这种模式即使在科技高度发达的今天，仍然是中外临床工作者在诊治工作中必须遵循的。而且，这种模式也仍然是临床研究得以发展及新治疗方法得以验证和推广的基础。
在传统的风湿病专业书籍中，发性风湿症被认为是类风湿关节炎的一个特殊类型，合患者发病特点，该说这是两个完全不同类型的疾病，风湿关节炎基本病理特点为慢性滑膜炎及基于此基础上的一系列病理发展结果，复发性风湿症无论临床症状特点还是相关的病理基础，以说完全不同于类风湿关节炎，发病更似一种变态反应性疾病。
而临床科研分为描述性研究、分析性研究和实验性研究，前二者又称为观察性研究。描述性研究包括病例报告、病例分析和横断面研究；分析性研究包括病例对照研究和队列研究；实验性研究是
指随机对照试验。按照ebm的观点，实验性研究能为临床提供最佳的决策依据，其次是分析性研究，描述性研究只是表面性地阐述一些自然现象，从中产生出可供进一步研究的假说，不用于验证假说。但由于实验性研究耗费较大的人力、财力和时间，而且由于伦理学等原因，许多研究课题无法实施。
下面我们来认识一下各种研究策略。第一，描述性研究：病例报告和病例分析的价值有两个方面：①描述和报告罕见的临床现象，以积累资料；②提出或有助于日后提出可供进一步研究的假说。
横断面研究其要点在于一次性地从研究对象(如病人)获取所需的研究资料。“一次性”的这个横断点可以是一个具体的时间，如某年某月；也可以是临床过程中的某一点，如入院时间、确诊时间、复发时间等。横断面研究主要在于对自然现象的描述。它常常给人们提供某疾病(如强直性脊柱炎)、某特征(如髋关节损害)、某行为(如激素治疗)等的流行情况，即发生率，所以常被称为流行状况调查。临床上研究新的化验指标、新的检查技术、新的诊断方法等诊断试验，也需要运用横断面研究的策略。
第二，分析性研究：病例对照研究是国际上医学期刊中最常见的研究策略。其特征是由结果推断原因的一种回顾性研究。它具有快速和花费小的优点，很适合于病因学、危险因素、预后因素等研究，尤其对多因素的筛选。对潜伏期长和少见病的病因学研究具有独特的优点。然而，病例组和对照组均是人为选定，且研究因素是回顾性的，因此偏倚是该研究策略的主要危害。所以从事
这类研究时，须着重于识别和控制各种潜在的偏倚和混杂因素。
病例对照研究的方法是先按结局的阳性和阴性确定病例组和对照组。然后记录他们过去对某因素的暴露情况，比较病例组和对照组在暴露上的差异，用优势比(or值)表示，并作显著性检验。
第三，与病例对照研究相反，队列研究是从暴露因素开始，被观察者按其自然地分布于暴露和非暴露。追踪一段时间后，比较不同层次暴露组间的发“病”率，计算暴露因素的相关危险度(rr 值)，并作显著性检验。
队列研究分为回顾性和前瞻性。在前瞻性队列研究，观察的起点是现在，研究对象被追踪到未来。暴露因素可能已经发生或还未发生，而结局因素现在还未发生。在回顾性队列研究，则暴露因素和结局因素均已发生，其研究资料是现存的记录，因此也具有省时省力的优点，但有时记录不够完整，回忆不够准确，一些偏倚和混杂因素难以克服，致使其结论的可靠性不及前瞻性。但如果在研究设计和分析中，充分考虑了这些因素，只要选题好，也不失为一个可行的研究策略。
虽然前瞻性队列研究较可靠，但有些情况下很难实施。例如，潜伏期很长的病因学研究，慢性病的生存研究等，随访时间可能需要长达几十年。人们喜欢采用前瞻性队列研究策略主要是研究周期相对较短的课题，如术后并发症的研究、妊娠方面的研究等。
第四，实验性研究：随机对照试验是一种实验性研究的策略。它将病例随机分组，治疗组给予干预，对照组不给干预或给予传统
