冠状动脉非阻塞型心肌梗死

2019年AHA科学声明ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 6. 冠状动脉痉挛是MINOCA的另一个常见 原因，定义为心外膜冠状动脉血管收缩>90 ％，导致冠状动脉血流受损。诊断冠状动 脉痉挛的金标准是给予高剂量的冠脉内乙 酰胆碱注射，并通过侵入性血管造影评估 反应。
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• 7. 冠状动脉微血管功能障碍可能在 MINOCA发病中其作用，需要进一步研究 。冠状动脉血栓形成或栓塞可导致 MINOCA，伴或不伴高凝状态。应将自发 性冠状动脉夹层（SCAD）视为MINOCA的 一个原因。
• 这类患者，其1年的全因死亡率为4.7%，而 且将来发生心肌梗死和阻塞性冠状动脉疾 病（CAD）的风险很高。
MINOCA的诊断标准
• 需要同时符合急性心肌梗死（AMI）和非阻 塞性冠状动脉的诊断标准
MINOCA的病因鉴别
• MINOCA的病因包括：斑块破裂、冠状动 脉痉挛、冠脉血栓栓塞、冠状动脉夹层、 Takotsubo综合征、微血管痉挛、心肌炎等 。斑块破裂是MINOCA的常见原因。冠脉 痉挛（CAS）是心外膜源MINOCA的主要 病因。
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• 4. 冠状动脉造影的非阻塞性冠状动脉疾病 应区分正常冠状动脉、轻度管腔不规则（ 血管造影狭窄＜30%）和轻中度冠脉粥样硬 化病变（狭窄＞30%且＜50%）。FFR有助 于做出上述分类。Takotsubo综合征应单独 考虑，因为《第四版心肌梗死通用定义》 并不将其视为心肌梗死。
因：肺栓塞、脓毒症、肾损伤和脑卒中等 。
• 针对上述疾病，澳大利亚的John F. Beltrame 教授提出了冠状动脉非阻塞性肌钙蛋白升 高（TINOCA）的概念。在诊断MINOCA时 应谨慎，需排除心外原因及非心肌缺血原 因导致肌钙蛋白升高的疾病。
MINOCA针对不同病因的治疗
• 美国指南并未对MINOCA患者的二级预防 进行明确说明。ESC指南针对动脉粥样硬化 斑块破裂和微血管阻塞所致MINOCA建议 给予双联抗血小板和他汀治疗。
• 既往研究表明，MINOCA患者的他汀、β受 体阻滞剂、ACEI/ARB及P2Y12抑制剂使用 率较低，与用药组相比，未用药组的1年随 访心梗发病率明显升高。
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• 1. 5%-6%的急性心肌梗死病例为MINOCA ，范围在5%-15%。MINOCA患者通常更年 轻，女性比例更高，患血脂异常的可能性 更小。
• 9. 冠状动脉痉挛最好使用钙通道阻滞剂， 长效硝酸盐的获益不甚清楚。
• 10. 需要对MINOCA进行更多研究，已确定 急性心肌梗死二级预防药物的疗效。
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• 8. MINOCA管理方面的证据比较有限，缺 乏前瞻性随机对照试验。药物治疗包括阿 司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB和氯吡格雷，应根据每个 MINOCA患者的基础机制进行选择。如果 有任何动脉粥样硬化的证据，应积极治疗 可改变的CAD危险因素。
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冠状动脉非阻塞型心肌梗死
MINOCA
病例1
• 男性，33岁，晚上休息时突发胸闷、胸痛 ，位于胸骨后，拳头大小，持续2小时未缓 解，无放射痛。肌钙蛋白3.13 ng/ml，CKMB 24.6 ng/ml，肌红蛋白207.0 ng/ml。心 电图：下壁ST段抬高。初诊：急性下壁心 梗，killip I级。冠脉造影未发现明显狭窄。 心脏磁共振可见乳头肌及心底水平下壁及 下侧壁运动减弱，整体射血分数降低。
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• 5. 斑块断裂（Plaque disruption）在 MINOCA中很常见，包括斑块破裂（plaque rupture）、斑块侵蚀（plaque erosion）和钙 化结节（calcific nodules）。建议对血管造 影发现非阻塞性冠状动脉疾病证据的患者 进行光学相干断层扫描（OCT）或血管内 超声成像（IVUS）。
MINOCA的病因鉴别
• 心脏磁共振（CMR）不仅能确诊AMI，也 能为潜在的病因提供线索，钆对比剂延迟 强化（LGE）有助于区分血管性和非血管性 病因。因此，对于无明确病因的非阻塞性 心梗患者，建议进行心脏磁共振检查。
冠状动脉非阻塞性肌钙蛋白升高
（TINOCA）
• 肌钙蛋白升高并非就是心梗。肌钙蛋白升 高的原因包括：（1）缺血原因：I型、II型 心梗；（2）非缺血性心脏原因：心肌炎、 Takotsubo综合征、心肌病等；（3）心外原
• 2. MINOCA诊断需根据《第四版心肌梗死 通用定义》，在没有阻塞性冠状动脉疾病 （CAD）的情况下进行诊断，即无狭窄≥50 ％的病变。
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• 3. MINOCA诊断应排除：（1）引起肌钙蛋 白升高的其他疾病，例如肺栓塞、脓毒症 等；（2）被忽视的阻塞性冠状动脉疾病， 如远端狭窄或者小分支闭塞；（3）非缺血 原因导致的心肌损伤，如心肌炎。
病例2
• 女性，46岁，突发胸痛30分钟。心电图： V1-V6导联ST段抬高，T波高尖。CTnI 34.33 ng/ml。冠脉造影未发现异常，IVUS （-）。超声可见室间隔、前壁乳头肌水平 及心尖各节段收缩活动减弱至消失，EF 38%。心脏磁共振提示急性心梗。
• 冠脉造影显示正常 • 不是心梗，不危险。 • 可是，真的不要紧吗？