术中快速冰冻切片病理会诊患者知情同意书

医院术中冰冻知情同意制度术中冰冻快速病理诊断是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师进行的紧急会诊。

按卫生部要求，术中冰冻快速病理诊断需要填写《知情同意书》，履行告知义务。

冰冻切片是患者在手术中进行病理诊断的一种方法，一般在半小时左右出具诊断意见，为临床治疗提供参考。

如果恶性肿瘤一次手术成功，无疑将延长患者生命，但是由于冰冻快速切片时间较短，取材有限，切片质量欠佳，根据临床统计，至少有5％的误诊率，其中有假阳性和假阴性两种情况。

因此，有一定的医疗风险，最后的病理诊断需依靠石蜡切片做出。

因此冰冻快速切片的诊断仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最后诊断。

特殊情况下，冰冻切片有不能做出诊断意见的可能，则需石蜡切片再行确诊。

以上情况在此向病人或病人家属特别明示。

术中冰冻快速病理诊断要求病理医师根据切除组织的肉眼所见、冰冻切片组织学所见和《知情同意书》临床资料等进行综合分析，一般于30分钟内向手术医师提供参考性病理学意见，因此，要求临床医师逐项认真填写病理申请单内容。

手术医师须在手术前一天向病理科递交《术中冰冻快速病理诊断预约申请单》，病理科根据情况做好相关准备。

临床医师应在术前向患方说明术中快速病理诊断的局限性及风险，填写医院规定的《术中冰冻快速病理诊断知情同意书》，并由主刀医师及患者本人或家属签名。

《术中冰冻快速病理诊断知情同意书》一式两份，一份入病历，一份与病理申请单一起送病理科（没有术中冰冻病理诊断知情同意书，病理科将不予受理！）。

与石蜡切片病理诊断相比，术中冰冻快速病理诊断更加具有局限性和漏误诊可能性，有时难以进行快速病理诊断，需要等待常规石蜡切片明确诊断。

术中冰冻快速病理诊断适应范围1.确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤，良性肿瘤或恶性肿瘤等），以决定手术方案的标本。

2.了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤组织是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。

3.确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。

手术中迅速冰冻切片检查知情赞同书患者姓名：科室：性别：床号：年纪：住院号；婚姻：送检单位：检查介绍和建议医生已见告我患有，需要在手术中进行迅速冰冻切片检查，以决定下一步治疗的方案。

手术中冰冻切片检查是临床医师在实行手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊疗问题恳求病理医师迅速进行的紧迫会诊，要求病理医师在短时间内（40 分钟内），依据对切除标本的巨检和组织块迅速冰冻切片察看后，向手术医师供给参照性病理学诊疗建议。

限于医学技术的发展水平，当前冰冻切片的诊疗正确率有限。

手术中冰冻检查潜伏风险和对策：1、我理解冰冻切片诊疗仅为手术医师供给参照性建议，它拥有限制性（取材有限、时间有限、切片质量差于惯例白腊切片），其正确率一般在 95%左右。

2、我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴识良恶性，为防备对患者造成不用要的损害，病理医师碰到不典型或可疑恶性时会在冰冻切片报告中提示等候惯例白腊切片诊疗。

3、我理解冰冻切片报告不可以作为最后诊疗，最后诊疗一定等候白腊切片。

4、我理解冰冻切片报告与惯例白腊切片报告可能不一致，此时以白腊切片诊疗报告为准。

手术方案有可能所以发生改变。

5、我在衡量风险与危害后，愿意“接受”，或“拒绝”冰冻检查，或等候正确性更高的“惯例白腊切片诊疗”。

(请选择此中一项 )患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次操作的有关问题。

我赞同在操作中医生能够依据我的病情对预约的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未获得操作百分之百成功的承诺。

我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。

患者署名身份证号码假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系身份证号码署名日期年代日医生陈说我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。

手术冰冻活检协议书甲方（患者或患者法定代理人）：乙方（医疗机构）：鉴于甲方因健康原因需进行手术冰冻活检，为明确双方的权利与义务，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经协商一致，特订立本协议书。

第一条手术目的与说明1.1 甲方同意在乙方医疗机构接受手术冰冻活检，以明确诊断并为后续治疗提供依据。

1.2 乙方应向甲方提供详细的手术说明，包括但不限于手术的必要性、可能的风险、预期效果等。

第二条手术程序与要求2.1 乙方应根据甲方的具体情况，制定合理的手术方案，并在手术前向甲方说明。

2.2 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项准备工作。

第三条风险告知与同意3.1 乙方应向甲方充分告知手术可能带来的风险和并发症，并取得甲方的明确同意。

3.2 甲方在完全了解手术风险的基础上，自愿选择进行手术，并承担相应的风险。

第四条费用与支付4.1 乙方应明确告知甲方手术及相关检查、治疗的费用。

4.2 甲方应在手术前支付或约定支付方式，确保手术费用的及时结算。

第五条术后管理与责任5.1 乙方应对甲方进行必要的术后管理，包括但不限于观察、护理、指导等。

5.2 甲方应遵循乙方的术后指导，如有异常情况应及时联系乙方。

第六条保密与隐私6.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。

6.2 甲方有权要求乙方对其隐私进行保护。

第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付费用，应承担相应的违约责任。

7.2 如乙方未能履行本协议约定的义务，应承担相应的违约责任。

第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

8.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第九条其他约定9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_________________ 日期：____年____月____日乙方签字（盖章）：__________ 日期：____年____月____日。

尊敬的病理科领导：我代表XXX科室，就我科室在病理诊断过程中遇到的技术难题、疑难病例，以及需要上级病理科专家协助解决的问题，特此向贵科申请会诊授权。

一、会诊原因1. 我科室在病理诊断过程中，遇到一些技术难题，如特殊染色、免疫组化等，需要贵科专家协助解决。

2. 我科室接诊的疑难病例较多，需要贵科专家进行会诊，以提高病理诊断的准确性。

3. 为了加强我院病理科与各科室之间的协作，提高病理诊断质量，更好地为临床服务，特向贵科申请会诊授权。

二、会诊内容1. 特殊染色、免疫组化等病理技术支持。

2. 疑难病例的病理诊断。

3. 病理诊断质量控制和培训。

4. 病理科与其他科室之间的协作。

三、会诊方式1. 贵科专家定期来我科室进行会诊，针对疑难病例进行讨论和诊断。

2. 我科室将疑难病例的病理切片、临床资料等发送至贵科，由贵科专家进行远程会诊。

3. 贵科专家参加我科室的病理诊断会议，共同讨论疑难病例。

四、授权范围1. 贵科专家在会诊过程中，有权对疑难病例进行病理诊断，并提出相应的治疗方案。

2. 贵科专家有权对我科室病理诊断工作进行指导，包括病理切片、病理报告等。

3. 贵科专家有权参加我科室病理诊断会议，与其他专家共同讨论疑难病例。

五、会诊期限本授权书自签署之日起，有效期为一年。

如在有效期内，我科室需要继续申请会诊授权，请提前一个月向贵科提出申请。

六、会诊费用1. 贵科专家在会诊过程中产生的交通、住宿等费用，由我科室承担。

2. 贵科专家在会诊过程中产生的病理切片、病理报告等费用，由我科室承担。

七、其他事项1. 本授权书一式两份，我科室与贵科各执一份。

2. 本授权书自双方签字盖章之日起生效。

特此授权！授权科室：XXX科室授权人：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX病理科：授权人：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

绵阳市第三人民医院
手术中快速活检知情同意书
患者龙显凤性别女年龄61 岁科别普通外科床号57
拟行手术日期2017.02.13 14：00
手术中快速活检（简称快速）是将切下的病变组织经超声处理仪处理制成切片供显微镜下病理诊断。

由于标本升温，标本局限及时间短暂等因素所限，“快速”不能达到常规石蜡切片病检（简称常规）的精确诊断效果。

因此，请患者注意下列事宜：
1、“快速”通常仅需几十分钟出报告，但有时仅能提供给手术医生一个参考性意见。

2、“快速”报告与“常规”报告有时会不一致，更准确的病理诊断还是有赖于“常规”报告。

3、患者有权选择“快速”，也可选择“常规”方法，常规一般需2—3天出报告（节假日续延）。

4、手术方案会因上述因素而改变，若因“快速”诊断指导（或参考）的手术方案及其发生的相应后果，病人及亲属均要表示理解，不与院方发生纠纷。

我已仔细阅读并理解上述条款，本人同意接受手术中快速病理检查。

患者/法定监护人/委托代理人/签名
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分医师签名
日期：年月日时分。

武冈展辉医院
快速病理活体组织检查患方知情同意书
根据患者的病情，医方认为在患者手术中有必要对其切除的组织进行病理学快速检查（简称快速活检）。

依据患方知情权的规定，现就手术中所取标本进行病理学快速检查的有关事项，与患方进行告知如下：
1、快速活检是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断，要求病理医师快速进行紧急会诊，是疾病诊断的辅助手段。

快速活检要求病理医师在较短时间内，根据切除患者的部分组织，进行肉眼和显微镜下观察后，作出诊断，向手术医师提供参考性病理诊断意见。

2、由于快速活检的组织结构和细胞形态的清晰度较差，加上取材的限制（只能切取部分组织），又因各种组织中含水分多少不一，以及其他因素的影响，使快速活检具有一定的局限性导致个别检查结果的不准确性。

3、在进行快速切片检查过程中，会遇到不能根据组织形态判断肿瘤属良性或恶性时，需在手术后再作常规石蜡切片和其他特殊方法（如免疫组化等）的检查后，方可作判断。

4、在手术中进行快速切片检查的标本需妥善保管，在手术后做常规石蜡切片检查，以便进一步核实快速切片检查的结果。

此知情同意书由经治医师与患者本人及其家属进行沟通，患者本人及其家属在理解上述各项条款内容，并同意进行快速活检后，由本人及其家属或委托人在此同意书上签名确认。

本人签名或患者家属
医师签名：
（委托人）签名：
年月日。

兴文县人民医院
手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书
住院号／门诊号：_____________ 患者姓名：性别：_____年龄：______科室：__________床号：_________
手术中冰冻切片快速病理检查(以下简称“冰冻”)是将切下的病变组织迅速冻硬后制成病理玻片供显微镜下病理检查。

但由于标本未经脱水处理、标本冰晶、标本局限及时间等技术因素所限，“冰冻”不能达到常规石蜡包埋病理切片(以下简称“常规”)的精确效果。

因此，请患者或患者家属注意下列事项：
1．“冰冻”通常仅需几十分钟出报告，但在许多情况下仅能提供给手术医生一个参考性意见。

2．“冰冻”的报告与“常规”报告有时会不一致。

3．更准确的病理诊断有赖于“常规”病理检查。

4．患者有权选择快速的“冰冻”，也可选择精确的“常规”方法，“常规”一般需3天出报告(节假目续延)，因而可能影响手术继续进行。

5．手术方案会因上述因素改变。

医师签名：年月日时分
本人已详细阅读并理解上述条款，并经____________医师以通俗的语言解释了“冰冻”切片诊断的作用、意义及风险。

本人明确表示口同意，口不同意接受手术中冰冻切片快速病理检查。

患者签名：年月日时分患者家属或关系人签名：年月日时分。

湘南学院附属医院术中冰冻切片快速病理诊断知情同意书科室床号住院号患者姓名：性别：年龄：入院日期：年月日临床诊断：一、医师告知：术中冰冻切片快速病理检查(以下简称“冰冻”) 是一项特殊的临床病理急会诊工作，其方法是将手术中切取送检的病变组织，在冰冻切片机中速冻后制成切片在显微镜下进行病理学观察，目的是初步确定病变性质和/或确定手术切缘病变情况等，其优点是检查快速，能及时为临床医生确定手术方案提供参考意见。

但由于冰冻切片所取标本的局限性，同时在标本冷冻时冰晶的形成，切片较厚、染色不良，其质量远较常规石蜡切片为差，以及标本受冰冻后使组织和细胞变异性较大，易发生人为假象，加之时间等因素所限，致使“冰冻”的准确性受到限制，不能达到常规石蜡切片的精确效果。

因此，提请患者及家属（或委托人）注意并作出是否选择“冰冻”的决定。

1、单件“冰冻”通常仅需几十分钟内完成，但在许多情况下仅能提供给手术医师一个参考性意见。

2、有时“冰冻”报告可能与常规石蜡切片报告不一致。

3、“冰冻”仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终病理诊断；更准确的病理诊断有赖于常规石蜡切片的病理检查。

4、医师有权根据“冰冻”报告改变手术方案（包括手术方式、手术范围等）。

对于部分难以作出“冰冻”诊断的病例，允许延迟诊断，此时手术医师可以根据情况等待常规石蜡切片报告出来后进行第二次手术，偶尔亦可术中由病理医师、手术医师及家属三方面取得共识后，确定手术方案。

5、患者有权选择做手术中“冰冻”，也可选择精确的“常规”方法，“常规”一般需3-7天出报告（节假日延续），如选择“常规”，手术医师仅能按临床诊断决定手术方案。

医师签名：年月日二、患方知情同意：（提醒：患方同意并签字也表示对本格式文本的认可）本人已详细阅读并理解上述条款及医师的解释，并已清楚了解“冰冻”诊断的作用、意义、局限及风险，明确表示同意接受术中冰冻切片快速病理检查。

对术中“冰冻”结果与最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果的变化，愿给予理解，并承诺不以此为由追究病理医师、手术医师和医院责任，也不以此为由拒付医疗费用。

病理室医患沟通知情告知制度
1.对所有到病理室进行各种病理检查的患者或家属，病理科工作人员应口头上如实告之做病理检查的目的、领取报告时间等基本信息。

2.对需做术中快速冰冻切片的患者，由临床医师与患者及家属进行沟通，讲明该项检查的目的及可能出现的并发症等情况，在患者及家属同意的情况下，双方签署“手术中冰冻切片知情同意书”。

临床医师在术前一日，告知病理科。

3.对因病情复杂、疑难需要外出会诊的病例，病理科应与患者或其家属进行沟通，讲明会诊的目的及意义。

5.对因病情复杂、疑难需要进行免疫组化、特殊染色或基因检测等检测时，病理科应与患者及其家属以及该患者的主管医师进行沟通，告之其该项检查的目的和意义，在取得患方同意后，方可进行以上各项检查。

手术中快速冰冻切片检查知情同意书手术中快速冰冻切片检查知情同意书手术中快速冰冻切片检查须知手术中快速活体组织病理学检查（快速活检）是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的急会诊，需要临床医师与病理医师间的密切合作。

故临床医师、患者及其家属应当明确快速活检的：①局限性、②适用范围、③慎用范围和④不宜应用范围。

一、局限性快速活检要求病理医师在很短时间内（30～40分钟），根据对切除标本的巨检和组织块快速冷冻切片的观察，向手术医师提供的参考性病理诊断意见。

由于冷冻切片取材有限，时间有限，制片质量有限，与常规石蜡切片的病理诊断相比，快速活检会诊具有更多的局限性和误诊的可能性，准确率在95%左右。

有的病例难以快速诊断，需要等待常规石蜡切片进一步明确诊断。

二、适用范围1.需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤／良性肿瘤或恶性肿瘤等），以决定手术方案的标本。

2.了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。

3.确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。

4.确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。

三、慎用范围涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术（例如喉癌、阴茎癌等）切除的标本。

需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。

四、不宜应用范围1.疑为恶性淋巴瘤。

2.过小的标本（检材长径≤0.2cm者）。

3.术前易于进行常规活检者（例如胃癌、肠癌、肺癌等可通过内窥镜活检术前诊断）。

4.脂肪组织、骨组织和钙化组织。

5.需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤（例如子宫平滑肌肉瘤）。

6.主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤（例如甲状腺滤泡腺癌、某些乳头状癌）。

7.已知具有传染性的标本（例如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等）。

以上内容，临床医师应于手术前向患者和／或患者授权人说明快速活检的意义和局限性等，取得患者和／或患方的知情和理解。

冰凍切片檢查患者知情同意書患者姓名: 病歷號:本次擬實施之手術:1.何謂冰凍切片檢查:手術中進行冰凍切片檢查 (簡稱冰凍切片) 是一項特殊的臨床緊急會診。

此一檢查是在手術中將病灶組織取出，迅速冷凍後製成切片，立即進行病理學觀察與快速診斷。

其特性是屬於一種暫時性的病理報告，主要目的是提供手術醫生當下決定手術方式或範圍的參考意見。

冰凍切片檢查後的剩餘組織，仍需續進行常規切片及染色，而發出正式的病理報告，才是最終的病理診斷。

2.冰凍切片與常規病理切片的差別:冰凍切片因術中選取組織標本差異，組織受冰凍後導致變形，過硬或過軟，以致於切片不完整、或較厚也會造成染色品質不如常規石蠟切片；因為無法加做輔助染色檢查幫助判斷，在時間緊迫缺乏完整臨床資訊等背景下，冰凍切片的診斷品質可能達不到“石蠟切片”的精確水準。

病理教科書資料顯示，冰凍切片診斷和常規病理切片的最終診斷，會有一定程度偏差(不一致)的可能。

3.醫師解釋本次冰凍切片的適應症:( ) 了解手術切緣有無殘留癌細胞，以決定是否擴大手術範圍。

( ) 確定淋巴結或鄰近臟器有無癌症轉移，以便決定不同手術計劃。

( ) 器官移植手術，緊急評估捐贈器官是否適合移植。

( ) 感染評估，以確定手術清創範圍。

( ) 手術中意外發現病灶，需視冰凍切片檢查結果，決定是否需要改變手術計劃。

( ) 以較非侵入性檢查，無法取得病灶組織，因此需作手術作冰凍切片檢查，來確定是否取得病灶組織，以利後續的常規病理切片檢查。

( ) 已經由其它方式取得病灶做病理檢查 (如細胞學、內視鏡切片、或影像導引細針切片等)，卻仍無法對病灶做確定診斷。

因為無法在手術前確定手術計劃，所以必需以冰凍切片檢查的診斷，立即決定手術計劃。

( ) 其他___________________________________________________________________4.本人及立同意書人了解冰凍切片對這次手術決定的必要性，以及可能和最終診斷不一致發生時，而伴隨一定程度手術計劃差別而造成的風險。

广元市昭化区人民医院
术中快速冰冻切片病理检查患方知情同意书
术中快速冰冻切片病理检查是将手术中切取送检的病理组织，速冻后制成切片在显微镜下进行组织学观察。

其目的是初步确定病变的性质或确定手术切缘等情况，为临床医生确定术中的治疗方案提供参考意见。

但由于冰冻切片取材局限，时间短，同时在冰冻切片时因低温冷冻，使组织和细胞变异性较大，致使冰冻切片诊断的准确性受到限制。

因此，现将有关事项告知如下：
1、单件标本冰冻切片诊断需要30分钟完成，复件以此类推；
2、对于部分难以作出明确诊断的病例，需要延迟诊断，或等待石蜡切片报告；
3、由于取材的局限性，有时冰冻切片结果可能与最终的常规石蜡切片报告
不一致；
4、冰冻切片快速病理检查仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终的病理诊断。

最终的诊断需要由石蜡切片作出。

以上情况提供患者和家属仔细阅读并理解后再签字，并有权选择是否进行手术中冰冻切片检查。

患者和（或）家属阅读并理解后拒绝快速冰冻切片病理检查的，我们将不为患者进行快速冰冻切片病理检查。

主管医生已向我详细交代了手术中快速冰冻切片病理检查的重要性和注意事项，并且我已仔细阅读上述条款并准确理解其中的含义，同意接受术中快速冰冻切片病理检查。

如术中快速冰冻切片病理检查结果同最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果变化，承诺不以此为由追究医生和医院的责任，且不以此为由拒付医疗费。

1、我同意进行术中快速冰冻切片病理检查
2、我拒绝进行术中快速冰冻切片病理检查
患者签名：家属签名：与患者关系：
医师：
时间：年月日。

十堰市人民医院病理科
术中快速冰冻病理诊断知情同意书
术中快速冰冻切片病理诊断（以下称“冰冻”）是一种高技术、高难度、高风险的项目。

该检查过程是手术中临床医师切下标本送至病理科，病理科经过特殊处理如迅速冷冻后制成切片，快速做出病理诊断，为临床医师判断送检标本是否存在病变、病变的良恶性提供参考性意见，有助于确定手术的范围。

“三甲”医院要求30分钟内出报告，冰冻诊断的准确率为95%。

但是由于取材局限、标本冰晶及操作时间短等原因，冰冻诊断难以做到100%的准确率，可能有5%的误诊率。

有时意见仅能供手术医师参考；遇到冰冻病理诊断中的交界性病变及“灰色病变”难以确诊时，允许延缓出报告，可请科内或院外会诊，必要时等待常规石蜡切片后再诊断；冰冻诊断与常规石蜡诊断的不符，以石蜡切片诊断为准。

临床医师需向患者及亲属讲明情况，互相理解。

“知情同意书”一
式两份，一份留为原始资料，放入病历中；另一份存于病理科附于申请单
后归档。

以上情况已向病人或病人家属讲明并完全知情和理解，以签字为据，
是否同意冰冻并愿意承担可能的风险。

（签同意字样及姓名）：
签字人与患者的关系。

临床医师：
年月日。

术中冰冻切片快速病理检查知情同意书
姓名: 年龄：性别：住院号:
术中冰冻切片快速病理检查是用于快速明确术中切除组织的病变性质，
协助手术医生决定手术方式和范围，有利于患者治疗的一项诊断措施，但冰冻
切片诊断受设备、技术、标本取样局限性的限制，诊断存在一定误差，请患者了解以下事宜：
1、冰冻诊断一般情况下在收到术中送检病变组织三十分钟出报告，仅
通知手术医生，为决定手术和治疗方案提供依据。

2、冰冻诊断为初步诊断，每例冰冻送检组织将再作常规石蜡切片，进
行病理检查，于三天后作出最后病理诊断并以此为准。

3、冰冻诊断正确率95%-98% （全国一流医院的统计结果），患者需
理解存在
误诊的可能并自愿承担相应的医疗风险。

4、病理科仅对自愿做冰冻诊断的患者进行术中冰冻诊断。

请患者及其家属于手术前慎重考虑是否选择术中冰冻诊断并签署同意书（在空格内填写同意或拒绝并签名），签名者不能以任何借口否认该签名的法
律效应。

患者意见：
我已仔细阅读并理解上述条款，本人接受手术中冰冻切片快速病
理检查。

患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系: 身份证号：。

签名日期：年月日
主管医生签名：签名日期：年月日
第 1 页。