国医经典解读第3讲：脾肾阳虚水湿泛滥真武汤
伤寒论84条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
文意。这是一个内伤脾肾之阳，水液内停，又外感寒邪的太阳伤寒证。相当于现代医学中肾病综合征病人又外感寒邪的太阳伤寒证。太阳病：太阳经层面的外感病。太阳膀胱居下焦但是统摄膀胱经和营卫系统，与肾经相表里，太阳经受邪外感寒凉就会发热抵抗，背部颈项强痛，太阳经伤寒证。汗出不解：发汗，用麻黄汤发汗。本来太阳经伤寒证用麻黄汤发汗是正确的。但是，所有的外感病都是因为内伤而引起的，他的治疗都和内伤及旧有病邪分不开。本案内伤在脾肾阳虚，且旧有水饮内停，比如说患者本身就有慢性肾病，尤其慢性肾炎、肾病综合征，本身就是脾肾阳虚，水液内停，倘若保养不慎，这时候外感寒湿，发表必加重病情！为什么汗出不解呢？其一，没有可供发汗调动的阳气，其二，发汗，无论汗出多少，内停水饮总不能离去，因为脾阳虚弱无力运化；而且还进一步削弱了阳气。其人仍发热：病家仍然发热。为什么发热呢？寒邪由于表虚仍源源不断的侵入太阳经。心下悸：为什么心下悸呢？因为阳气不断削弱，水饮内停之势不断加剧，心君不宁，故而悸动。患者自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感，当心率
缓慢常感到心脏搏动强烈，心率加快时可感到心脏跳动，甚至可感到心前区振动。心悸病是发生常与平素体质虚弱、情志所伤、劳倦、汗出受邪等有关。体质不强，心气怯弱，或久病心血不足，或忧思过度，劳伤心脾，使心神不能自主，发为心悸；或肾阴亏虚，水火不济，虚火妄动，上扰心神而致病；或脾肾阳虚，不能蒸化水液，停聚为饮，上犯于心，心阳被遏，心脉痹阻，而发本病心下悸动。头眩：头
目眩晕。为什么头眩呢？因为阳气虚弱，水饮阻滞经脉，清阳不升。身瞤动：身上肌肉跳动，小儿双目眨动不停，大人不定处肌肉跳动，上下眼睑跳动，面肌痉挛……这都是“身瞤动”之象，为脾所属。因为脾主肌肉，今脾阳虚弱，水
饮泛溢，经脉阻滞，故而身瞤动。振振欲擗地者：站
立时颤颤巍巍好像要扑倒在地一样。为什么会振振欲擗地呢？因为阳气虚弱，水饮内停，清阳不升，大脑昏沉，故而如此。真武汤主之：用真武汤主治。为什么真武汤能治此病呢？因为本案病机是：脾阳虚弱，寒水内停，外感寒邪。真武汤：茯苓、白术健脾利水；生姜温胃散饮，兼祛表邪；炮附子助白术扶助阳气，驱逐肌肉皮内之水气。芍药益营柔肝而护阴气，且能利水。合之，扶脾阳，逐内水，解外邪。故而为此病之主方。本案其学术价值有二。其一，太阳
伤寒证，若脾阳虚弱，水饮内停，无阳可供发汗调动时，不可用麻黄汤发汗，当以扶助脾阳驱逐内水为主，解表为辅。
开创了肾病综合征又加外感寒邪的治疗先河《伤寒论》第三百一十七条原文：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳嗽，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。文意：少阴病：因少阴阳虚且体内本有水气引起太阳经外感寒湿之邪的少阴病。二三日不已：（从太阳经外感期起），持续了二三天病情不见好转。也就是说，“恶寒，脉微细，但欲寐”在少阴病发生之后一直存在。
至四五日：（可是到了）第四五天。腹痛、小便不利、
四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气：（却出现了）腹部
疼痛、小便不利、四肢沉重、腹泻的症状，这是体内水液排不出去，造成了水肿现象。为什么会出现水肿呢？因为该病家原本肾阳不足，不能温煦脾脏，脾虚水困，导致体内本来就有水气，用现代医学的话来讲，此病家本来就是一个慢性肾病病人；在偶感寒湿之邪后，寒湿之邪乘虚从太阳经入里入少阴肾经，导致阳虚不能推动寒湿之邪外出，寒湿阻滞经络，导致水气加重，出现明显的水肿现象。水湿内盛，阻滞脾脉，故而腹痛；肾阳不足，气化减弱，故而小便不利；水湿泛溢四肢，故而四肢沉重疼痛。这些都是因为肾阳亏虚气化功能不足的结果。
其人或咳嗽，或小便利，或下利，或呕者：（此种病家
在临床症状上表现不一定一致）。有的(倘若肺气不足，水射
肺经，则会出现）咳嗽；有的则小便自利；有的（寒湿留滞肠道，则）腹泻；有的（寒湿留滞胃府，则）呕逆。总之，当少阴阳虚，水邪泛溢，毒素不能外排时，各脏功能都会下降，各个脏脏的症状都会表现不同。真武汤主之
真武汤方：茯苓芍药生姜（切）各三两白术二两附子一枚（炮，去皮，破八片）
真武汤又称玄武汤。古有四神，也叫四象、四灵，即青龙，白虎，朱雀，玄武，玄武为北方镇水之神，因本方有扶阳驱寒利水之功，真武汤就是镇下焦的寒水之气。所以名为真武汤。用于少阴肾经与膀胱经阳虚有寒，太阴少阴并治的水气不化主证；从舌诊上看：舌质淡嫩，舌苔水滑，有牙齿印；若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各1两；若小便利者，去茯苓，恐其泄肾气也；若下利者，里寒者，去芍药加干姜1两；若呕者去附子加生姜，呕者，水寒之气，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜为呕家圣药；
方解附子君主之药当是附子一味，为其走肾温经而散寒也，峻补元阳，益火之源，以消阴翳。乃纯阳燥烈之品，归心、肾、脾经，其性善走，长于补命门真火，且能逐在里之寒邪。
茯苓和白术水多犯土，则腹痛下利，故用苓、术、芍药，以渗停水，止腹痛，主水虽在肾，制水则在脾，今肾
阳虚衰，必致脾阳不足，脾胃之气亏虚，故方中又配白术益气健脾燥湿。白术缘何专补脾气？白术味苦而甘，既能燥湿实脾，健脾生津，且其性最温。能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也。茯苓甘淡性平，长于健脾、利水、渗湿，使水湿从小便而去。尤其适用于脾虚不健，水湿内停之证。茯苓、白术相伍，以益气健脾祛湿，均为臣药。另外茯苓和白术是利尿的，把全身多于水分从尿液排出体外。
中药处方中的白术是生白术还是炒白术，平常我们用的真武汤五苓散等都是生白术，起到健脾行水的作用。炒白术的话更加补脾，更加补而不走，对于有些只是虚弱而要补脾同时没有外感的病，用起来是比较合适的。我们用生白术还是稍稍有行走的意味在里面的。
生姜辛而微温，走而不守，既能助附子以化气，又可助茯苓、白术以温中健脾，还可直接温散溢于肌表之水湿，四肢沉重是湿，疼痛是寒，此略带表邪，故用生姜以散寒邪，在这里生姜务必是新鲜的, 取其宣发之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意义，为佐药。
芍药仲景在方中配伍芍药一味，颇具深义，芍药味酸苦性寒，用于此方，一药而具六用：一者芍药可利小便而行水气，如《神农本草经》谓其能利小便，故可助茯苓、白术以祛除水湿；二者本品能益阴柔肝，缓急止痛，以治水饮下注肠间所致之腹痛；三者可敛阴舒筋以止筋惕肉瞤（就是肌
