医保相关知识讲座 ppt课件(1)

医疗保险费用审核
• 康复理疗： • 《关于将部分医疗康复项目纳入医疗保险
基金支付范围的通知》(渝人社发〔2012〕 239号)，涉及9种康复理疗项目； • 区社保局从今年5月1日开始执行:《重庆市 永川区社会保险局关于规范定点医疗机构 中医诊疗和物理康复治疗项目的通知》（ 永社险发〔2016〕47号）
医保检查方式改变
• 甲方有权采取 • 网上审核、现场检查、巡查夜查 • 区县交叉检查，市里抽查 • 蹲点督查 • 举报投诉核查等多种检查方式
先熟悉几个其它问题
职业道德问题
• 职业道德，是符合职业特点所要求的道德 准则、道德情操与道德品质的总和；
• 是人们在职业生活中应遵循的基本道德， 是职业品德、职业纪律、专业胜任能力及 职业责任等的总称；
• 取消、杜绝不当宣传，如，不要去宣传减 免费用、甚至不出费用（全包），串换品 种、当医媒、派医媒去拉病人（甚至到其 他医院门口、病房去拉病人）：
忌乱宣传
• 忌乱宣传：乱宣传，临时可能受益，终身 可能会毁损医院，因既毁自己医院的形象 ，其他医院、病人也会给你反宣传；各级 （市、区、区县交叉）检查接踵而来；
构开展诊疗活动，在内部与商业公司合作开展诊 疗活动； • 将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费 用套用备案医师名义申报，骗取医保基金； • 以重庆市医保定点医疗机构名义做广告； • 违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机 构管理条例》等有关法律法规的行为；
医疗保险费用审核
➢ 一般诊疗费：按照渝价〔2011〕277号规定，一 般诊疗费内含门诊挂号费、门诊诊查费、注射费 （含静脉输液费，不含药品费、耗材费）以及药 事服务成本；
• 易被举报，易产生嫌疑，易被误传：如挂 床等；
• 影响医疗机构信誉，将成为被查的主要对 象；
医疗保险费用审核依据
医保政策
医药综合 知识
医保费用 审核依据
物价规定
医疗保险费用审核
• 医保政策：法律法规类（入刑条款） ➢刑法第266条“诈骗罪”作了新的解释，将
社保欺诈纳入诈骗罪范围： “以欺诈、伪造证明材料或者其他手段
• 是本行业人员在职业活动中的行为规范， 又是行业对社会所负的道德责任和义务；
医德
• 医德：即医务人员的职业道德，是医务人 员应具备的思想品质，是医务人员与病人 、社会以及医务人员之间关系的总和。
• 医德规范是医务人员进行医疗活动的思想 和行为的准则。
• 医德的根本宗旨是：贯彻“以人为本，以 病人为中心”的服务理念。
质子泵抑制剂（现在网上）
• ①消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。 • ②应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和
非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤； ③亦常用于预防重症疾病（如脑出血、严 重创伤等）胃手术后预防再出血等；
• ④全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者 防止胃酸反流合并吸入性肺炎。
医疗保险费用审核
医疗保险费用审核依据
③冒用或违规出借社会保障卡获取医疗保险待遇的 ④允许冒名就医并纳入医疗保险基金结算的； ⑤将参保人员在非医疗保险定点医疗机构、定点药
店发生的医疗费用纳入医疗保险基金结算的； ⑥将医疗保险基金支付范围外的费用纳入医疗保险
基金支付的； ⑦其他违反医疗保险法律、法规和政策规定骗取医
疗保险基金的行为
骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社 会保险金或者其他社会保障待遇的，属于 刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物 的行为。”
医疗保险费用审核
• 医保政策：部门政策类 ➢ 《〈重庆市骗取社会保险基金处理办法〉实施细
则 》（渝人社发[2010]128号），下列行为属于 骗取医疗保险基金的行为 ①虚构劳动关系获取医疗保险参保或缴费资格的； ②伪造、变造或提供虚假病历、处方、疾病诊断证 明和医疗费票据等资料骗取医疗保险基金的；
➢部分区县70%以上机构超支，50%以上机构超支 大于10% ➢结余机构中，70%结余超过10%，40%结余超过 20%
预算准确性有待进一步提高
加强医疗保险服务 管理，非常重要， 要主动管理，主动 控费，减少扣款
医疗机构应加强自身管理
• 确定一名机构负责人负责医保管理工作， 配备专（兼）职工作人员，主动加强本单 位医保诊疗服务人员的管理；这个人很重 要，要负责的，理得起事的人担任，除了 医保一般的工作外，还要做好以下工作， 如：日常检查，存在问题的及时纠正及院 方对不守纪律人员的处理（医院的文件规 定），上面检查的应对，及时向领导汇报 相关情况等；
及时完善病历书写
• 按原卫生部《医疗机构管理条例》和《处 方管理办法》规定书写病历和开具处方， 并按规定进行保存，防医疗纠纷，防医保 投诉；随时准备迎接医保监管部门的检查
• 其实是医疗单位自身事，被医保管理和监 督时利用
及时完善病历书写
• 如外伤参保人员就医管理，受伤的具体时 间、详细地点、原因、经过等；
➢ 按照渝价〔2013〕41号规定，基层医疗机构在 收取一般诊疗费时，如一次性输液器、过滤器、 采血管、注射器为一般诊疗费内含一次性耗材， 不得另行收费；
医疗保险费用审核
• 除外内容：静脉导管固定敷贴、正压接头 、预充式导管冲洗器、留置静脉针、微量 泵空针、避光输液器、精密输液器（含超 低密度聚乙烯输液器）、输液泵管等医疗 耗材可收取费用；
医疗保险相关概念
• 保险福利(Benefit Package)
– 保险所保障的风险范围 – 起付线(deductible)
• 投保者在就医时需先自付一笔固定费用，其余医药 费全部或部分由医疗保险支付
• 降低管理费用、降低费用风险
– 共付保险(Coinsurance)
• 第三方为投保者支付一定比例的医疗费用，分担一 定比例的风险
医德问题：医德基本原则
• 防病治病 • 救死扶伤 • 实行社会主义人道主义 • 全心全意为人民身心健康服务
防病治病
• 从宏观层面指明了医学服务必须承担 完整的医德责任，即无论医务人员身 在哪一个工作岗位，无论医疗卫生单 位属于何种性质，都必须肩负起防病 治病的使命。
救死扶伤
• 是临床医疗服务的首要道德职责，即 所有临床医务人员都应把病人的生命 和健康放在第一位，为病人谋利益。
医疗保险费用审核依据
➢ 《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》 第十九条规定：定点医疗机构及其工作人员不得 有下列行为：
➢ 将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付； ➢ 利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非
法手段，骗取医保基金； ➢ 将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者
延长住院时间、办理虚假住院和冒名住院以及伪 造、变造病历；
①以人为本，践行宗旨 ②遵纪守法，依法执业 ③尊重患者，关爱生命
医疗机构从业人员行为规范
• ④ 优质服务，医患和谐 • ⑤ 廉洁自律，恪守医德 • ⑥ 严谨求实，精益求精 • ⑦ 爱岗敬业，团结协作 • ⑧ 乐于奉献，热心公益
多层次医疗保障体系
背景
保险是对风险的管理
大数法则(law of large numbers) 大样本中，单个随机事件大量重复出现中， 往往会呈现非随机的、必然性规律，这类 规律就是大数法则。
医疗保险费用审核
• 将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编 造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗 ，骗取医保基金；
• 伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据 及零售票据，不按规定时限销毁票据
• 重复收费、分解收费；
医疗保险费用审核
• 聘用非卫生技术人员行医 • 将科室出租、承包给非本医疗机构人员及其他机
样本越大、重复Hale Waihona Puke Baidu验越多，随机事件概率 越接近群体平均结果，且结果越稳定。
基本医疗保险制度
• 按照国家规定缴纳一定比例的医疗保 险费，在参保人因患病和意外伤害而 就医诊疗，由医疗保险基金支会其一 定医疗费用的社会保险制度。
医疗保险 是对疾病治疗风险的管理形式
健康风险—社会经济因素
医疗保险
以保险合同约定的医疗行为相关 费用作为保险标的； 对投保者的医药费给与补偿和保 障的一种保险。
• 住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制 度，一日清单（包括门诊医疗费清单）；
• 自费（医保不报销）的药品、诊疗项目和 服务设施，或使用高值耗材，患方在告知 书上签字确认。外出请假条的规范签字等
• 不要等医保检查人员来了再临时填写（字 迹、内容、时间全都不对）
不得留取病人相关证件
• 不要留取病人或其他参保人的居民身份证 、社会保障卡、特病证原件；
实行社会主义人道主义
是这个原则中处理好医学人际关系必 须遵循的最普遍、最现实的底线要求
全心全意为人民身心健康服务
是社会主义医德基本原则的最高要求，也 是社会主义医学道德的核心内容。
医疗机构从业人员行为规范
2012年6月26日，我国卫生部颁布了《医疗 机构从业人员行为规范》，提出了医疗机 构从业人员应遵循的8条基本医德准则：
• 将科室出租、承包、变相出租、变相承包 、转让给非本医疗机构人员或其他机构开 展医保诊疗活动的，与商业公司合作开展 医保诊疗活动。医保不予报销，魏则西事 件后，要求所有公立医院撤除。
设立宣传窗口
• 窗口：如就医咨询服务台；以及临床产室
• 宣传医保政策、宣传医疗服务项目、药品 名称及价格，宣传优势技术，特色科室， 专科、专病，专家、高级称职、特殊人才
• 备注（或项目内含）做了专门规定、解释 或说明:
• 限反复发作低血糖的1型、脆性糖尿病：门 冬胰岛素、赖脯胰岛素、预混胰岛素；
• 限三级医院：依达拉奉等； • 质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰
索拉唑等之类的，按说明书使用；
质子泵抑制剂（以前的说明书）
• 十二指肠溃疡； • 胃溃疡； • 反流性食管； • 炎及Zollinger-Ellison综合征；
医疗保险费用审核
• 备注（或项目内含）做了专门规定、解释 或说明:
• 限重度感染：如阿莫西林克拉维酸等； • 限重症真菌感染：伏立康唑等； • 限重度疼痛：氨酚曲马多等； • 限配合肠外营养用：水、脂溶维生素等； • 限重度创伤：复方氨基酸等； • 限二线用药：头孢硫咪、多索茶碱、昂丹琼司；
医疗保险费用审核
永川区医疗机构 医保相关知识讲座
宋朝智 2016年11月17日
目前医院收治患者的组成
普通患者（自费） 保健干部：如离休干部 城镇职工医保 居民医保工伤 生育保险患者 异地托管医保 商业保险患者 其他：如建工
医保管理是医疗管理的一部分
医保患者占医院收治病人的90%至100%不等 对于现代医院来说，21世纪是“质量的世纪”， 质量上竞争日趋激烈，只有在质量上全方位 的提高，医院才能发展，才能在竞争中站稳脚 根，医保管理是医疗管理的一部分，只有医保 管理好了，才会少扣钱，医院才能发展，才能 在竞争中站稳脚根。
加强学习
• 医疗机构自己要对自己的工作人员进行政 策经办业务培训，或工作人员要自学。
• 需要学习的内容很多：政策，协议的阅读 、宣传，上级培训（永川的，重庆的，也 可市外的）及上级培训内容的传达，管理 过程发现的问题进行纠正；
• 方式很多：可会议，可QQ，可微信，可手 机短信，也可相互结合。
科室合作的撤除
• ★诊疗目录和服务设施方面，要结合物价 规定，如“超声胃镜检查术，含活检”， 做了超声胃镜检查术，不能再单独收取组 织活检诊断费用。 其中材料重点涉及医保 限价。
医疗保险费用审核
• 《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育 保险药品目录（2010年版）》中，“凡例 ”这部分的内容，管理者和医生必须熟悉 ，很多人因不熟悉而错开处方被减。
医疗保险费用审核
备注（或项目内含）做了专门规定、解释或说明: ★药品目录主要关注有限制性使用药物，如“胰激
肽原酶肠溶片，限糖尿病致微循环障碍性疾病” ，在病历审核中凡是没有糖尿病诊断或因糖尿病 既往史导致微循环障碍疾病，均视为违规超限用 药。
医疗保险相关概念
• 限额保险
– 封顶线
• 预先设定的保险公司最高补偿限额，超出部分由投 保者自行承担。
• 职工医保：4.2万+50万 • 居民医保：一档：8万+20万，二档：12万+20万
– 止损线
• 预先设定的投保者最高支付限额，超出部分由保险 公司全额承担
重庆市医保现状
➢ 参保人数3257万，参保率﹥96% ➢ 2009年，三保合一、归口人社局（职工、居民、生育） ➢ 2012年，全市统筹、即时结报 ➢ 2014年，合署办公：保险公司、社保局 ➢ 跨省联网结算 ➢ 结算：以总额控制为主的复合支付方式