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代谢重构与慢性心力衰竭
祝善俊
(第三军医大学附属新桥医院,重庆400037)
关键词:心力衰竭,充血性;能量代谢;线粒体
中图分类号:R541.6 文献标识码:A 文章编号:100920126(2007)0620361203
正常的心脏能量代谢是保持心脏内环境稳定和组织结构不断更新的物质基础,对维持心脏功能具有重要意义。临床研究表明,肥厚和衰竭的心肌伴随着能量和底物代谢的改变,包括高能磷酸键含量、线粒体功能的改变和底物利用向葡萄糖转化增加。这些代谢改变既能反应出心肌能量需求增加,也反应出产生充足A TP 的能力受损,或两者兼而有之。现就心室重构时的能量代谢改变及其机制在心力衰竭(心衰)中的意义作一综述。1 正常心肌能量代谢与心功能的关系
心脏是个高功能、高耗能、高耗氧器官,人心脏24h 可消耗35kg 的A TP ,耗能比心脏重量高100倍,因而耗氧量也多。但心肌细胞内的A TP 浓度非常低。成年哺乳动物心室组织A TP 含量约为5μmol/g (湿重),等价于3～3.5μmol/g 心肌蛋白,这个数量的A TP 仅能维持50次的心跳[1]。因此,心肌细胞必须不断再合成A TP 以维持正常的泵功能和细胞活力。另外,心肌既不能大量储存脂肪和糖原,也不能储存很多磷酸肌酸。因此,心衰患者其原因不论是由于血流动力学负荷过度,神经体液激素激活,功能性心肌丧失或瓣膜异常所致等等,均使心肌负荷持续增加,心肌能量消耗增多。研究还表明[2]
,心脏的正常收缩及舒张有赖于Ca 2+和其他离子的有序同步地交换,存留于心肌细胞的某些关键部位。如心肌细胞缺乏能量,使这些活动受到干扰,进一步影响心肌舒缩。另外,心肌肥厚是个重要的适应过程,而心肌能量匮乏,这就造成肥厚心肌向心衰发展。据Katz [3]的观点,心衰时心肌工作异常的发生有两个基本机制,一是基因表达异常,再一个则是能量代谢异常。心衰后也可导致心肌代谢异常,后者又必然促进心衰的发生发展,从而形成恶性循环。因此,调节心脏的能量代谢有可能成为心衰治疗的一种新方法。2 衰竭心脏代谢重构机制
2.1 心脏底物利用的转变 正常情况下,脂肪酸氧化和葡萄糖转化分别占心
肌能量需求的65%和30%。由于脂肪酸是心脏能量主要来源,因此脂肪酸氧化的改变较其他氧化途径对心脏功能的影响更重要。临床研究显示心衰患者左心室脂肪酸沉积减少,摄取存在显著不均一性[4]。后来进一步确认,不同原因引起的心肌肥厚或扩张型心肌病,都存在心肌脂肪酸摄取不均和利用减少[5]。重度心肌肥厚长链脂肪酸利用障碍,可损伤线粒体膜,使棕榈乙酰辅酶
A (CoA )合酶和卡尼丁棕榈酰转移酶2Ⅰ(CP T 2Ⅰ
)之间的功能连接受到影响,进一步导致线粒体摄取脂肪酸异常。衰竭心脏的脂肪酸氧化酶、长链脂酰辅酶A 脱氢酶(L CAD )和中链脂酰辅酶A 脱氢酶(MCAD )mRNA 、蛋白表达降低,
祝善俊,1956年毕业于第三军医大学军医系,现任第三军医大学新桥医院心内科教授、主任医师、博士生导师,长期从事心力衰竭的基础与临床研究,研究方向:(1)心力衰竭患者心肌结构和心功能及其相关调控因素的研究;(2)心力衰竭心肌重构的分子机制的研究;(3)心肌重构和功能异常干预靶点的研究。先后共培养硕士生、博士生40余名,曾担任中华心血管病杂志、中华老年心脑血管病杂志、临床心血管病杂志、中国分子心脏病杂志、心脏杂志、岭南心血管病杂志、第三军医大学学报等9种杂志的顾问、编委。
曾获国家自然科学基金资助5项,全军科技进步二等奖7项,省部级一、二等奖各1项,国家科技进步二等奖1项(第二主研人)。在国内外学术期刊发表论文130余篇。主编专著2部:心力衰竭基础与临床
(2001年出版),心力衰竭治疗
进展(1989年出版)。参编心脏病学专著13部。1993年享受政府特殊津贴。
但不伴糖酵解酶磷酸甘油醛脱氢酶mRNA的表达下调。然而,也有发现心衰时心肌脂肪酸摄取和利用无异常,甚至有脂肪酸摄取增加的报道[6]。尽管这些研究存在矛盾,但更进一步的研究已发现左心室质量增加和脂肪酸氧化率降低之间存在紧密关联。
2.2 线粒体功能障碍 线粒体是心肌细胞能量产生的主要场所,在维持细胞正常的能量代谢方面具有重要作用。同时,心肌高能磷酸盐含量的减少说明线粒体功能可能有所减退。心肌线粒体氧耗率在心肌梗死(心梗)后心衰动物模型中显著降低,在缺血性和扩张型心肌病的移植心脏也发现了同样现象。此外,心衰动物模型和终末期心衰患者的心肌呼吸链酶复合体Ⅰ～Ⅳ的含量和活性均降低[7]。心梗后心室重构伴心功能减退时,梗死区心肌线粒体A TP合酶的α、β和OSCP亚基表达减少且分布不均。这些都说明心衰时线粒体氧化呼吸功能减退,能量产生减少。目前发现衰竭心脏mtDNA的突变率增加,包括线粒体t RNA基因的病理性突变,突变的线粒体基因逐渐积累,可影响线粒体蛋白的合成及呼吸链相关复合体的活性,导致线粒体功能异常和心衰的发展[8]。多数研究认为线粒体氧化磷酸化障碍发生在心室重构晚期和进展性心衰时,而不是早期表现。
2.3 心肌高能磷酸盐的改变 线粒体氧化磷酸化不断再合成A TP是维持心脏功能所必需的。肌酸激酶2磷酸肌酸(C K2PCr)的穿梭作用及腺苷酸转运体(AN P)确保了A TP从线粒体向心肌细胞基质内的传输。临床研究发现在代偿性心肌肥厚及心衰时均存在心肌能量代谢障碍,无论伴或不伴有A TP 含量的减少,其心肌PCr含量都是降低的,结果导致能量储备指数PCr/A TP比值降低,PCr/A TP比值与心衰的严重程度密切相关,具有判断预后的价值[9]。在心梗后左心室重构伴射血分数下降的动物模型中,梗死周围心肌A TP水平降低,PCr向A TP 的转化率降低。但也有在心肌肥厚阶段PCr/A TP 比值无改变的报道,可能与心肌肥厚的程度不同有关,轻中度肥厚的心肌组织,静息时PCr/A TP比值与正常心肌无差异。肥厚和衰竭心脏的高能磷酸盐含量改变的同时伴总C K活性的减弱和(或)C K异构体分布的异常。PCr含量减少,C K活性减弱,后者使衰竭心肌能量产生、储备和利用的能力均减退,并减弱心肌对收缩性刺激的反应能力[10]。最近对家族性肥厚型心肌病患者的研究发现,其PCr/A TP 比值降低与疾病表现的严重程度无关,说明能量代谢异常是疾病的共同特征和早期敏感指标。高能磷酸盐代谢异常(产生减少、耗能增加、效率降低)的原因目前尚不明确。
2.4 脂肪酸氧化和过氧化物酶体增生物激活受体(PPARs)受损 脂质代谢产物激活几种核受体转录因子的方式,类似于类固醇激素对核受体的激活,在不断变化的底物环境中,这些转录因子迅速与基因表达耦联,其作用通常需要辅助激活因子蛋白的参与。这些转录因子,研究最广泛的是过氧化物酶体增殖物激活受体(PPA R)家族受体,由3种亚型组成:PPA Rα、PPA Rβ和PPARγ。PPA Rs在代谢重构中起着重要作用,将心肌细胞暴露于脂肪酸并通过PPARα引起参与脂肪酸摄取和代谢的蛋白的基因编码共同上调。这些数据表明肥厚和衰竭心脏脂肪酸氧化减少,是由于PPARα活性降低而引起参与脂肪酸运输与代谢的基因表达下调的结果。PPARα,β/δ和γ都与维甲酸X受体(RXR)形成二聚体,并且PPAR/RXR异源二聚体能与DNA序列结合形成过氧化物酶体应答元件(PPRE)。PPA R 受体3种亚型在组织与组织间的表达水平是不一致的[11]。在未受损伤的心脏,3种亚型都存在, PPARα和PPARβ/δ的RNA含量较PPA Rγ要高得多。不同病理状态下,PPAR受体亚型的表达水平是可以变化的。衰竭心脏PPARα和RXRα在RNA水平和蛋白水平都是降低的。PPARα/RXRα复合体功能降低很好地解释了这种情况下,参与脂肪酸代谢的基因表达水平降低的现象。目前仍需确定PPAR介导的代谢基因下调,在最终导致心衰的过程中是早期还是晚期的现象。
PPAR/RXR转录活性也受多种共阻遏蛋白和共激活蛋白的调节。在心肌组织大量表达的PPARγ共激活体(P GC21)可作用于核呼吸因子(N RFs)和控制线粒体新生的转录蛋白,因此P GC21可以完美地保持脂肪酸氧化能力和线粒体新生的平衡。骨骼肌超表达P GC21既能增加脂肪酸氧化率又能增加线粒体数量,心脏P GC21缺乏加速了心衰进展,提示这种辅助调节物可能有心脏保护作用。
3 代谢重构在心衰中的治疗意义
心衰是一种慢性和发展性疾病,促发心衰的因素有很多,神经激素学说及炎性细胞学说虽然能够解释心衰发展的许多问题,而且在此基础上已开发了一些治疗药物,但是越来越多的临床证据表明神经激素学说还不能完全解释心衰发展的所有问题。现有的药物治疗虽然有助于稳定心衰,甚至可以逆
转某些心衰病情的进展,但是大多数心衰患者病情仍有发展。这也证明了心衰病理生理过程的复杂性。Van Bilsen 等[12]提出代谢重构的概念,即由心肌细胞糖类和脂肪等物质代谢紊乱引起的心脏能量代谢途径改变,导致心脏结构和功能异常的现象。心脏是一个高活动、高能量消耗的器官。无论心肌舒张或收缩都需要充足的能量供应,当心脏的能量代谢异常时,则使左心室收缩功能进行性恶化。临床研究表明,与正常心肌相比,衰竭心脏的心肌细胞内A TP 含量降低,线粒体功能障碍,游离脂肪酸氧化增多,而碳水化合物氧化减少,碳水化合物氧化速率降低和游离脂肪酸氧化速率升高,促进了心衰患者心肌功能障碍进展。当心脏更多地利用葡萄糖和乳酸,而非游离脂肪酸时,心脏的收缩功能增强。此外,血浆中游离脂肪酸浓度的升高,特别是儿茶酚胺浓度升高,对缺血的心肌有害。近期的一些临床研究表明,使衰竭心脏的能量代谢由优先利用脂肪酸而向更多的利用碳水化合物转换,从而能够改善心脏收缩功能,并减慢泵衰竭的进展。4 心衰时的心肌能量代谢治疗
由于能量代谢的异常可促进心衰的发生,心脏
能量代谢药物可作为心衰的辅助治疗。与传统治疗不同,心肌能量代谢治疗对血流动力学影响不大,其能量增加不是通过降低心肌耗能和改善血流增加氧供而获得。心衰患者,特别是应用利尿剂,可能会出现维生素和微量元素的缺乏,目前已有几种营养补充药物被提议用于心衰的临床治疗[13]。心衰代谢药物选择如下:(1)曲美他嗪(TMZ ):用于缺血性心肌病引起的心衰,作用机制为间接增加葡萄糖氧化,降低脂肪酸引起的氧耗。TMZ 可阻断脂肪酸氧化,进而活化丙酮酸脱氢酶(PD H ),增加葡萄糖氧化使A TP 合成效率提高,最终增加心肌底物利用,改善心脏机械功能。(2)L 2卡尼丁:主要用于扩张型心肌
病心衰,L 2卡尼丁是脂肪酸代谢的必需辅助因子,作用机制为将堆积的CoA 转入线粒体,促使心肌由无氧酵解为主重新回到以脂肪酸氧化为主,使细胞内能量代谢恢复正常,同时,L 2卡尼丁可减少游离脂肪酸、长链脂酰L 2卡尼丁等有害物质在心肌细胞内堆积,预防和减轻心肌损伤。(3)辅酶Q10:作为电子传递的载体在氧化磷酸化中发挥作用,参与A TP 的合成。辅酶Q10治疗可增加A TP 合成,改善心肌收缩功能。(4)其他药物:PCr ,是心肌代谢中的主要功能物质,可在心脏各个位点上提供能量,在能
量的运输、储存和分配中起重要作用。
总之,衰竭的心脏需要帮助,除了其他已明确的
治疗外,代谢治疗对生存率的益处需要长期的临床研究来综合评价。
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(收稿日期:2006212213)
(本文编辑:林运昌)
第十章心力衰竭 单选题(A型题) （D）1.下列哪一种情况最易发生心肌向心性肥大 A、甲亢症 B、严重贫血 C、维生素B1缺乏 D、高血压病 E、主动脉瓣关闭不全 （C）2.左心衰竭病人出现右心衰竭时表现出： A、肺淤血继续存在 B、肺水肿继续存在 C、肺淤血减轻 D、肺淤血加重 E、肺循环和体循环恢复正常 （D）3.急性心力衰竭时下列哪项代偿不可能发生 A、心率加快 B、心腔紧张源扩张 C、交感神经兴奋 $ D、心肌肥大 E、血液重新分配 （C）4.下列哪项最符合心力衰竭的概念 A、心脏每搏输出量降低 B、静脉回心血量超过心输出量 C、心输出量不能满足机体代谢需要 D、心功能障碍引起大小循环充血 E、伴有肺水肿和肝脾肿大、下肢水肿的综合征 （E）5.向心性肥大的主要机制是： A、心缩力增强 B、冠脉血流量增加 C、心率加快 D、心输出量增加 E、收缩期室壁张力增加 （C）6.离心性肥大的主要机制是： A、心脏收缩期阻力过大 B、冠脉血流量增加 C、舒张期室壁张力增加 【 D、心率加快 E、心输出量增加 （E）7.心力衰竭时血液灌流量减少最显著的器官是： A、皮肤 B、肝脏 C、骨骼肌 D、脑 E、肾脏 （A）8.低输出量性心力衰竭时下列哪种变化不可能发生 A、外周血管阻力降低 B、心肌收缩力减弱 C、心室残余血量增多 D、循环时间延长 E、休息时心率加快 （B）9.心力衰竭的变化中下列哪项提法不正确 A、心脏肌源性扩张 B、心输出量低于正常水平 C、血流重分布 D、血压不变或降低 E、静脉淤血，静脉压升高 （D）10.下列哪项指标能够反映左心室的前负荷变化 ） A、中心静脉压 B、平均动脉压 C、心输出量 D、肺动脉楔压 E、Vmax （B）11.心力衰竭时出现夜尿的主要机制是： A、平卧后肾淤血加重 B、平卧后肾血流量增加 C、平卧后肾小管重吸收水分减少 D、平卧后水肿液吸收入血减少 E、平卧后心肌收缩力加强 （C）12.端坐呼吸的发病机制中下列哪一项不存在 A、端坐时回心血量减少 B、端坐时水肿液不易入血 C、端坐时转移至腹腔、下肢的血液减少 D、端坐时胸腔空积变大 E、端坐时肺活量增加 {
慢性心力衰竭考点总结 一、病因 1.原发性心肌损害 （1）缺血性心肌损害：包括冠心病、心肌梗死。是目前我国心力衰竭最常见的病因。（2）心肌炎、心肌病：包括病毒性心肌炎、扩张型心肌病较多见。 （3）心脏代谢障碍性疾病：如糖尿病心肌病、维生素缺乏、心肌淀粉样变性等。 经典例题 在慢性心力衰竭的病因中最主要的是 A.机体代偿机制障碍 B.心室充盈受限 C.原发性心肌损害 D.心律失常 E.诱发因素存在 『正确答案』C 2.心脏负荷过重 （1）后负荷（阻力、压力）：指心脏收缩以后遇到的负荷。 而后负荷增加： 记忆：两个瓣膜狭窄，两根血管 及两个循环压增高。门窄压高 （2）前负荷：指心脏收缩之前 遇到的负荷。 而前负荷（容量）增加： 如：瓣膜关闭不全、间隔缺损、贫血、甲亢。 理解：甲亢和贫血导致左、右心室都增多的原因 1.甲亢时，心率快，心输出量增大，从而导致了静脉回心血量增加，即前负荷增加。
2.贫血是单位体积血液携氧能力减小，导致心脏的心率增快。 思考： 1.二尖瓣狭窄是否加重左室负担？ 2.能否增加右心室负担？ 经典例题 心脏后负荷过重不包括 A.高血压 B.主动脉瓣狭窄 C.甲状腺功能亢进症 D.肺动脉高压 E.肺动脉瓣狭窄
下列哪项引起右室压力负荷过重 A.主动脉瓣关闭不全 B.肺动脉瓣关闭不全 C.三尖瓣关闭不全 D.肺心病、COPD E.严重贫血 『正确答案』D 注意题的变换左室 引起左室后负荷增高的主要因素是 A.肺循环高压 B.体循环高压 C.回心血量增加 D.主动脉瓣关闭不全 E.血细胞比容增大
二、诱因 1.感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。 2.心律失常：特别是快速房颤和其他快速心律失常。 3.血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。 4.过度体力劳累或情绪激动。 5.治疗不当：如不恰当停用利尿药物或降血压药等。 6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死，合并甲状腺功能亢进或贫血等。 经典例题 在慢性充血性心力衰竭加重的诱因中最常见的是 A.严重心律失常 B.妊娠与分娩 C.肺部感染 D.过劳和情绪激动 E.输液过量和过快 『正确答案』C 三、心力衰竭的病理生理 1.心力衰竭早期代偿机制：只是暂时的。 （1）Frank－Starling：主要针对前负荷。增加心脏前负荷，使回心血量增加，从而增加心排血量。注意是暂时的、有限的。 （2）心肌肥厚：主要针对后负荷，加强心肌收缩，但是耗氧量增大。 （3）神经体液的代偿机制 1）交感神经兴奋：NA增多，加强心肌收缩，同时增加心肌耗氧。 2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，一方面使得收缩血管；另一方面导致醛固酮增加，使得血容量增加。 2.体液因子的改变 （1）心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）：心衰时，作为评定心衰进程和判断预后指标。 （2）精氨酸加压素（AVP）：心衰早期，AVP效应有一定的代偿作用，长期AVP增加，其负面效应将使心力衰竭恶化。
第1题慢性充血性心力衰竭的诱发因素中最为常见的是 ( ) A.环境、气候的急剧变化 B.妊娠与分娩 C.过劳与情绪激动 E.输液过多，过快 第2题下列哪项引起右室压力负荷过重 A.三尖瓣关闭不全 B.脉动脉瓣关闭不全 C.静脉回流量增高 D.肺动脉高压 E.严重贫血 第3题贫血和甲亢对心脏产生的影响使 A.左室压力负荷加重 B.左室容量负荷加重 C.右室压力负荷加重 D.右室容量负荷加重 E.左、右室容量负荷加重 第4题左心衰竭最早出现的症状是 A.劳力性呼吸困难 B.心源性哮喘 C.端坐呼吸 D.咯粉红色泡沫痰 E.夜间阵发性呼吸困难 第5题左心衰竭的临床表现主要是由于 A.肺淤血、肺水肿所致 B.左心室扩大所致 C.体循环静脉压增高所致 D.肺动脉压增高所致 E.心室重构所致 第6题右心衰竭时较早出现的临床表现是 A.上腹胀满 B.颈静脉充盈和怒张 C.肝大 D.对称性下肢凹陷性水肿 E.腹水 第7题下列哪种情况所致的急性左心衰竭禁用洋地黄类药物 A.急性广泛心肌梗死48小时后 B.急性心肌炎 C.急进型高血压 D.重度二尖瓣狭窄窦性心律 E.重度二尖瓣狭窄伴快速心率的心房颤动 第8题长时间较大剂量静脉滴注硝普钠可产生的副作用主要是 A.血压下降 B.左室充盈压下降 C.氰化物中毒 D.狼疮综合征 E.心动过速 第9题诊断急性肺水肿最具有特征意义的依据是 A.严重的呼吸困难，发绀 B.心尖部舒张早期奔马律 C.交替脉 D.两肺干湿性哕音 E.严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰 第10题心力衰竭时下述减轻心脏负荷的治疗措施中，哪一项是不正确的 A.根据病情适当安排生活，劳动和休息 B.凡是心力衰竭的病人均应卧床休息 C.控制钠盐摄入 D.合理应用利尿剂 E.合理应用血管扩张剂 第11题老年人伴有心力衰竭的治疗 A.不宜选用洋地黄类药物 B.洋地黄类药物无效 C.需要用较大剂量洋地黄类药物 D.洋地黄类药物的剂量应减少 E.洋地黄类药物可使病情恶化 第12题治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速，宜首选 A.钾盐 B.利多卡因 C.乙胺碘呋酮 D.普鲁卡因酰胺 E.心律平 第13题治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是 A.异搏定和钾盐 B.乙胺碘呋酮和钾盐 C.苯妥英钠和钾盐 D.慢心律和钾盐 E.奎尼丁和钾盐 第14题心力衰竭并发心房扑动时首选 A.心得安 B.心律平 C.奎尼丁 D.快速洋地黄制剂 E.胺碘酮 第15题诊断右心衰竭时，最可靠的体征是 A.肝颈静脉回流征阳性 B.肝肿大 C.下肢水肿 D.腹水 E.胸水 第16题下列哪一项与洋地黄中毒无关 A.恶心，呕吐 B.右束支传导阻滞 C.频发室性期前收缩 D.Ⅲ房室传导阻滞 E.黄视，绿视 第17题 60岁男性冠心病患者，稍事活动后即可有心悸、气短，根据其临床表现可诊断为A.心功能Ⅰ级 B.心功能Ⅱ级 C.心功能Ⅲ级 D.心功能Ⅳ级 E.心功能O级伴老年性肺气肿
中医药改善心力衰竭心肌能量代谢治疗研究进展 发表时间：2012-05-28T14:35:43.030Z 来源：《医药前沿》2012年第1期供稿作者：杨富荣刘宇 [导读] 因此，这种检测方法或许会成为证明中医药对心肌能量代谢作用的突破口。 杨富荣刘宇（上海市中医药大学附属龙华医院心内科 200030） 【摘要】本文根据近来心肌的能量代谢障碍而导致心力衰竭的作用机制的相关研究，结合中医理论及实践应用，简要阐述中医药通过改善心肌能量代谢而治疗心力衰竭的可行性。 【关键词】心力衰竭能量代谢中医药治疗 【中图分类号】R242 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）01-0335-02 Research Progress in the Treatment of Improving Failing Heart's Cardiac Energy Metabolism with Traditional Chinese Medicine 【Abstract】This article investigates the feasibility of the treatment of improving failing heart's cardiac energy metabolism with traditional Chinese medicine from the research of the mechanism of cardiac energy metabolism leads to heart failure and perspectives of Chinese medicine theory and clinical practice. 心力衰竭（Heart Failure,HF）已经成为一种对公众健康威胁日益增长的主要疾病，其似乎不仅仅是由于心脏的负荷过重或是受到某些损伤所引起的，近年来的研究已经证明慢性心力衰竭其实是一种复杂的、有基因调控、神经-体液机制、炎症、生物化学改变以及能量代谢障碍等机制共同参与作用于心肌细胞及心脏间质的结果。早在1939年Herrmann等人就已经发现在心力衰竭的心肌细胞中肌氨酸含量的显著下降，从而认识到能量代谢障碍在心力衰竭发展中起到了重要作用[1]。而近年来，由于在能量代谢异常如代谢综合征的患者中，心力衰竭的发病率显著较高的现象[2]；降低心肌能耗的治疗手段，比如 -blockers[3]ACEI[4,5]，和ARB[6]等药物，均能改善心衰的预后；如极化液、曲美他嗪[7,8],磷酸肌酸[9],左旋肉毒碱，二磷酸果糖等等能改善心肌能量代谢药物也已在临床广泛运用等原因，此类学说再次得到广泛关注。 所以尽管心力衰竭是众多机制参与的共同结果，但无疑心肌能量代谢异常在其中的重要作用已越来越得到重视，能量代谢疗法有可能成为慢性心衰全新的治疗靶点。而中医药对于治疗心力衰竭的疗效已得到我国医疗界的公认，也有许多实验证实了中医药有改善心肌能量代谢功能的作用。 1.正常心肌的能量代谢 心脏是人体耗氧量最大的器官，基础代谢时的耗氧量为8—15m l/mi n?100g，运动时可增加到70m l/m i n?100g，其每天循环的AT P有6公斤之多，是其自身重量的20-30倍[10]。由于心肌细胞需持续而巨大的能量供应来保证其收缩功能和心脏输出的需要，以实现心脏作为循环泵的核心作用，心肌细胞也是机体细胞中线粒体密度最高的细胞，约占其细胞容积的60％[11]。由此，心脏才能及时将足够多的脂肪酸及葡萄糖中所储存的化学能转化为机械能以进行收缩-舒张活动。任何能导致能量供应不足的因素都能造成心力衰竭。 正常心肌的能量代谢分为生成、储存和利用三个主要环节，而心肌能量代谢障碍主要发生在生成和利用环节。 1.1心脏的能量生成 心脏的能量来源总体而言并不特殊，其包含了以下两个主要步骤：1）底物的利用——也就是从食物中摄取料，包括分解脂肪酸的 氧化与分解葡萄糖的糖酵解过程，并通过三羧酸循环进入下一步骤，即：2）氧化磷酸化：在线粒体中通过呼吸链完成，并生成心脏中所有耗能运动的直接能量来源——ATP。 1.2心脏的能量转运与利用——“肌酸激酶能量穿梭”线粒体中的肌酸激酶(C r e a t i n e K i n a s e, C K)能催化三磷酸腺苷(Adenosine triphosphate，ATP)和肌酸而形成磷酸肌酸(phosphocreatine，PCr)与ADP，即：ATP+肌酸磷酸肌酸+ADP此过程即“肌酸激酶能量穿梭”(the Creatine Kinase Energy Shuttle)，为可逆反应。其左向右的反应发生于线粒体，并且生成的磷酸肌酸迅速从线粒体扩散至肌原纤维，在那里其与AD P共同在心肌的肌酸激酶的作用下合成ATP与肌酸，从而心肌得以利用ATP发生收缩舒张和其他耗能运动[10]。 2.异常心脏能量代谢及其与心力衰竭的关系 各种原因引起的心肌能量生成或利用障碍，是导致心功能障碍的重要机制。因为心肌的做功量大，所以耗能量大。如果心脏的能量供不应求，那么机体就会通过上文所说的“肌酸激酶能量穿梭”系统就会起到缓冲作用：为了保证AT P供给水平不变，磷酸肌酸的消耗就会增多，从而使得游离的磷酸肌酸水平下降，同时由于ATP分解的增多，也将导致游离ADP水平上升[12]。而游离AD P含量的增多会抑制细胞内许多酶的活性，从而引起心脏的收缩功能的衰竭。因此，当磷酸肌酸水平下降，ADP水平升高时，即使ATP水平保持不变，心肌细胞仍可发生能量代谢紊乱[10]。 造成心肌“能量饥饿”的原因很复杂，K a r z将其归纳为以下主要几点：氧的供给减少，线粒体的变异，肌酸磷酸激酶的构型改变等[13]。最终导致了心肌细胞能量生成、转运或利用的障碍。 2.1能量生成障碍 1）底物利用的异常 能量代谢异常的患者有较高心衰的发病率，如血脂代谢异常的患者——独立于其高心肌梗塞发病率——有较高的心衰发病风险[14]。胰岛素抵抗也可能与心力衰竭互为因果[15]。而此类疾病的共同特点都是底物利用异常。有实验也发现：虽然心衰早期的脂肪酸利用水平不变，但是随着心衰的不断发展，其利用水平是逐步降低的；而血糖水平是逐渐上升的[16]。此外，由于胰岛敏感性降低或胰岛素不足导致糖、脂肪酸代谢调节异常将会使心肌细胞糖利用受损、脂肪酸代谢增加、进而对氧的消耗增加，导致心脏结构和功能受损[17]。 2）氧化磷酸化异常 作为氧化磷酸化反应进行的场所，线粒体的结构功能以及数量上的改变是导致心力衰竭的重要原因[18]。心肌能量生成和转化储存都离不开线粒体，其与心肌细胞的代谢活动有着极为密切的关系——也就是说，心脏是人体的“发动机”，而细胞的“发动机”则是线粒体。另外线粒体不但为细胞提供代谢所需的主要能源，它也是细胞凋亡的主要途径。所以有学者认为，心衰的发展过程就是线粒体功能紊乱的过程，线粒体是防治心衰的重要靶点之一[11]。衰竭心肌的线粒体不但能量产生受损，而且线粒体DNA也有异常，从而导致了衰竭心脏的线粒体虽然量有所增多，但体积却减小了。 另外，在血流动力学发生改变而导致心肌肥厚的过程中，线粒体功能异常起到了关键作用。多数学者认为，肥大心肌的线粒体产能障
强心颗粒治疗慢性心力衰竭对患者心室重构和舒张功能的影响 发表时间：2018-01-10T13:40:41.473Z 来源：《医药前沿》2017年12月第35期作者：樊丹 [导读] 同时强心颗粒能够显著改善患者的生活质量，实验中观察组患者总评分远低于对照组，数据差异显著。（徐州市中心医院江苏徐州 221009） 【摘要】目的：探讨强心颗粒治疗慢性心力衰竭（CHF）对患者心室重构的抑制和心脏功能的改善效果。方法：选取我院自2015年8月—2016年8月间收治的CHF患者80例作为研究对象，随机将其分成两组，对照组患者40例采用常规疗法，观察组患者40例采用强心颗粒治疗，采用超声心动图评价两组患者治疗前后的心脏功能和心室重构情况，对比治疗前后两组患者血浆中超敏C-反应蛋白（hs-CRP）和脑钠肽（BNP）水平变换，以及治疗的有效性。结果：治疗前2组患者治疗后左室功能（LVEF）、左室舒张末内径（LEVD）、左室收缩末内径（LEVS）、舒张早期二尖瓣血流速E峰与舒张末二尖瓣血流速A峰的比值（E/A）差异无统计学意义，治疗后观察组各项数据优于对照组（P<0.05）；治疗前两组患者的hs-CRP、BNP水平差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组2项数据均显著低于对照组，组间差异对比有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗总有效率为85.0%，远高于对照组的62.5%，χ2=5.230,P<0.05；观察组治疗后生活质量评分优于对照组，数据差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用强心颗粒治疗CHF可显著改善患者的心脏功能，抑制心室重构，因此值得推广。【关键词】慢性心力衰竭；强心颗粒；心室重构 【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）35-0144-03 慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是由于患者心室、心房受累使得收缩、舒张功能发生障碍，无法将静脉回心血量充分排出心脏引发静脉血液淤积，动脉灌注不足所形成的心脏循环障碍症候群。据流行病学资料显示，目前全世界范围内CHF患者数量已达到2000万以上，跟踪随访资料显示其5年内的生存率与癌症患者基本一致，因此引起人们的广泛关注[1，2]。传统中医治疗CHF有着非常悠久的历史，因此积累了丰富的经验，强心颗粒是一种经现代制药技术将经典验方提取有效成分制成的药物，本文则主要分析强心颗粒在CHF 治疗中的应用价值。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我院自2015年8月—2016年8月间收治的80例CHF患者进行研究，随机将其分成2组，对照组患者40例，男女比例为25:15，年龄在45～80岁间，平均为（53.6±2.7）岁，NYHA-Ⅱ级为18例、Ⅲ级16例、Ⅳ级6例；观察组患者40例，男女比例为23:17，年龄在42～77岁间，平均为（54.2±2.4）岁，NYHA-Ⅱ级为14例、Ⅲ级18例、Ⅳ级8例。 两组患者基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 纳入和排除标准 纳入标准：所有患者经NYHA分级心脏功能在Ⅱ-Ⅳ级者，实验前均采用常规疗法治疗≥2周时间，LVEF＜40%者；排除标准：不愿配合本次实验者，治疗的依从性较差患者等[3]。 1.3 方法 对照组：该组患者行常规疗法，即使用β-受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素、肾素和醛固酮受体拮抗剂；口服地高辛治疗，剂量为0.75～1.25mg/d。 观察组：该组在对照组基础上加用芪苈强心颗粒（生产厂家：石家庄以岭药业股份有限公司；国药准字Z20040141），4粒/次，3次/d，两组患者均连续治疗12周。分别在治疗前、疗程结束后使用多普勒超声检测患者LVEF、LVED、LVES和E/A水平的变化。 1.4 观察指标 （1）疗效判定标准：参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[3]中的内容进行疗效评价，显效；即治疗后患者心功能为Ⅰ级或改善幅度超过2级，临床症状基本消失；有效；即患者心功能改善幅度在Ⅰ-Ⅱ级之间，临床症状、生命体征有所改善；无效：心功能在治疗后无改善现象。 （2）测定两组患者治疗前后护士hs-CRP、BNP、LVEF、LVED、LVES和E/A指标变化情况。 （3）对比两组患者治疗前后生活质量评分差异，分别从患者体力限制、症状改善、情绪和社会限制等维度进行评价，满分为100分，得分越低则表示生活质量越好。 1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件处理本次实验数据，计数资料用%表示用χ2检验，计量资料用（x-±s）表示组间用t检验，P<0.05，数据差异有统计学意义。 2.结果 2.1 两组患者治疗有效率 对照组患者治疗总有效率为62.5%，观察组治疗总有效率为85.0%，χ2=5.230，数据差异显著，详见表1所示。表1 两组患者治疗总共有效率对比[n（%）]
中国中医急症2013年2月第22卷第2期JETCM.Feb.2013，Vol.22，No.2 *基金项目：湖南省科技厅基金资助项目（09FJ1042）·研究报告· 慢性心衰（CHF）是一种复杂临床综合征，亦称慢性心功能不全，是各类心脏病的严重结局之一。近年认识到CHF发生发展的基本机制是心室重塑（VR）。故CHF的药物治疗策略也从传统的“强心、利尿、扩血管”为主的治疗模式转变为拮抗神经内分泌激活、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式。笔者以往的研究［1］ 参竹心康汤对慢性心力衰竭大鼠心室重构的影响* 喻正科陈志红颜旭李勇敏 （湖南省中医药研究院附属医院，湖南长沙410006） 中图分类号：R285.5文献标志码：A文章编号：1004-745X（2013）02-0205-04 【摘要】目的探讨参竹心康汤对慢性心力衰竭大鼠心室重构及心功能的影响。方法SD大鼠72只随机分为假手术组，模型组，卡托普利组，参竹心康汤低、中、高剂量组，每组12只。采用腹主动脉缩窄法制作心衰大鼠模型。于造模成功后，假手术组、模型组以蒸馏水10mL/kg灌胃；卡托普利组以卡托普利混悬液7.8mg/kg灌胃，低剂量组、中剂量组、高剂量组分别以中药煎液（含生药4.5g/mL）11、22、44g/kg灌胃，每日1次，连续8周。观察大鼠血流动力学及心功能参数，检测血浆血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）和醛固酮（ALD）水平，心脏标本检测左室重量（LVW）及左室质量指数（LVMI）。结果模型组左室舒张末压（LVEDP）、血浆AngⅡ和ALD水平、LVW及LVMI明显高于假手术组，而平均动脉压（MAP）、左室收缩内压峰值（LVSP）、左室内压最大上升和下降速率（±dp/dt）均明显低于假手术组；卡托普利组、中剂量组、高剂量组MAP、LVSP、±dp/dt均明显高于模型组和低剂量组；而LVEDP、血浆AngⅡ和ALD水平、LVW与LVMI均明显低于模型组和低剂量组；低剂量组LVSP高于模型组，低剂量组LVEDP低于模型组。心率在各组间比较差异无统计学意义。结论参竹心康汤能改善慢性心力衰竭大鼠心室重构，保护心功能。 【关键词】参竹心康汤慢性心力衰竭心室重构心功能 Ef fect of Shenzhuxinkang Decoction on Ventricular Reconstruction of Rat with Chronic Heart Failure YU Zheng-ke，CHEN Zhi-hong，YAN Xu，et al.The Affiliated Hospital of HuNan Academy of Chinese Medicine Hunan，Hunan，Changsha410006，China 【Abstract】Objective：To observe the effect of Shenzhuxinkang Decoction on ventricular reconstruction and car-diac function in chronic heart failure rat.Methods:72SD rats were randomly divided into6groups averagely: sham operation group，model group，captopril group，and Shenzhuxinkang Decoction groups with low，medium and high dose（low dose group，medium dose group and high dose group）.The sham operation group and model group were gavaged with distilled water with10ml/kg，captopril group with Captopril suspension with7.8mg/kg，and low dose group，medium dose group and high dose group respectively with decoction（containing crude drugs4.5g/ mL）with11g/kg，22g/kg，44g/kg.All groups were gavaged1time a day for8weeks.The parameters of haemo-dynamics and cardiac function were observed，the amount of plasmatic angiotensinⅡ（AngⅡ）and aldosterone （ALD）were tested，and the left ventricular weight（LVW）and left ventricular mass index（LVMI）were detected. Results:The model group had an apparently higher level in left ventricular end-diastolic pressure（LVEDP），plasmatic angiotensinⅡ（AngⅡ）and aldosterone（ALD），LVW and LVMI than sham operation group versus ob-vious lower level in mean arterial pressure（MAP），left ventricular contraction internal pressure peak（LVSP）and ±dp/dt than the sham operation group.Captopril group，medium dose group and high dose group were significantly higher in MAP，LVSP and±dp/dt whereas much lower in LVEDP，AngⅡ，ALD，LVW and LVMI than model group and SZXKDL group.The low dose group had a higher level in LVSP and lower level in LVEDP while com-pared with the model group.The heart rate difference was not statistically significant among groups.Conclusion: Shenzhuxinkang Decoction can improve the ventricular reconstruction and protect cardiac function in chronic heart failure rat. 【Key words】Shenzhuxinkang Decoction；Chronic heart failure；Ventricular reconstruction；Cardiac function ２０５··
中华医学科技奖形式审查结果公布 年份2018 推荐奖种医学科学技术奖 项目名称心室重构所致心力衰竭的防治靶点和预后影响因素的系列研究 推荐单位推荐单位：南京医科大学 推荐意见： 该课题组对祖国医学进行了一项“随机、双盲、安慰剂平行对照评价芪苈强心胶囊治疗心衰患者有效性与安全性的多中心临床试验”的循证医学研究，发现中药芪苈强心能显著改善心衰患者的心功能并显著降低复合终点事件（已发表于JACC）。基于此项临床循证医学研究，该课题组进一步深入通过基础研究揭示了芪苈强心防治心衰的分子学机制。在心梗后心室重构、心肌病、自发性高血压等模型中研究发现芪苈强心可能是通过激活mTOR、PPARγ及其配体依赖性共激活因子PGC1-α多靶点，发挥减轻心肌纤维化、延缓心室重构、改善心肌能量代谢等作用，具有重要基础和临床意义。此外，该课题组还通过运动诱导的生理性心肌肥厚模型发现多个参与心室重构发生发展的生物学靶点，并证实了一些核酸类似物可用于防治心室重构，有助于为心血管疾病提供新的治疗方法。该课题组还对新型间质细胞特络细胞在心脏组织的鉴定及其对心肌损伤后修复的保护作用做了研究和综述，从促进心脏再生的角度探究减轻心室重构和心力衰竭的新方法。最后，他们筛选出可用于诊断、评估和治疗心力衰竭的潜在生物学标志物。总之，该课题组通过一系列研究一方面证实了祖国医学芪苈强心防治心室重构的分子机制，另一方面揭示了参与心室重构的新生物学靶点。研究水平在国内外的相关领域处于领先地位。该项目的研究内容真实可靠，完成单位和研究人员排序合理无争议。同意推荐该项目申报中华医学科学技术奖一等奖。 项目简介心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段，心室重构促进心力衰竭的发生发展，严重危害人类健康。亚洲人群心力衰竭总患病率为1.26%至6.7%，中国至少有400万心力衰竭患者，目前仍然缺乏治愈方法。寻找心室重构和心力衰竭的干预新靶点、探索心力衰竭治疗和预后评估的生物学标志物具有十分重要的意义。首先，我们深入探索了传统中药在心室重构和心力衰竭中的防治作用及分子机制。在临床研究方面，对芪苈强心治疗慢性心力衰竭的有效性和安全性进行了国内首个多中心、随机、双盲、对照、平行研究，为芪苈强心对心力衰竭的临床治疗提供了循证医学证据，该研究结果发表于Journal of the American College of Cardiology杂志，研究成果被写入《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》以及《2018中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》。在基础研究方面，阐明芪苈强心可以通过下调微小RNA-199-5p、激活mTOR、PPARγ及其配体依赖性共激活因子PGC1α，治疗心肌缺血再灌注损伤、心肌梗死后心室重构和阿霉素心肌病，为芪苈强心防治心力衰竭提供了科学依据。其次，我们从病理性心肌肥厚的角度出发，基于多种体内外心室重构的研究模型，先后发现了多个参与调控心室重构和心力衰竭的分子以及潜在的药物靶点，主要包括发现微小RNA-155、微小RNA-21-3p及微小RNA-433等多种非编码RNA生物学干预靶点以及鉴定出Rheb1等编码基因干预靶点。同时，我们从运动训练和生理性心肌肥厚的角度出发，探究防治病理性心室重构和心力衰竭的方法，包括激活PGC1α和Akt信号通路作为潜在的治疗靶点。并且，筛选出可以促进心脏再生和心肌损伤后修复的生物学靶点，包括微小RNA-221、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）及PDK1。我们还对新型间质细胞特络细胞在心脏组织的鉴定及其对心肌损伤后修复的保护作用做了研究和综述，从促进心脏再生的角度探究减轻心室重构和心力衰竭的新方法。最后，我们基于临床患者和实验动物的外周血样本，筛选出诊断和治疗急慢性心力衰竭的潜在的生物学标志物。通过检测急性心力衰竭患者血清中相关指标，初步鉴定出可用于评估急性心力衰竭预后的新型生物学标志物，包括可溶性ST2（suppression of
一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。 1．诊断右心衰竭时，最可靠的体征是 A．肝颈静脉回流征阳性 B．肝肿大 C．下肢水肿 D．腹水 E．胸水 正确答案:A 2．下列哪项引起左室压力负荷过重 A．高血压 B．二尖瓣关闭不全 C．主动脉瓣关闭不全 D．甲状腺功能亢进 E．贫血 正确答案:A 3．慢性充血性心力衰竭的诱发因素中,最为常见的是 A．环境、气候的急剧变化 B．妊娠与分娩 C．过劳与情绪激动 D．感染 E．输液过多，过快 正确答案:D 4．治疗洋地黄中毒伴缓慢性心律失常时宜选用 A．利多卡因 B．阿托品 C．苯妥英钠 D．心得安 E．速尿 正确答案:B 5．左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻 A．肝肿大压痛 B．心率增快 C．胃肠道淤血 D．肺淤血症状 E．三尖瓣区收缩期杂音 正确答案:D 6．左心衰竭最早出现的症状是 A．劳力性呼吸困难 B．心源性哮喘 C．端坐呼吸 D．咯粉红色泡沫痰 E．夜间阵发性呼吸困难 正确答案:A
7．心力衰竭并发心房扑动时首选 A．心得安 B．心律平 C．奎尼丁 D．快速洋地黄制剂 E．胺碘酮 正确答案:D 8．抑制心衰时肾素血管紧张素系统的药物是 A．β-受体阻滞剂 B．米力农 C．多巴酚丁胺 D．洋地黄类 E．ACEI 正确答案:E 9．左心功能不全的体征为 A．颈静脉怒张 B．水冲脉 C．肝肿大 D．舒张期奔马律 E．下肢浮肿 解题思路正确答案:D 颈静脉怒张，肝脏大，下肢浮肿为右心衰竭的表现，舒张早期奔马律为左心功能不全的特征性体征，水冲脉为脉压增大的表现。 10．判定心力衰竭代偿期的主要指标是 A．心脏扩大 B．心肌肥厚 C．心率加快 D．心排血量增加甚至接近正常 E．回心血量曾加 正确答案:D 11．急性左心衰的抢救措施哪项不妥 A．高流量鼻导管给氧 B．急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 C．应用吗啡 D．快速利尿 E．应用血管扩张剂 正确答案:B 12．左心衰竭时肺部哕音的特点是 A．两肺散在干、湿啰音 B．两肺满布干、湿啰音 C．固定性局限性肺部湿啰音 D．湿啰音常见于两肺底，并随体位变化而改变 E．以哮鸣音为主 正确答案:D
下篇第十章心力衰竭 一、选择题 型题】 【A 1 1.下列哪一项最符合心力衰竭的概念 A.心脏的收缩功能发生障碍 B.心脏的舒张功能发生降曙 C.心输力量绝对下降 D.心输出量不能满足机体代谢需要 E.心泵功能不全 2.心力衰竭最具特征的血流动力学变化是 A.循环充血 B.血压下降 C.心输出量降低 D.肺循环淤血 E.循环障碍 3.下列关于高输出量性心力衰竭哪项概念是错误的 A.心输出量较发病前有所下降 B.心输出量可高于正常水平 C.组织供氧相对增加 D.心输出量相应增加 E.心脏处于高动力循环状态 4.下列疾病中哪一种不引起高输出量性心力衰竭 A.甲状腺功能亢进 B.严重贫血 C.维生素B 缺乏 1 D.妊娠 E.高血压病 5.下列疾病中哪—于舒张功能不全衰竭 A.高血压性心脏病 B.二尖瓣狭窄 C.三尖瓣狭窄 D.心肌缺血 E.缩窄性心包炎 6.下列疾病中哪—起高输出量性心力衰竭 A.人肺源性心脏病 B冠心病 C恶性贫血 D.高血压病 E.心包炎 7.心脏右室压力负荷过度可见于 A.肺动脉瓣狭窄 B.高血压 C.主动脉瓣狭窄 D.主动脉瓣关闭不全 E.三尖瓣关闭不全 8.下列哪一项不是由于容量负荷过度导致心力衰竭的 A.高动力循环状态 B.动脉瓣膜狭窄 C.主动脉瓣关闭不舍 D.二尖瓣关闭不全 E.三尖瓣关闭不全
9.下列疾病中哪一种不会出现低输出量性心力衰竭 A.高血压病 B.甲状腺功能亢进 C.心肌病 D.冠心病 E.心瓣膜病 10.心力衰竭的诱因可见于 A.全身感染 B．酸中毒 C.心律失常 D.妊娠和分娩 E.以上都是 11.心肌舒缩的基本物质有 A.肌球蛋白 B.肌钙蛋白 C.原肌凝蛋白 D.钙离子 E.以上都是 12.决定心输出量最关键的因素是 A.兴奋性 B.自律性 C.传导性 D.收缩性 E.肌膜动作电位 13.在心肌兴奋收缩中起耦联作用的电解质是 A.K+ B.Na+ C.Mg+ D.Ca2+ E.Cl- 14.下列哪项与心衰时心肌舒张功能障碍有关 A.心肌细胞凋亡、坏死 B.钙离子复位延缓 C.胞外钙内流障碍 D.肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 E.肌浆网Ca2+释放减少 15.急性心力衰竭时下列哪项代偿力式不可能发生 A.心率加快 B.心肌肥大 C.心脏扩张 D.血容量增加 E.神经体液代偿 16.下列何种疾病较早即可引起离心性心肌肥大 A.高血压病 B.肺源性心脏病 C.主动脉瓣闭锁不全 D.冠心病 E.肺动脉瓣狭窄 17.下列何种疾病不引起向心性心肌肥大 A.高血压病 B.肺源性心脏病 C.主动脉瓣闭锁不全 D.冠心病 E.肺动脉瓣狭窄 18.下列何种疾病可引起向心性心肌肥大 A.高血压病 B.高动力循环状态 C．主动脉瓣关闭不全 D．二尖瓣关闭不全 E．三尖瓣关闭不全
急性心肌梗死后心室重构伴充血性心力 衰竭的危险因素分析 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的探讨急性心肌梗死(AMI)后心室重构(VRM)伴充血性心力衰竭(CHF)的危险因素。方法在首次发生AMI的患者中选择心脏彩超VRM表现的133例为研究对象，对比分析有CHF 组(61例)及对照组(72例，无CHF)的年龄、性别、吸烟史、既往病史、心律失常发生率、心肌梗死类型及部位、入院时Killip分级、治疗及实验室检查情况，以Logistic多因素逐步回归分析确立AMI后VRM伴CHF的独立危险因素，然后绘制AMI后VRM伴CHF的ROC 曲线，并计算曲线下面积。结果CHF组心律失常的发生率、前壁及多部位梗死、入院时Killip分级、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞(GR)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CK MB)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶出血时间(PT)、激活的部分凝血活酶时间(APTT)值与对照组比较有显著性差异(P0.05或P0.01)。Logistic逐步回归分析显示GR≥80%、入院时Killip分级的Ⅲ、Ⅳ级以及CK MB≥20%是AMI后VRM伴CHF 的独立危险因素，风险比值和95%可信限分别为 2.599、1.060～
6.370;4.679、1.833～11.945; 7.700、3.154～1 8.795。AMI后VRM 伴CHF的ROC曲线下面积值为0.844。结论GR≥80%、入院时Killip 分级的Ⅲ、Ⅳ级以及CK MB≥20%是AMI后VRM伴CHF的独立危险因素。据此Logistic模型诊断AMI后VRM伴CHF的可靠性为84.4%。 【关键词】心室重构;充血性心力衰竭;Logistic多因素逐步回归分析;独立危险因素 急性心肌梗死(AMI)是临床危重疾病，AMI后充血性心力衰竭(CHF)是AMI预后不佳的主要因素，AMI后CHF主要与心室重构(VRM)有关。AMI后VRM是指AMI后由于各种原因引起的心脏几何形态及功能的改变。VRM是影响AMI患者是否进展至CHF，甚至发生死亡的重要因素之一。如何逆转VRM、如何减慢CHF的进展是临床医生面临的重要问题，也是近年来研究的热点。了解AMI后VRM伴CHF 的独立危险因素可以帮助临床医生在AMI早期判断患者疾病的发展趋势，同时可以寻找更好的药物及其他的治疗方法以提高AMI的近期及远期治疗效果。为了更好地指导临床工作，本文对AMI后VRM 伴CHF的独立危险因素进行了初步探讨。 1 对象与方法 1.1 对象自2003年1月至2004年12月相继收入吉林大学第一医院的首次发生AMI的患者，选择心脏彩超有VRM表现的133例作为研究对象。AMI的诊断标准符合1979年世界卫生组织心肌梗死的诊断标准。VRM的诊断标准〔1〕：用入院后2 w～20 d的心脏
心力衰竭的发生机制 心肌收缩性减弱 1. 心肌细胞和收缩蛋白的丧失心肌缺血、缺氧、感染、中毒等造成大量心肌纤维变 性、坏死时，心肌细胞和收缩蛋白丧失，以致心肌收缩性减弱而发生心力衰竭。 2. 心肌能量代谢障碍心肌能量代谢（释放、储存、利用）中任何一环节发生障碍均 可导致心肌收缩性减弱[如图]. ①生成障碍心肌缺氧或维生素B1缺乏都可使ATP生成不足而导致心肌收缩性减弱。 ②能量利用障碍可能是心肌收缩调节蛋白的缺陷，或肌球蛋白头部ATP酶活性降低， 使ATP水解发生障碍所致。 3. 心肌兴奋-收缩偶联障碍①肌质网对Ca2+的摄取、释放障碍在心肌兴奋时，胞浆 中Ca2+浓度不能迅速达到激发心肌收缩的浓度，从而导致兴奋-收缩偶联障碍。 ②Ca2+内流受阻正常情况下，去甲肾上腺素（NE）与心肌细胞表面的β受体结合后，通过腺苷酸环化酶，使心肌细胞内ATP转变为cAMP，后者再激活膜上的钙通道，使其开放而使Ca2+内流；又可通过蛋白激酶的活化，使肌质网摄取和释放Ca2+加速，故有加强心肌兴奋-收缩偶联的作用。肥大而衰竭的心肌由于儿茶酚胺合成减少或消耗过多，故心肌内NE含量减少，使钙通道难以开放，Ca2+的内流减少，从而导致心肌兴奋-收缩偶联障碍。 ③肌钙蛋白与Ca2+结合障碍妨碍兴奋-收缩偶联过程。 心脏舒张功能和顺应性异常 1. 心室舒张功能障碍主要机制有： ①钙离子复位延缓实验证明，人和动物衰竭心肌的Ca2+复位延缓，致胞浆中Ca2+的浓度不能迅速降到使Ca2+脱离肌钙蛋白的水平，从而导致心肌舒张延缓或不全，这样就 妨碍了心脏的充盈。 ②肌球-肌动蛋白复合体解离障碍心肌处于收缩状态，严重影响心脏的舒张充盈。 ③心室舒张负荷降低主要为冠状动脉的灌流充盈不足，而影响心室的舒张功能。 2. 心室顺应性降低心室顺应性是指心室在单位压力变化下所引起的容积改变。心室 顺应性降低时，妨碍了心室的充盈。 心室各部舒缩活动不协调 当心肌梗死、心肌炎时，心室壁各部舒缩在空间和时间上不协调。表现为： 1. 部分心肌收缩减弱。 2. 部分心肌无收缩。 3. 部分心肌收缩性膨出，即当心肌收缩时，病变区反向外膨出。
心衰患者心室重构药物干预效果与基因多态性的相关性 目的观察血管紧张素转换酶（ACE）基因多态性对药物干预充血性心力衰竭（CHF）患者心室重构的影响。方法选择56例CHF患者，并随机分为对照组（强心剂、利尿剂、硝酸酯类药物）28例；治疗组（常规治疗+美托洛尔+依那普利）28例，均连续治疗3个月。所有受试者进行ACE基因分型，治疗前后进行超声心动图测量左室舒张末期内径（LVEDD）、左心室舒张末期容积（LVEDV）和左心室射血分数（LVEF）。结果治疗3个月后，两组治疗均有效，但治疗组中ACE DD基因型患者LVEDD、LVEDV明显低于ID型、II型及对照组，而LVEF明显增高，P＜0.01。结论在常规治疗基础上加用依那普利和美托洛尔治疗心力衰竭效果更好，但是不同ACE基因型间治疗效果有差异。 标签：血管紧张素转换酶；基因多态性；心力衰竭；心室重构；依那普利；美托洛尔 研究表明，心室重构是导致心力衰竭（CHF）发生发展的基本机制，在实际治疗CHF患者心室重构过程中，患者对ACEI及β-B治疗效果的反映个体差异很大，产生这种个体性差异的原因与ACE基因型有关。不同ACE基因型的个体对药物的敏感性不同，所以探讨ACE基因多态性对CHF心室重构治疗效果的影响，进一步了解不同基因型对ACEI及β-B敏感性的差异，对预防和治疗心室重构，改善CHF患者预后具有十分重要的理论和应用价值。 1资料与方法 1.1一般资料选择2013年6月～2014年8月在我院心内科住院和门诊的56例患者，男41例，女15例，年龄62～80岁。CHF诊断标准参照Framingham 标准。心功能按NYHA分级，超声心动图左室射血分数（LVEF）<50%，心功能II级11例，III级38例，IV级7例。其中冠心病21例，冠心病伴高血压性心脏病14例，冠心病合并糖尿病11例，冠心病合并肺心病10例。将56例老年CHF患者随机分为对照组（强心剂、利尿剂、硝酸酯类药物）28例，其中男20例，女8例；治疗组（常规治疗+美托洛尔+依那普利）28例，其中男21例，女7例。 排除标准：剔除合并近1个月内急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、有禁忌症不能使用或耐受ACEI和β-B，1 w内使用ACEI、β-B、ARB者均不纳入本次试验；严重肝肾功能不全、严重急性感染或代谢紊乱、急性心力衰竭者不纳入本次试验。 1.2方法对照组：28例，强心剂、利尿剂、硝酸酯类药物。禁用ACEI、ARB、β-B。治疗组：28例，常规治疗基础上加用美托洛尔1 2.5～25 mg，2次/d和依那普利5～10 mg，1次/d，连用3个月。 1.3观察指标所有受试者用PCR方法检测ACE基因多态性，治疗前后有同