血液透析的抗凝

CRRT 患者可每 4～6 小时给予30～40IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量 应逐渐减少。
枸橼酸钠、阿加曲班、无抗凝剂
对于临床上存在明确的活动性出血性疾病， 有明显的出血倾向， 血浆部分凝血活酶时间、 凝血酶原时间和国
际标准化比值明显延长的患者。
枸橼酸钠
用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT .
理想的抗凝剂的特点：
1 用量小，维持体外循环有效时间长 2 不影响血滤器膜的生物相容性 3 抗血栓作用强 4 出血危险小 5 药物作用时间短，且局限于滤器内 6 监测简便易行，适合床边使用 7 长期使用无全身副作用 8 可有相应的拮抗药
普通肝素
临床上没有出血性疾病的发生和风险； 没有显著的脂代谢和骨代谢的异常； 血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上； 血小板计数、 血浆部分凝血活酶时间、 凝血
血液净化的抗凝治疗
郭晓玲
血液净化抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症 调整剂量
一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态
评估患者出血性疾病发生的风险 1 、有无血友病等遗传性出血性疾病。 2 、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板
三、 抗凝剂的使用禁忌
肝素或低分子肝素
1 、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史 2 、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症 (HIT) 3 、合并明显出血性疾病 4 、推荐检测患者血浆抗凝血酶 Ⅲ 活性，对于血浆抗凝血
酶 Ⅲ性＜ 50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素； 应适当补充抗凝血酶 Ⅲ 制或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血 酶 Ⅲ 活性 ≥ 50% 后，再使用肝素或低分子肝 素 。
以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血 因子 Ⅹa 活性进行监测，但抗凝血因子Ⅹa 活性不能即时检测，临床指导作用有限。
以枸橼酸钠、阿加曲班作为抗凝剂时可采用 部份凝血活酶时间 （APTT） 进行监测，同 肝素。
监测时机
对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行 血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全 面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类 和剂量。
酶原时间、 国际标准化比值、D-双聚体正常 或升高的患者。
普通肝素剂量 血液透析、血液滤过或血液透析滤过 一般首剂量
0.3～0.5mg/kg，追加剂量 5～10mg/h，间歇性静 脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束 前30min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化 调整剂量。 血液灌流、血浆吸附或血浆置换 一般首剂量 0.5～ 1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注 射或持续性静脉输注 （常用） ；预期结束前30min 停止追加。 肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化 调整。
药物。 3 、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出
血风险的疾病。 4 、严重创伤或外科手术后 24 小时内。
评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
1 、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎 等伴有血管内皮损伤的基础疾病。
2 、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌 梗死等血栓栓塞性疾病。
缩短：提示外源性凝血系统活化，易于凝血、 发生血栓栓性疾病。
2 、内源性凝血系统状态的评估 选择性检测部份凝血活酶时间（ APTT ） 、
凝血时间（ CT ）或活化凝血时间（ ACT ）
延长：提示内源 性血系统的凝血因子存在数量或质 量的异常，或血中存在抗凝物质；
缩短：提示内源性凝血系统活化，血液高凝状态。
不仅要监测体外循环管路中的凝血状态（静 脉端），而且还要监测患者全身的凝血状态 （动脉端），两者结合才能全面地判断血液 透析过程中的凝血状态。
不同抗凝剂的检测指标
以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时 间（ACT）进行监测；也可采用部份凝血活 酶时间（ APTT）进行监测。理想的状态应 为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端 采集的样本的ACT/APTT 维持于治疗前的 1.5～2.5 倍，治疗结束后从血液净化管路动 脉端采集的样本 ACT/APTT 基本恢复治疗前 水平。
CRRT 患者给予 1～2μg/(kg·min)持续滤器前输注； 血液净化治疗结束前 20～30分钟停止追加。
应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调 整剂量。
无肝素抗凝
血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT
血液净化实施前给予 40mg/L 的肝素生理盐水预冲、 保留 20min 后，再给予生理盐水 500ml 冲洗；血 液净化治疗过程每 30～60min，给予 100～200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。
低分子肝素
对于临床上没有活动性出血性疾病， 血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上， 脂代谢和骨代谢的异常程度较重， 血小板数量基本正常，或血浆部分凝血活酶
时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度 延长具有潜在出血风险的患者。
低分子肝素剂量
一般给予 60～80IU/kg 静脉注射。
血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换 的患者无需追加剂量；
治疗：停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或促 纤溶治疗，预防血栓形成；发生HIT 后，一般禁止再使 用肝素类制剂。HIT 发生后 100天内，再次应用肝素或 低分子肝素可诱发伴有 全身过敏反应的急发性 HIT。
2、高脂血症、骨质脱钙
病因：长期使用肝素或低分子肝素所致。与 肝素相比，低分 子肝素较少发生。

9.4-12.5 s 0.72-1.15 23.3-38.1s 2.00-6.00 g/l 11.00-18.00 s 80-130 %
二、凝血指标的检测与评估
1 、外源性凝血系统状态的评估 选择性检测凝血酶原时间（ PT ）、凝
血酶原活动度或国际标准化比值（ INR ）。 延长：提示外源性凝血系统的凝血因子存在 数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；
重要的是 ，临床应用局部枸橼酸抗凝时， 需要考 虑患者实际血流量、 并应依据游离钙离子的检测相
应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理 盐水的输入速度。
阿加曲班
源自文库液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 一般首剂量 250μg/kg、追加剂量 2μg/(kg·min)，或 2μg/(kg·min)持续滤器前输注；
3 、凝血共同途径状态的评估 如果患者上述各项指标均延长，则提示患者的
凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。此时应检 测纤维蛋白原（ FIB ）和血酶时间（ TT ）。
如果 FIB 水平正常，则提示血中存在抗凝物质或 FIB 功能异。
4、血小板活性状态的评估 如果血小板数量减少伴出血时间延长提示患者止血
对于某个患者来说，每次血液净化过程的凝 血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝 药物种类和剂量， 则无需每次血液净化过程 都监测凝血状态，仅需要定期（1～3 个月） 评估。
体外循环促进凝血的因素
※ 低血容量 ※ 高血细胞比容 ※ 高超滤率 ※ 透析通路再循环 ※ 透析中血液或血液制品的输注 ※ 透析中脂肪制剂的输注 ※ 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡） ※ 血流量不稳定
六、抗凝治疗的并发症与处理
抗凝不足
1、透析器和管路凝血； 2、透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病
出血 抗凝剂本身的药物不良反应
抗凝剂本身的药物不良反应
1、肝素诱发的血小板减少症（HIT） 病因：机体产生抗肝素-血小板 4 因子复合物抗体所致。
诊断：应用肝素类制剂治疗后5～10日内血小板下降 50%以上或降至 10万/μl 以下，合并血栓、栓塞性疾病 （深静脉最常见）以及 HIT抗体阳性可以临床诊断HIT； 停用肝素 5～7日后，血小板数可恢复至正常则更支持 诊断。
对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风 险，国际标准化比值较低、血浆 D-双聚体水 平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上， 推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。
五、抗凝治疗的监测
血液净化过程中凝血状态的监测主要是为了 评估患者血液净化过程中体外循环是否达到 充分抗凝 、患者体内凝血状态受到抗凝剂影 响的程度 以及是否易于出血。
应重视抗凝带来的副作用。
肝素的作用机制是通过与抗凝血酶Ⅲ结合而加速对 凝血酶等的灭活
枸橼酸钠 1 、严重肝功能障碍。 2 、低氧血症（动脉氧分压＜ 60mmHg ）和
/ 或组织灌注不足。 3 、代谢性碱中毒、高钠血症。 阿加曲班
合并明显肝功能障碍不宜选择阿加曲班。
四、抗凝剂的剂量
理想抗凝目标：
1 不影响全身凝血系统 2 应用最小剂量的抗凝剂，保证血液透析正常运行
我科无肝素循环方法:50mg肝素+500ml生理盐水密 闭式超滤30min，流量200ml/mim,再给予生理盐水 250ml 冲洗.
对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病 为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较 大， 而血小板数量正常或升高、 血小板功能
正常或亢进的患者，推荐每天给予抗血小板 药物作为基础抗凝治疗。
功能异常，易于出血； 如果血小板数量增多伴出血时间缩短提示血小板易
于发生粘附、聚集和释放反应，易于产生血小板性 血栓； 对于单位时间内血小板数量进行性降低的患者，推 荐检测血浆血小板膜糖蛋白 -140 或血中 GMP-140 阳性血小板数量 ，以便明确是否存在血小板活化。 不能检测上述 2 项指标时，如果患者伴有血浆 D双聚体水平升高，也提示血小板活化。
3 、有效循环血容量不足，低血压。 4 、长期卧床。 5 、先天性抗凝血酶 Ⅲ 缺乏或合并大量蛋白尿导致
抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。 6 、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。
血浆凝血酶原时间测定PT 国际标准化比值INR 活化部分凝血活酶时间测定APTT 血浆纤维蛋白原测定Fib 凝血酶时间测定TT 抗凝血酶III测定AT
预防与处理：在保障充分抗凝的基础上，尽 可能减少肝素或低分子肝素剂量；对存在明 显高脂血症和骨代谢异常的患者，优先选择 低分子肝素；给予调脂药物、活性维生素 D 和钙剂治疗。
小结
抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部 分。
针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个 体化”抗凝。
肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前 主要的透析抗凝方法。
临床常用的一般给予 4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸 钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙 离子浓度 0.25～0.35mmol/L； 在静脉端给予0.056mmol/L 氯 化钙生理盐水 （10%氯化钙 80ml加入到1000ml生 理盐水中）40ml/h ，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0 ～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。