腹腔镜阑尾切除术 ppt课件

• 阑尾分离、结扎困难 (1)慢性阑尾炎急性发作、化脓 性阑尾炎或阑尾中、末端穿孔的患者，阑尾系膜常 常肥厚，且与周边组织粘连严重，无法判断阑尾血 管分布或阑尾管腔的走行情况，我们先通过结肠带 找到阑尾根部，用弯钳分离根部阑尾管腔，4号线 双重结扎切断阑尾，逆行逐一结扎、切断阑尾系膜， 此法可清楚解剖阑尾，缩短手术时间;(2)慢性阑尾炎 急性发作者，回盲部及升结肠常与侧腹壁粘连，导 致阑尾显露不清，我们可以沿侧腹膜撕开粘连带， 如有出血，尽量远离肠管电凝止血，并用弯钳撑开 阑尾与粘连带的间隙，提起阑尾末端用电凝钩小股 挑起粘连带逐一切开，两侧交替进行，直至阑尾根 部。
放置套管及位置
• 脐环上缘作弧形切口约1cm • 制造人工气腹，插入1cm套管，导入腹腔镜 • 在左下腹及下腹正中少血管区作 0.5cm切口，
分别插入0.5cm套管 • 套管内放置操作器械
戳孔的位置
游离阑尾
下腹套管插入一把组织固定钳， 钳住阑尾体或尖端
经脐部套管插入另一把组织钳， 钝性分离炎性的粘连
• 1983年Semm报告了首例腹腔镜阑尾切除术。早年曾有 人认为阑尾切除术已是经典和成熟的手术，本身切口小、 损伤轻，似无必要行 腹腔镜手术。但随着腹腔镜设备和 技术的发展，腹腔镜具有安全、效好，减少术后疼痛， 功能恢复快及术后 肠粘连少等优越性。
腹腔镜阑尾切除术与传统开腹手术 （CA）的比较
• 开腹阑尾切除术已有100余年历史，是经典成熟的手术。多数病 人可用小切口完成，并发症发生率并不高，二者具有相同的安 全性和治疗效果，相反腹腔镜手术后腹腔内脓肿的发生率明显 增高。故有些学者对腹腔镜行阑尾切除的必要性提出疑问。但 不少肥胖病人或寻找阑尾困难的病人需扩大切口。妊娠期阑尾 炎或异位阑尾炎的诊断和治疗有时也不简单。腹腔镜可提高其 诊断的精确率。检查范围广阔。术者能更好地观察盆腔大小和 大部分其他腹内脏器，还可发现其他病变如 Meckel憩室、 阑尾 类癌及 盲肠 憩室等病变。妊娠期阑尾炎误诊率可高达35%～ 55%，并可导致早产和流产，其发生率可近5%～6%。Schreiber 治疗妊娠期阑尾炎的成功经验无疑给我们提供了依据。另外， 当术中发现阑尾基本正常时，由于切口小，很难全面探查腹腔 脏器以了解引起腹痛的真正原因。开腹手术切口感染率可达 4%～7%， 阑尾炎术后肠粘连可导致术后经常腹痛，甚至 粘连 性肠梗阻，可见CA并非已尽善尽美。
• 2.弥漫性腹膜炎伴肠梗阻、肠麻痹，进气腹穿刺针时， 肠腔胀气易损伤肠管
• 3.各种 腹部疝，特别是食道 裂孔疝，易嵌顿 • 4.严重的心肺疾病， 急性心肌梗塞不能耐受人工气腹
者。 陈旧性心肌梗塞， 肺气肿，过度肥胖与消瘦为相 对禁忌症 • 5.严重的 出血倾向或 凝血功能障碍者 • 6.病人极度不配合。
术前准备
• 术前禁饮食6小时 • 血尿常规及凝血功能检查 • 感染性疾病筛查 • 备皮（从剑突至大腿上1/3） • 留置导尿管 • 合并有化脓性腹膜炎术前应用抗生素治疗
手术器械
手术步骤
采用气管插管全身麻醉 病人取仰卧位，躯体应妥善捆好，以
免术中需要倾斜手术台时病人摔落 放置套管后探查腹腔 游离阑尾，处理阑尾系膜 切除阑尾及取出阑尾 检查手术区域 拔出套管，缝合切口
术中注意事项
插入气腹针和套管 寻找阑尾的方法 分离阑尾 逆行切除阑尾 冲洗腹腔及放置引流 中转开腹时机的选择
下列情况，必须及时行开腹手术
• 阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可 靠处理
• 阑尾与邻近肠管或其他脏器严重粘连，解 剖关系不清
• 阑尾异位，如 腹膜外位或 盲肠壁内异位， 解剖困难
• 阑尾 恶性肿瘤 • 发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管、
适应症
• 急性单纯性阑尾炎 • 慢性阑尾炎 • 急性化脓性阑尾炎、坏疽性穿孔性阑尾炎
合并 腹膜炎者 • 怀疑有急性阑尾炎，又难以确诊的病例 • 不能完全排除腹部外科疾病及女性内 生殖
系统疾病者。
禁忌症
• 1.腹腔内广泛粘连。不能造成满意的 人工气腹者，但要 注意多次的手术史并不一定是 禁忌症。种病人也许腹腔 内粘连并不广泛。相反有些无手术史的病人腹腔内部存 在着广泛的粘连，而成为急性腹腔镜检查失败的原因。
或内镜剪在金属夹与环扎线之间切断
取出阑尾
从脐部套管中取出（5mm或 10mm)。
阑尾太粗，不能通过套管时， 用标本袋套住阑尾后取出。
拔出套管，缝合切口
• 操作器械及操作套管应在腹腔镜直视下撤 出
• 排净腹部CO2气体 • 穿刺处的筋膜均应缝合，避免切口疝的可
能发生
术后处理
• 抗生素运用 • 进食时间 • 出院时间
某些粘连偶尔需做锐性分离或 用双极电刀仔ຫໍສະໝຸດ Baidu凝切
处理阑尾系膜
提起阑尾，使阑尾系膜打开 弯钳在阑尾系膜靠近阑尾根部
无血管的部位戳孔 处理阑尾系膜
处理阑尾系膜方法
腹腔内丝线结扎 双极电凝 施夹 结扎线体外打结结扎 预制环状结扎带 内镜钉合器
切除阑尾
• 清楚地显露阑尾根部 • 用圈套器于阑尾根部做两道环扎 • 用金属夹夹闭环扎处远端1cm处阑尾，电刀
不可控制的出血等。
LA手术存在难点
• 阑尾取出困难 (1)初期我们分离、结扎、切断阑尾系膜 时，一般远离阑尾管腔，因阑尾组织粗大，难以取出， 应尽量沿管腔分离、结扎、切断阑尾系膜;(2)为避免阑 尾污染切口及腹腔，我们使用标本袋取出标本，但从腹 壁取出标本袋时，阑尾长轴往往卡在切口处难以取出， 我们采取了Saad[3]的渔夫操作技术，即阑尾标本尾端结 扎线不剪断，抓钳提尾线经10mm Trocar直接取出阑尾; 如阑尾肿胀明显无法通过10mm Trocar，则将尾线放在 标本袋外，标本袋随Trocar一起提到切口，抓住尾线均 匀用力慢慢提拉阑尾，多可将肥厚、粗大的阑尾粘膜层 及管腔完整提出，剩下的浆膜及系膜组织可以轻松取出， 牵着尾线也避免了阑尾卡在切口及强力扩张切口，导致 术后切口疼痛。
腹腔镜阑尾切除术
腹腔镜阑尾切除术
2016-12-10 外一科
概述
• 阑尾炎是 普外科的常见病和多发病，阑尾切除术是外科 最古老和最常见的手术。在欧美国家，阑尾炎的每年平 均发病率在0.1%左右。
• 1886年 哈佛大学教授RegineldFitz提出把阑尾切除术作为 治疗阑尾炎的恰如其分的方法，1900年Riddle等声称穿 孔性阑尾炎不经手术治疗者几乎无生还希望，于是纷纷 采用手术治疗方法，至今已有百年之余。