收稿日期:2006-12-25
直肠前突手术治疗进展
李 敏,唐学贵,吴至久,杜丽娟
(川北医学院附属医院肛肠科,四川南充637000)
摘 要:直肠前突是出口梗阻型便秘的常见类型,保守治疗疗效较差。20世纪初在国外始有外科手术修补治疗直肠前突。
90年代初国内肛肠界纷纷开展手术治疗,但多采用经直肠入路进行修补术,治愈率难以令人满意,远期疗效欠佳。近年来根
据直肠前突的病理特点设计出经阴道入路修补术,提高了疗效,并在此基础上设计出纵切横缝术,术后缩小阴道,有利于提高生活质量。同时国外始有学者采用经腹腔镜直肠阴道固定术治疗直肠前突,这对肛门节制功能有显著意义。但由于直肠前突可以存在多年而无症状,且临床上常常合并其他盆底疾病,必须掌握好手术适应症,才能取得满意的疗效。关键词:直肠前突;外科治疗;综述
文章编号:100523697(2007)0120068204 中图分类号:R65711 文献标识码:B
便秘是临床上常见的胃肠运动障碍性疾病,它严重影响着患者的生活质量,极大地危害着患者的身心健康。随着各国经济水平的发展,人们生活、行为方式的改变,随着社会的老龄化加快,便秘的发病已呈上升趋势,便秘常诱发或加重其它疾病,如:肛管直肠结肠疾病(肠梗阻、肠道肿瘤、痔疮、肛裂等)、前列腺疾病及心脑血管疾病(冠心病、心肌梗死、脑溢血等)、老年性痴呆症等,严重影响患者的生活质量甚至危及生命,引起了医学界的广泛关注。关于便秘的流行病学调查增多,我国天津地区发生率为4143%,与日本报道的发生率4%相近,在美
国,每年住院病人中有92万人患有便秘[1]
。随着生活水平的提高,人们对便秘的诊治日益重视,研究便秘诊治具有时代意义。自国内开展排粪造影、盆底肌电图、结肠运输试验、肛直肠测压、电子纤维镜等检查以来将功能性便秘分为慢传输型便秘、出口阻塞型便秘和混合型便秘,而出口阻塞型便秘又包括直肠前突、直肠内脱垂、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等疾病,在这类疾病中,直肠前突占大多数,是出口阻塞型便秘最常见的原因。所谓直肠前突是指主要发生在女性,由分娩产伤或不合理的饮食结构及经常久蹲强努排便等原因损伤直肠阴道膈的强度引起,表现为直肠前壁粘膜呈袋状向阴道突入,当排便时粪便即陷入袋内,患者会感到粪便向阴道方向堆积而不能排出,自觉肛门下坠,便意频繁,
有时需在会阴部用手加压方能排便[1]
。20世纪前临床多采用药物保守治疗,但疗效欠佳。20世纪初在国外始有手术修补治疗直肠前突
[2]
,90年代初国
内肛肠界纷纷开展手术治疗,并形成经肛门、经阴道和经腹修补直肠前突的多种手术方式,疗效均在75%以上
[3,4,5,6]
,在直肠前突的手术治疗方面取得
了长足的进展。现结合资料综述如下:1 直肠前突的诊断标准
[7]
111女性患者,多有分娩史。
112临床表现:排便困难,肛门处梗阻感,肛门及
会阴部坠胀、疼痛、排便不尽感,部分患者需用手按压肛门周围协助排便。
113体格检查:作排便动作时可见阴道后壁呈团
中央圆形或卵圆形膨出,会阴部组织向外膨出。肛管直肠指诊在肛管上方的直肠前壁可扪及易突入阴道的薄弱区,重度者可将阴道后壁推至阴道外口。114排粪造影:可显示排便时直肠前下壁向前突
出,相应部位的直肠阴道膈被推移变形,直肠前突深度分3度:6-15mm 为轻度,16-30mm 为中度,30mm 以上为重度。
115结肠传输功能:可有结肠通过时间延长。116肛门肌电图:正常。2 手术指征
对有症状的直肠前突患者,经过3个月以上严格的保守治疗如:保持精神舒畅,加强身体锻炼,多食新鲜蔬菜及定时大便等,并结合中医辨证用药治疗无效时,可考虑手术治疗,手术的目的是去除突出的囊袋,修补薄弱的直肠阴道膈。手术指征为重度直肠前突,压迫阴道后壁有助于排便者,且无合并其他可引起便秘的疾病如慢传输型便秘、直肠内脱垂、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征等
[7]
。
3 手术方式
311经直肠修补直肠前突
31111经直肠闭式修补术:自20世纪初在国外经保守治疗无效时有开始外科手术治疗的先例,Van2 Da m JH[2]报告经直肠闭式修补直肠前突75例,有71例获得成功,4例有效,总的疗效满意,无明显并发症和后遗症。这种方法类似直肠脱垂固定术,术中暴露不充分,且缝线一旦不吸收,复发的可能性大。国内韩生先等[3]采用纵切横缝减压术及闭式切开扩张松解术治疗直肠前突164例,术后随访6个月至2年,痊愈143例,显效13例,好转6例,差2例,总有效率100%。疗程7-18天,平均13天。其中162例排便功能正常,2例肛门收缩不良,有时有稀便渗出,3个月后基本恢复正常,无并发症及后遗症。韩进霖等[4]采用荷包缝合联合内括约肌部分离断术治疗直肠前突30例,总有效率100%,随访半年无复发。徐永强等[5]采用改良B l ock术式治疗直肠前突,其操作方法为:后侧内括约肌潜行切断扩肛4指,直至肛管张力消失,以直肠前突囊袋顶点上2c m及中央、齿线上015c m丝线牵引,将整个囊袋分区,形成两个半圆状结构,以半圆中心处行垂直连续交锁缝合,由上至下,穿过肌层,至囊袋上方1 c m,上至齿线上015c m,在直肠前壁形成柱状结构,同法行中央及另一侧连续交锁缝合,形成3个平行排列柱状结构,并在两两间行1∶1消痔灵液潜行注射。手术21例,痊愈18例,显效3例,有效率100%,随访2-4年,无复发。庄在信[6]采用改良直肠内闭式修补,将连续锁边缝合改为间断垂直褥式缝合,治疗直肠前突53例,随访1年以上,治愈率7616%,好转率2113%,复发率211%,总有效率9719%。
31112经直肠开放式修补术:美国Tjandra JJ等[8]报告经直肠肛门开放式修补直肠前突59例病人,总有效率93%,疗效满意,无盆底肌痉挛和其它并发症和后遗症。由于该术式经直肠肛门开放式修补,在切开直肠黏膜时,手术术野不开阔,直肠阴道隔暴露不充分,有穿通直肠阴道膈的可能,同时由于直肠内大便和分泌物污染往往造成感染形成直肠阴道瘘。
31113经肛门直肠黏膜环行钉合术:近年由于PPH术用于重度脱垂痔的治疗获得了较好的疗效,根据此原理,一些肛肠界医生开始用吻合器切除治疗直肠前突,取得了一定疗效。美国Petersen S 等[9]用经肛门直肠黏膜环行钉合术治疗直肠前突41例,获得较好的疗效。但是,直肠前突是由于大便反复撞击直肠前壁使直肠阴道膈变薄弱形成直肠前壁和阴道后壁的疝,亦称直肠前膨出。PPH手术治疗直肠前突若切除直肠粘膜时荷包缝合过浅或切除粘膜过窄就达不到修补囊袋的目的,那么,症状就会改善不完全。若荷包缝合过深伤及肌肉就容易穿孔或感染形成直肠阴道瘘。若切除直肠粘膜过宽、张力过大往往易造成出血或血肿形成。
312经阴道修补直肠前突
31211经阴道黏膜纵切纵缝修补术:在麻醉下, 1/100000肾上腺素生理盐水6m l阴道后壁粘膜下注射,于阴道后壁粘膜皮肤交界处入路切口,阴道粘膜作纵形切口长约3c m,组织钳提起切口两缘粘膜充分游离粘膜,彻底暴露阴道后壁、直肠阴道膈及肌肉,以圆针、可吸收线作左右缝合,彻底止血,然后阴道黏膜作左右缝合。美国Ya mana等[10]报道用此法修补直肠前突患者30例,总有效率达90%,病人症状改善明显,疗效满意,术后无临床和生理方面并发症和后遗症。
31212经阴道补片填塞修补术:麻醉下,在阴道后壁切开黏膜皮肤交界处,组织剪游离黏膜和肌肉,在适当宽度和长度时,填塞已准备好的补片(可为化学材料和动物肠道黏膜)、固定。S1G1St ojkovic[11]报道用此法修补直肠前突55例,成功率达75%,1例出现外科感染,但未形成直肠阴道瘘,由于此法开展时间不长,远期疗效不肯定,有待进一步应用观察。
31213经阴道入路行阴道后壁纵切横缝纵缝术:曹吉勋等[12]采用经阴道入路行阴道后壁纵切横缝纵缝术,囊袋行上下横行折叠缝合,阴道粘膜纵缝,治疗直肠前突引起的出口梗阻性便秘80例,随访5个月至2年,痊愈63例,显效10例,好转5例,无效2例,总有效率97150%,平均治愈时间2414±10153天。该方法在以前手术治疗的基础上,根据直肠前突的病理特点设计术式,操作简便,症状消除快,远期疗效佳,且手术后缩小阴道,有利于提高生活质量。
31214经阴道后壁双重修补直肠前壁和直肠阴道膈术:魏东等[13]采用经阴道后壁修补直肠前壁和直肠阴道隔治疗直肠前突,于距阴道皮缘110-115c m相当于内外括约肌平面上缘,作一长约3c m 半弧形切口,切开阴道粘膜和肌层,至直肠阴道间隙,钝性分离此间隙,向上至宫颈平面,两侧至提肛
