产后出血课件-PPT(精)

2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、 胎盘早剥及死胎等.
临夏州人民医院
所有的妊娠都存在不可预料的危险性 15%的活产会出现主要产科并发症 40%怀孕妇女会出现并发症 15%会出现危及生命的并发症
把每一个孕产妇都当高危孕产妇管理
临夏州人民医院
临床表现及诊断
临床表现:
1.胎儿娩出后阴道多量流血 2.失血性休克等症状
止血药物
推荐使用氨甲环酸， 1次 1.00g静滴或静注， 1日用量为0.75-2.00g。
临夏州人民医院
宫腔填纱
临夏州人民医院
宫腔水囊填塞
临夏州人民医院
髂内动脉结扎术
临夏州人民医院
子宫动脉结扎术
临夏州人民医院
动脉栓塞
临夏州人民医院
子宫切除术
子宫次全切 子宫全切
临夏州人民医院
胎盘因素
等待胎盘自然剥离
处理流程
临夏州人民医院
处理流程
抢救方案 1、预警期→一级急救方案 2、处理期→二级急救方案 3、危重期→三级急救方案
临夏州人民医院
临夏州人民医院
临夏州人民医院
临夏州人民医院
子宫收缩乏力性出血的处理：加强 宫缩是最迅速有效的止血方法，具 体方法有：
(1) 按摩子宫
(2) 应用宫缩剂 (3) 止血药物
临夏州人民医院
产后出血的现状
“绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡 是可避免或创造条件可避免的，其关键 在于早期诊断和正确处理”。
子宫收缩乏力 （tone）70%
临夏州人民医院
胎盘因素 （tissue）10%
病
因
产后出血
软产道裂伤 （trauma）20%
凝血功能障碍 （thrombin）1%
临夏州人民医院
<500
估计失血量占血容量 的比例（%）
<20
1.0
1000
20
1.5
1500
30
≥2.0
≥2500
≥50
临夏州人民医院
失血量的测定和估计
5、血红蛋白：每下降10g/L，约失血 400-500ml
6、红细胞：下降1.0×1012 /L→HGB下 降30-40g/L（1500ml）
7、HCT：下降3%约失血500ml
剂量
用法
注意事项
缩宫素 (Oxytocin)
麦角新碱 (Methergine)
欣母沛 （Hemabate）
静脉：10～40U/L生理盐 水或乳酸林格氏液 IM：10U IM：0.2mg
IM：0.25mg
地诺前列酮 栓剂：阴道或直肠20 mg （prostin E2） 针剂：0.5～1mg宫体注射或点滴
积极抢救休克 3.建立有效静脉通道，补充血容量 4.给氧，纠正酸中毒 5.应用广谱抗生素预防感染
临夏州人民医院
出血性休克处理
休克纠正的指标：
1、收缩压>100mmHg 2、脉搏<100bpm 3、脉压差>30mmHg 4、尿量>30ml/h
临夏州人民医院
产后出血的输血治疗
成分输血在治疗产后出血尤其是严重产 后出血中起着非常重要的作用。 目的：增加血液的携氧能力和补充丢失 的凝血因子。
临夏州人民医院
产后出血的输血治疗
1、悬浮红细胞 HGB>100g/L→不考虑输注红细胞 HGB<60g/L→输注红细胞 HGB<70g/L→应输注红细胞
临夏州人民医院
凝血功能障碍
出血呈持续性，酱油色，无凝血块， 除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出 血，伴不同程度休克
辅助检查
临夏州人民医院
1.血常规：HGB↓，HCT↓，甚至RBC ↓
2.DIC指标：PT延长，APTT延长，纤维 蛋白原下降，D－二聚体↑
3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残 留和子宫旁有无血肿等情况
4.纤维蛋白原：输注纤维蛋白原1g可提升 血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输入 纤维蛋白原2-6g
临夏州人民医院
凝血功能障碍的处理
补充凝血因子的主要目标： 维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间 均1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平 在1g/L以上。
临夏州人民医院
出血性休克处理
1.正确估计出血量，判断休克程度 2.针对出血原因行止血治疗的同时，
临夏州人民医院
胎盘因素 （10%）
1.胎盘滞留 2.胎盘胎膜粘连 3.胎盘植入 4.胎盘部分残留
临夏州人民医院
软产道裂伤(20%)
1.宫颈裂伤：急产、巨大胎儿、手术 助产
2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原 因、以及接产时会阴保护不当或没 有接产分娩
临夏州人民医院
凝血功能障碍（1%）
1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如 原发性血小板减少、 再生障碍性贫血、 白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功 能障碍的疾病.
20-30
>100
>20-≤30
稍下降
31-40 >40
>120 >140
>30-≤40 >40
下降 显著下降
临夏州人民医院
失血量的测定和估计
监测生命体征，尿量和精神状态：
失血量占血容 量比例（%）
<20 20-30
31-40 >40
脉压差
正常 偏低 低 低
毛细血管再充 盈速度 正常 延迟
延迟 缺少
临夏州人民医院
诊 断（失血量的估计）
诊断产后出血的关键在于对失血量有正 确的测量和估计，错误低估将丧失抢救 时机。 突然大量的产后出血易得到重视和早期 诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易 被忽视。
临夏州人民医院
诊 断（失血量的估计）
失血量的绝对值会对不同体重者意义不 同，因此，最好能计算失血量占总血容 量的百分数。 妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法： 非孕期体重（Kg）×7% ×（1+40%） Or 非孕体重（Kg） ×10%
临夏州人民医院
失血量的测定和估计
失血速度也是反映病情轻重的重要标志 重症标志： 失血速度>150ml/min 3小时内出血量超过血容量的50% 24小时内出血量超过全身血容量
临夏州人民医院
产后出血原因的诊断
根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、 出血量出血的部位及有无血块形成，来初步 判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程 度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血 的原因
子宫收缩乏力最常见(70% )
1. 全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、 麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并 全身慢性疾病；
2. 产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如 前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔 感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血；
3. 子宫因素:子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、 巨大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子 宫肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、 肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）
膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱
按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出
确认胎盘剥离不全,粘连
人工徒手剥离胎盘。
临夏州人民医院
有控地牵拉胎盘
临夏州人民医院
徒手剥离胎盘
临夏州人民医院
异常的子宫内胎盘植入位置
注意附着面 胎盘粘连
胎盘侵入到肌层 胎盘穿透肌层和浆膜
临夏州人民医院
胎盘植入的处理
考虑行子宫切术; 若出血不多,需保留子宫者,可保守治 疗,目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效 果甚佳.
2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离 血浆并快速冰冻，几乎保存了血浆中所有的凝 血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量 10-15ml/Kg;
临夏州人民医院
凝血功能障碍的处理
3.冷沉淀：输注冷沉淀主要是为纠正纤维 蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于 1.5g/L，不必输注冷沉淀，使用剂量 0.1-0.15U/Kg
(4) 手术治疗:宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、 盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（TAE）， 子宫切除术
双
手
压
双手压迫和按摩子宫
迫
按
摩
子
宫
法
临夏州人民医院
宫缩剂
①缩宫素 ②卡贝缩宫素 ③卡前列素氨丁三醇 ④米索前列醇 ⑤其他：卡前列甲酯以及麦角新碱
临夏州人民医院
宫缩乏力的产后出血一线治疗药物
药物
临夏州人民医院
定义
难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性 子宫按摩或按压等保守措施无法止血， 需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫 的严重产后出血。
娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血。
临夏州人民医院
产后出血的现状
WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死 于产后出血。 在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡 几近消失。 在我国和大多数发展中国家产后出血仍 是孕产妇死亡的主要原因。
临夏州人民医院
失血量的测定和估计
3、面积法： 血湿面积按10cm×10cm＝10ml 简单易行，但主观性较强，计量欠准确。
临夏州人民医院
失血量的测定和估计
4、根据失血性休克程度估计出血量
监测生命体征，尿量和精神状态：
失血量占血容量 比例（%）
脉搏 （次）
呼吸 （次）
收缩压
<20
正常
14-20
正常
米索
直肠：800～1000ug
(Cytotec,PGE1)
持续性
避免未稀释者快速静 脉给药，可致低血压
每2~4h
高血压者禁用
每5~90min, 最多8次
每2h
哮喘禁用；心、肝、 肾疾病患者慎用；可 有腹泻、发热、心动 过速
低血压禁用；常见发 热等反应，需冷藏， 用时解冻
ACOG公报2006
临夏州人民医院
临夏州人民医院
失血量的测定和估计
1、称重法：失血量（ml）＝[分娩后敷 料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05
需要注意：避免羊水流到敷料上，影响 准确计量
临夏州人民医院
失血量的测定和估计
2、容积法 接血，实量
用医用聚血盆或肾形弯盆紧贴产妇阴道 直接收集阴道流出的血量，再用量杯测 量其总出血量。 该法简单，与称重法相配合可得出比较 准确的失血量。
I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕 裂，出血不多
II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层， 累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸 并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多
III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门 外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整
IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通， 直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不 多
宫 颈 裂 伤 缝 合
临夏州人民医院
外阴血肿
临夏州人民医院
会阴血肿
临夏州人民医院
阴道壁血肿
临夏州人民医院
后腹膜血肿
临夏州人民医院
凝血功能障碍的处理
一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子
1.血小板：产后出血尚未控制时，若血小板计数 低于（50-75）×109/L或血小板降低出现不可 控制的渗血时使用,治疗目标是维持血小板计 数在50×109/L以上。
临夏州人民医院
软产道裂伤出血的处理
应在良好的照明下，查明损伤部位，注 意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解 剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。 血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿 纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取 出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压 迫等保守治疗。
软产道裂伤出血的处理 及时准确地 修补、缝合裂伤可有效地止血
临夏州人民医院
子宫收缩乏力性出血
子宫松软、轮廓不清，出血多为间 歇性，量时多时少，色暗红，有凝 血块
临夏州人民医院
胎盘因素
间歇性，色暗红，有凝血块，多伴 有宫缩乏力
临夏州人民医院
产道损伤
胎儿娩出后，阴道出血呈持续性， 鲜红色，与子宫收缩关系不密切， 与裂伤程度有关
临夏州人民医院
阴道、会阴裂伤分度
临夏州人民医院
产后出血的现状
发达国家和发展中国家产后出血结局的 巨大差异说明：“产后出血并非绝症， 只是由于社会没有对此加以重视，这正 是她们死亡的真正原因”。
临夏州人民医院
产后出血的现状
目前我国产后出血临床诊治存在的问题： 1、诊断不及时或病情判断不准确
——经验医学，缺乏循证医学证据 2、治疗方法需规范指导，提高抢救成功率
临夏州人民医院
产后出血
临夏州人民医院 杨发萍
临夏州人民医院
定
义
产后出血指：胎儿娩出后24小时内失血 量≥500ml者称产后出血;
临夏州人民医院
定义
产后出血预防与处理指南(2014)： 阴道分娩出血量≥500ml； 剖宫产出血量≥1000ml。
临夏州人民医院
定义
在临床上，凡是分娩后引起血流动 力学不稳定的都应定义为产后出血。
临夏州人民医院
并发症
1.贫血 2.感染 3.多脏器损伤 4.DIC 5.远期并发症：席汉氏综合症（Sheehan
syndrome)休克时间过长引起垂体缺血坏 死，继发严重的垂体功能减退。
临夏州人民医院
处理原则
针对出血原因，迅速止血；补充血容 量，纠正失血性休克；预防感染；纠 正贫血
临夏州人民医院
尿量 （ml）
>30 20-30
<20 0
中枢神经系 统症状 正常 不安
烦躁 嗜睡或昏迷
临夏州人民医院
失血量百度文库测定和估计
休克指数＝脉率/收缩压
（转诊来院病例如何评估出血量，通常使 用休克指数，该法估计出血量简单易行， 可常规使用）
失血量的测定和估计
休克指数＝脉率/收缩压
休克指数 <0.9
估计失血量 （ml）