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常见继发性高血压筛查方案
常见继发性高血压筛查方案
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评定量表测评:评估情绪与情感较客观的方法 (焦虑、抑郁状态自评量表)
有助于精神因素的高血压诊断
尿液检查
尿常规、微量蛋白、钾、VMA、HVA、CA 及尿肾上腺皮质激素中间及代谢产物,包 括:尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)、 17酮类固醇(17-KS)、 17-生酮类固醇(17KGS)及尿孕三醇测定等
主要检查
一、体格检查 二、ABPM 三、心理评估 四、尿液检查 五、血液检查 六、眼底检测 七、影像学检查 八视:皮肤色泽、形体胖瘦、下颌、颈部、甲状腺是 否肿大、库欣或多血质外貌、第二性征发育情况 等
触:肿物、结节、足背动脉搏动等 听:颈、腹部、下肢血管杂音等 四肢血压测定:有无双上肢血压不对称或下肢血压
血压达标,但已服用4种或更多种降压药物,该情 况也被列为顽固性高血压。
Hypertension. 2013;51:1403-1419
鉴别和逆转生活方式因素
常见:肥胖(最常见原因)、高盐、低纤 维素饮食、吸烟饮酒等
如果经过生活方式的改善(如限盐、高纤 维素饮食、戒烟、限酒、控制体重、运动、 心理放松等)血压得到控制则不必进入下 一个步骤。
PA确定试验
嗜铬细胞瘤
是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的肿瘤。可 以生成一种或多种儿茶酚胺类物质,极少 数情况下这种肿瘤没有生物学活性。
副神经节瘤是一种起源于肾上腺外的嗜铬 细胞瘤(脊柱旁交感神经节,胸部、腹部 、骨盆)。
大约80-85%的嗜铬细胞肿瘤是嗜铬细胞瘤 ,15-20%是副神经节瘤。
开放饮食 纠正低血钾(4.0mmol/l以上) 减少药物影响:
停用利尿剂及甘草提炼物≥4周,醛固酮受体拮抗剂≥6周 停用β -受体阻滞剂、α -甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类CCB、
NSAID、ACEIs、ARBs ≥2周 换药:缓释维拉帕米、α -受体阻滞剂
采血时间:8-10am 体位:至少2h立位/坐位后,坐位5-10min采血 标本保存:室温
减少或终止可以引起血压升高的 物质和药物
升高血压:甘草、麻黄、口服避孕药、类 固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、 促红细胞生成素、环孢菌素和精神病药物 (抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂)等。
干扰降压:消胆胺等。
寻找继发性高血压(常见)
一、肾实质性高血压 二、肾血管性高血压 三、原发性醛固酮增多症 四、神经精神因素 五、大动脉疾病 六、库欣综合征 七、嗜络细胞瘤 八、睡眠呼吸暂停综合征 九、药物性 十、Liddle综合征、Gordon综合征 十一、先天性肾上腺疾病 其他
继发性高血压的诊治流程
难治性高血压定义
难治性高血压,或称顽固性高血压,是指在改善 生活方式的基础上,使用了足量的利尿剂和其他 两种不同类别的降压药物(但不一定包括醛固酮 受体拮抗剂),仍不能使SBP和DBP控制在目标水 平,即<140/90mmHg,糖尿病或肾病患者血压仍不 能控制在<130/80mmHg 。
影像学检查
内容:彩超、CT、MR、ECT、DSA、131IMIBG显像等
用于主动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾上腺增生、肾 上腺腺瘤、JG细胞瘤、嗜络细胞瘤等的诊断。
PSG
呼吸暂停低通气指数(AHI): 正常:<5 轻度:5-15 中度:15-30 重度:>30 低氧血症分度: 正常:>90 轻度:85-90 中度:80-85 重度:<80
继发性高血压的诊断线索
肥胖体型、颈部短粗、库欣外貌、多血质外貌 顽固性高血压 血压呈发作性升高,伴汗多、心悸 低血钾、高血钾 肌酐升高、血红蛋白异常、蛋白尿 腹部有杂音或颈部有杂音或双上肢血压不对称 下肢血压低于上肢 肾上腺影像学有异常 患者的性格特征、经历 临床无任何特征
疑诊CS的筛查试验
(1)24小时尿游离皮质(UFC): 24hUFC测定的是游离皮质醇,故不
受皮质醇结合球蛋白(CBG)的浓度影响, 超过正常上限判断为阳性,诊断CS的敏感 性可达到91%--96%,但至少测定2次。
(2)午夜血清/唾液皮质醇测定:人体皮质 醇分泌呈现明显的昼夜节律,血皮质醇水平 在午夜达最低值。CS患者血清午夜血皮质醇 低谷会消失。诊断CS的午夜血清皮质醇值 ≥50nmol/L(1.8ug/dl),敏感性达100%、但 特异性仅20%。
低于上肢血压
腹部血管杂音特征
ABPM
诊断高血压 诊断及鉴别白大衣高血压 诊断隐匿性高血压 勺型或非勺型血压 可靠评价降压疗效 体位与血压波动的关系 焦虑、抑郁高血压的“测压反射”
心理评估
会谈:评估情绪、情感最常用的方法
观察与医学检测:观察与测量病人情绪与情感的外 部表现与生理变化
动脉功能
动脉功能
原发性醛固酮增多症
关于RAS检查
用于PA筛查,计算血浆醛固酮/肾素活性比值 (Aldo/Renin activity Ratio,ARR) -Hiramatsu et al .1981
-各个医疗中心ARR的切割值不同 人种 是否停用/换用降压药 体位 实验室条件
ARR测定注意事项
儿茶酚胺的合成代谢途径
库欣综合征
库欣综合征(Cushing syndrome,CS)又称 皮质醇增多症,是由各种病因导致的高皮 质醇血症,作用于靶器官,引起的以向心 性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症 和骨质疏松为典型表现的一组综合征。
垂体性CS又称为库欣病(Cushing's disease,CD),是CS中最常见的病因,占 患者总数的70%左右。
诊断肾性高血压、嗜络细胞瘤及其他内分泌 高血压等
血液检查
●血常规、电解质、肾功等 ●各种激素测定(性激素、甲功、皮质激素等) ●FMN、FNMN、CA ●双体位RAS、盐水负荷等
诊断肾性高血压、内分泌高血压等
可出现血钾异常可见的情况
原醛 肾血管性高血压 JG细胞瘤 库欣 药物性(甘草片、复方甘草酸苷) 先天性肾上腺疾病 Liddle综合征 Gordon综合征
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