冠状动脉的解剖与冠脉造影

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冠状动脉分段标准
根据AHA制定的冠状动脉造影的血管分段 标准
15段
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15段法
Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975,51 (suppl精)品: 课5件-40.
进入引导钢丝应在透视下完成,尤其是上肢或下肢 应用超滑导丝时.避免进入小分支血管而发生夹层 或穿破.
全程应轻柔的推送导丝,如果遇到阻力,可轻轻抽 回导丝,并加以方向旋转,再试进入;如果仍难以通 过可将导管送至钢丝顶端附近轻推造影剂实施动 脉走行观察;如果仍无法进入可更换导丝或将导管 送至附近进行方向辅助引导.
射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。 左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。 因此：舒张压和舒张期的长短(与心率有关)是
决定冠脉血流的两个十分关键性因素。
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冠状动脉与心脏供血关系
右房、右室：由右冠状动脉供血。 左室：其血液供应50%来自于左前降支，
主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回 旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来 自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包 括左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。但 左优势型时这些部位由左旋支供血，均 衡型时左右冠脉同时供血。
冠状动脉的解剖与冠脉造 影
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定义
心的形状如一倒置的、 前后略扁的圆锥体， 如将其视为头部，则 位于头顶部、几乎环 绕心脏一周的冠状动 脉恰似一顶王冠，这 就是其名称由来。
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冠状动脉的功能
冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心 脏营养。
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冠状动脉如何供血？
左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层 (心内膜下心肌)的血管受压最大而血流最少， 甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。
冠状动脉开口异常
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心肌桥与壁冠状动脉
冠脉主支绝大部分走行于心脏表面，偶 尔部分冠脉主支走行于心肌之下，这部 分心肌纤维就像桥一样搭在血管的表面， 这些心肌就是心肌桥（Myocardial bridging）。
心肌桥下面的血管称为壁冠状动脉。
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冠状动脉造影中 的各种技巧
钝缘支（OM）：从LCX发出1~3支，向左 室游离壁和心尖行走，向左室侧壁、后 壁供血。
左室后支：分布于左室膈面的外侧部。 左房支：从LCX近侧端发出左房前支、
左房中间支、左房后支。向左房供血。 40%的左房前支供应窦房结。
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右冠状动脉（RCA）： 开口于右Valsalva窦的外侧中上部，窦 嵴下约1cm处，位于主动脉根部的右前 方。发出后，行走于主肺动脉干和升主 动脉根部间的右房室沟内，绕向心脏右 后方再向左后行走至后十字交叉处，分 成后降支和左室后支。直径约2~7mm。
顺利进入钢丝后方可进入鞘管 送入鞘管应轻柔缓慢,有阻力可适当旋转
以减少阻力.
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桡动脉穿刺部位
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桡动脉穿刺技巧
➢选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位,尽量避开腕部. ➢进针方向与皮肤呈45°，尽量与血管走行一致 ➢尽量避免反复试穿
➢ 一旦出现血肿，在原部位穿刺部位近心端1-2厘米再行穿刺 ➢穿刺成功，一定注意固定，接近皮肤的部位固定穿刺针 ➢插入钢丝困难，稍撤穿刺针或稍微旋转
针尖有动脉搏动感进针,尽量不要刺穿动 脉的后壁
穿到静脉,先撤回穿刺针,在应将穿刺针向 股外侧移动探查
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股动脉穿刺技巧(2)
不可盲目或粗暴送入钢丝,适当调整穿刺 针上下或左右位置或轻轻旋转针头,如进 入后有阻力应在透视下调整钢丝位置.
钢丝进入动脉近端可以看到引导钢丝头端 与动脉搏动一致的跳动,证实在动脉内.
导管初到位置: 左冠-应高于左冠脉开口撤除导丝 右冠-应低于右冠脉开口撤除导丝
通常应顺钟向调整导管位置进入冠状动脉口. 如果因血管扭曲,导管旋转支撑力不够, 不能使导管进
入口部,避免导管打折,可应用导丝辅助调整导管 如果经过调整导管难以进入开口异常或主动脉增宽的冠
状动脉口,可重新选择其他类型的造影导管
前间隔支（septal）：从LAD向室间隔垂直发出 8~22支，向室间隔前上2/3和心尖部供血。
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左回旋支（LCX）呈近乎直角从LM发出 ，沿左房室沟向左后行走至后室间沟。 向左室侧壁、后壁供血。约8-15％的呈 左优势型，此时，LCX延伸至后降支（ posterior descending）中止在心尖部 与前降支终末端吻合。
如果导管难以到达所需部位,可更换支撑力强的引 导钢丝或旋转导管加强导管支撑力.
发生逆行夹层时应重新选择进入通路,避开发生夹
层的部位.
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冠状动脉造影技巧
造影导管的选择: 根据主动脉宽窄程度 冠状动脉开口 部位 开口方向 合理选择导管.
导管进入:引导导丝出露导管4-5厘米,到达窦底部后固 定引导导丝,以便导管进入或防止导丝进入冠状动脉.
锐缘支（acute marginal，AM）：向右下方 行走，有1支或以上，供应右室侧壁。
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后降支（posterior descending artery， PDA）：从RCA由后十字交叉处分出，沿后室 间沟下行至心尖与LAD吻合。沿途发出数支后 间隔支与前间隔支吻合。供应左、右室后壁 、右室下壁、后室间隔。
如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换 AmplatzL-I或L-II;注意此时的冠状动脉开口可能在主动 脉壁的前方,位置改变.
经桡动脉导管进入左冠到位技术
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右冠状动脉造影 导管的选择与应用技巧
在常规造影中正常选择JudkinsR F4是可以完成的,使用于 正常宽度升主动脉和主动脉窦部、右冠脉开口部位、开口 方向;
如果升主动脉和主动脉窦宽度正常而开口位置过高可选择 AmplatzL-I或小一号的JudkinsR3.5,而开口位置过底可选 择大一号的JudkinsR4.5-5.0导管或3DRC型导管;
★远段（Ⅲ）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟
止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影
时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确
定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近
。
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左前降支动脉分段： ★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一间隔支
动脉或第一对角支动脉发出处。 ★中段（Ⅶ）：第一间隔支动脉到左前降
支动脉转角处（走行方向由向前转为向 下），此处常有第二对角支动脉发出。 ★远段（Ⅷ）：左前降支动脉转角处以下 部分，包括返动脉。
➢插入钢丝前可做一个“J”型弯,曲度不应太大
➢进入钢丝的动作要轻柔引导导丝至少应进入10公分以上方能 送鞘管.
➢如果钢丝后再遇阻力(15公分以上),可先浅入鞘管,再更换泥 鳅导丝至肱动脉水平,当造影导管到达远端肱动脉后再送入鞘
管.
引导钢丝送入技巧
导管进入动脉是在引导钢丝引导下到达冠状动脉 开口附近,引导钢丝应伸出导管的头端4-6厘米.
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冠状动脉的类型（Schlesinger 分类）
右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外 ，并有分支分布于左室膈面部分或全部。
均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动 脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后 室间沟。
左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发 出分支供应右室膈面的一部分。
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左冠状动脉造影 导管的选择与应用技巧
在常规造影中正常选择JudkinsL F4是可以完成的,使用于 正常宽度升主动脉和主动脉窦部、开口部位、开口方向;
如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换 JudkinsL F4.5- F6或再塑性导管;
如果升主动脉和主动脉窦过窄可选择JudkinsL F3.5
左室后支（posterolateral，PL）：为RCA越 过后十字交叉后的延续，沿途发出数支分支 ，末端与LCX吻合。供应左室后壁的右侧部分 和后乳头肌。
房室结支（AVM）：在房室后交叉处多由左室 后支发出，供应房室结和房室束。
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CRA90°
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冠状动脉正常解剖
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右圆锥支（conus branch，CB）：右冠状动 脉的第1分支，向左前上方经右室流出道走 行，向右室左前上方和肺动脉圆锥供血。约 50%的心脏CB单独开口于RCA开口上方。
窦房结支（sinus branch，SB）：向右后上 方走行，供应窦房结和右心房。
右室支（right ventricular，RV）：向左 前方行走，通常为1支，供应右室前壁。
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左前降支（LAD）： 由LM向前下沿前室间沟行 走于左右心室间，远抵心尖部，在78%的心脏中 折向心脏膈面的后室间沟与后降支吻合。主要 向部分左室、右室前壁及室间隔前2/3供血。沿 途发出对角支、前间隔支和右室前支。
对角支（diagonal）：从LAD发出3~5支至左室 游离壁，向左室前侧壁、前壁供血。部分心脏 的第1对角支由左主干上LAD和LCX之间发出，称 中间支（intermediat ramus，IR）。
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右侧面观
C T L C A
冠状脉分段（国内）
右冠状动脉分段：
★近段（Ⅰ）：起始于右冠状动脉开口部到第一 个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第 一个弯曲部。
★中段（Ⅱ）：始于第一个较大的右室支动脉发 出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠 状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上） 。
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冠状动脉与心脏供血关系
室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后 降支供血。
传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供 给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右 冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及 左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和 右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支 发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和 右冠状动脉多源供血。
CAG-RCA（均衡型）
Ⅰ Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ Ⅱ
Ⅲ Ⅳ
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ⅪV Ⅳ
CAG-LCA（均衡型）
Ⅴ
Ⅵ
Ⅶ
Ⅺ
Ⅸ
Ⅷ
Ⅻ
Ⅹ
XIII
Ⅴ
Ⅺ
Ⅵ
Ⅶ Ⅷ
XIII Ⅸ
Ⅻ Ⅹ
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左冠优势型
PDA
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CT-RCA
右侧位
1 2
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CT-RCA
膈面
3 4
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左侧面观
C T L C A
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股动脉穿刺部位
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股动脉穿刺点的选择
髂前上棘
腹股沟韧带
腹股沟韧带下 动脉穿刺区域
股静脉 股总动脉 耻骨联合 股深动脉
隐静脉
Figure 2: Optimal Femoral Puncture Zone
股浅动脉
股动脉穿刺技巧(1)
左手探查和固定股动脉走行,力量不要太 大
穿刺针与皮肤成30-450角,斜面向上,穿刺 不要太高
对于开口异常应用JudkinsL导管不能完成也更换选择 AmplatzL-I或L-II,及少用到L-III,
使用AmplatzL应注意导管的尖端位置自主动脉根部逐渐向 上,不断地沿主动脉壁旋转(顺时针)导管,并推少量造影剂 观察冠状动脉开口位置和导管位置.
撤导管AmplatzL时应注意事项和技法:先送后转,脱离冠状 动脉 开口后在完全撤出导精管品,课不件 能直接撤除导管.
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左回旋支动脉分段： ★近段（Ⅺ）：从开口部到第一钝角缘支
动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应 排除在外。 ★远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发 出处起，到回旋支动脉终未。当右冠状 动脉优势时，这一段非常细小；而当左 冠状动脉优势时或平衡型时，它可以延 伸跨过心后十字形成左房室动脉。
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一般认为，右优势型约占85%，均衡型约占7-8% ，左优势型约占8-15%。我国：右优势型约占 86%，均衡型约占9.5%，左优势型约占4.5%。
（2007年姚民等报告4173例冠脉造影记录）
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冠状动脉正常解剖
左冠状动脉（left coronary artery， LCA）： 左冠状动脉开口于左Valsalva窦的中上 部，窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的 左后方。发出后为左主干（LM），行走 于主肺动脉和左心耳间的左房室沟内， 右室流出道的后面。LM直径4~7mm，长度 多在6~10mm，再分支成左前降支（LAD） 和左回旋支（LCX）。