脊柱手术的麻醉

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复旦大学附属中山医院麻醉科
术后视力丧失的危险因素
• 动脉粥样硬化性疾病 • 低血压 • 贫血 • 失血过多 • 手术时间过长 • Head dependent positioning
Cheng MA Neurosurgery 46:625, 2000
levels or involving C2
Epstein NE. J Neurosurg 94:185 2001
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麻醉技术
• 仰卧位诱导 • 采用鸦片类、肌松剂
和吸入麻醉药物术中 维持 • 放置俯卧位
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胸腰椎疾病
• 前车或者外侧病变 • 多发脊髓节段 • 脊柱侧弯、肿瘤或者
Hastings RH, Kelly SD Anesthesiology vol 78:580, 1993
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术后气道问题的影响因素
• Duration of surgery • Amount of blood transfusion • Obesity, airway pressure • Operations of greater than 4 cervical
visual loss associated with spine surgery: a report by the American Society
24
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POVL 登记
• 目标: 确认POVL相关危险因素 • 对于术后7天内的视力损失的回顾性分析
SPINE 72%
AION 20%
脊柱手术中的失血
• Group 1 • 失血 (ml) 878 • # of patients
transfused = 5 • 液体替代 2175 ml • 手术时间 (min) 136
• Group 2 • 失血 (ml) 436 • # of patients
transfused = 1 • 液体替代 1865 ml • 手术时间 (min) 134
Major Risks
Pain Management Equipment
MAC Visual Loss
Lee LA, et al. The American Society of Anesthesiologist’ Postoperative Visual Loss Registry: Analysis of 93 Spine Surgery Cases with Postoperative Visual Loss. Anesthesiology. 2006 Oct; in press.
Pressure and Blood Loss in Spinal Surgery”
CK Park Anesth Analg 2000;91:552
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Wilson Frame
• 脊柱手术中维持弯曲 的位置
• 术中的衬垫摆放位置 不对会增加腹腔内压 力
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85% Ischemic Optic Neuropathy (ION)
11% Central retinal artery occlusion (CRAO)
4% Other Diagnoses
CRAO 可能来自于眼球压力 的升高.
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Major Risks
Pain Management Equipment
Park Anesth Analg 2000;91
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结论
• IAP 和术中失血量 和Wilson frame 宽度 相关，宽者较窄者术中失血量少
• 在窄衬垫中，IAP升高导致每个椎体的失 血量增加
Park Anesth Analg 2000;91
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MAC Visual Loss
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超过三分之二的 POVL Registry和脊柱手术的 俯卧位的体位相关
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Major Risks
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心血管支持
• 维持 MAP 70 mmHg以上 • 液体管理- 血液 & 晶胶体 • “Pressors” if needed
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脊柱手术的监护
• 麻醉常规监护 • 动脉监测 • CVP/ PA 管 • 神经病理生理
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在96%的俯卧位脊柱手术病人 中，至少是符合下列一项条件 ：
• 预计的失血量≥ 1000 ml • 麻醉时间≥ 6 hours
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颈椎损伤
• 颅脑外伤的患者10%合并有颈椎损伤 • 其他外伤 车祸、酒醉、中毒…… • 高度怀疑
– 肢体软绵无力 – 低血压 – 腹式呼吸 – 心动过缓
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颈椎损伤麻醉处理
• 气道评估 • 神经功能评估 • 呼吸系统评估 • 循环系统评估和复苏
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Williams, et al. Anesth Analg 1995 80:1018
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眼部受损
• 角膜 刮伤 • 眼眶水肿 • 术后视力下降 ( POVL)
• 很少，致病机理不清 • ASA Closed Claims Project 12 : 麻醉科医生常常遇到
的问题 • ASA Professional Liability Committee created the
Pain Management Equipment
MAC Visual Loss
Lee LA, et al. The American Society of Anesthesiologist’ Postoperative Visual Loss Registry: Analysis of 93 Spine Surgery Cases with Postoperative Visual Loss. Anesthesiology. 2006 Oct; in press.
Pain Management Equipment
MAC Visual Loss
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ASA Close复d 旦Cl大ai学m附s 属中山医院麻醉科 Project
Visual loss in spine surgeries
POVL Registry 13 in 1999
12 ASA Closed Claims Project http://www.asaclosedclaims.org/
13 American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blindness: Practice advisory for perioperative
(气压伤)
• 下腔静脉回流受阻
– 前负荷减少 – 椎体盘静脉压力增加
• (俯卧位会增加氧合 ，当腹腔离开胸滚悬 浮时)
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俯卧位外科手术
• 虽然导致的低血压，许多病人继续进行 手术
• 腹部内容物的压力会传导到下腔静脉和 硬膜外静脉系统，从而导致出血
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Flexed Prone Position
• 臂丛可能会受到过度 牵连
• 尺神经没有很好的衬 垫
• 压力导致的眼部损伤 • 鼻子压力 • 下腔静脉的过多压力
（通过衬垫下髂部脊 柱和胸滚可以减轻）
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“The Effect of Patient Positioning on Intraabdominal
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俯卧位脊柱手术造成的 视力丧失病例中，缺血 性视神经病变占据了
89%
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Major Risks
Pain Management Equipment
外伤骨折 • 潜在的大量术中出血
可能性
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减少失血和限制同源输血的方法
• 正确的放置体位有助于减少腹腔内压力 • 外科止血 • 深思熟虑的血液稀释技术 • 术前的自体血保存
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俯卧位
• 膈肌活动受限
– 腹腔内容物 – 病人体重对胸腔压迫
• 造成限制性缺损 • 增加了吸气峰压
气道评估
• Neurologic Deterioration Associated with Airway Management in a Cervical Spine-Injured Patient
• quadriplegic after mask ventilation, repeated laryngoscopy and eventually cricothyroidotmy
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脊柱手术的麻醉
麻醉科 李懿
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行脊柱手术的指征
• 神经功能不全（压迫） • 结构不稳定 • 病理性损伤 • 畸形 • 疼痛
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颈椎手术
• 正常的颈椎
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典型的病理改变
• 椎间盘病变 • 椎管狭窄 • 肿瘤 • 创伤
PION 60%
Distribution of cases from the ASA POVL Registry
Distribution of 93 ophthalmic lesions associated with POVL after spine surgery 25
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病因 发病机制 临床表现
POVL
缺血性眼病视网(ION) 视网膜中央动脉阻塞 (CRAO)
术中 ↓ BP 手术时间过长
↑ 失血 ↑过量的晶体输入
直接的外压 栓塞
缺血性眼眶水肿
↓眼灌注压下降
→ 对视网膜造成的牵拉和
压迫
无痛 双侧 ↓光感 ↓ 视野
无痛 单侧 眼球周围肿胀或者瘀斑
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Prone Positioner
C-Shaped Face Piece
• Mayfield tongs: 最稳 定; 推荐在颈椎间盘 手术中使用
Horseshoe Head Rest
Mayfield Tongs
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缺血性眼神经病变
• 很少但发病率在上升 • 灌注下降 • 静脉压力上升 • 增加了外在压力 • 降低了携氧能力
MAC Visual Loss
Lee LA, et al. The American Society of Anesthesiologist’ Postoperative Visual Loss Registry: Analysis of 93 Spine Surgery Cases with Postoperative Visual Loss. Anesthesiology. 2006 Oct; in press.
Jackson Table
• 框架基础的手术床 • 允许腹部和胸腔悬浮 • 允许180度旋转
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腰椎手术
• 术前疼痛/残疾 • 术中位置的摆放 • 麻醉技术 • 失血 • 术后疼痛处理
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头颈部的支持设备
• 外科枕/ 泡沫环形挡 板, C形面片, 马蹄形 支托, 俯卧位定位器, 俯卧位头盔.
脊柱手术的视力丧失问题
85% 缺血性视神经病变(ION) 11% 视网膜中央动脉阻塞
(CRAO) 4% 其他诊断
Profound visual loss Vision loss is usually unilateral. Vision loss is usually total.
Overview
Major Risks