甲氨蝶呤联合米非司酮治疗胎盘植入

甲氨蝶呤联合米非司酮治疗胎盘植入胎盘植入是妇产科较少见的并发症,产前很难做出诊断,一般均在分娩时胎盘娩出困难才能确诊,可伴有产时、产后出血,危及产妇生命。

近年来由于人工流产及剖宫产率上升,流产刮宫次数增加,胎盘植入发生率呈上升趋势。

以往治疗方法以子宫切除为主,术后丧失月经、生育功能,给患者造成很大的心理、生理创伤。

一、目的：
探讨非手术治疗胎盘植入的方法。

二、诊断标准及适应证：
均在胎儿娩出后发现胎盘剥离困难，徒手剥离胎盘时发现胎盘与子宫壁间无明显界限或剖宫产术中发现胎盘植入，以术后病理诊断为准。

适用于生命体征稳定，少量阴道流血或局部压迫止血（剖宫产术中或宫腔填纱）后出血较少，并且肝肾功能正常的患者。

三、具体方法：
MTX是一种抗代谢类抗肿瘤药物，可与二氢叶酸还原酶结合，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，使四氢叶酸形成障碍，DNA合成受阻，从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生，研究表明滋养细胞对其高度敏感，应用MTX几分钟后即可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，1～24h内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，导致滋养细胞死亡。

植入性胎盘其植入子宫肌层内的
胎盘组织换一个角度考虑可理解为滋养细胞疾病，妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对MTX的抑制作用更加敏感，用药后滋养细胞生长受抑制，使滋养细胞逐渐变性、坏死、溶解，脱落排出或吸收，从而达到保守治疗植入胎盘的目的，使患者免于手术，同时，抗生素的应用，能有效防止感染，增加了保守治疗成功的可能性。

MTX的不良反应主要为胃肠道反应，如轻度恶心、食欲欠佳等;AST、ALT一过性升高，但其发生率<23%，也可出现口腔溃疡及骨髓抑制表现，但这些副反应持续时间短，经对症处理可迅速好转或自行缓解。

米非司酮能抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱。

给予MTX 50mg隔日肌注3～5次，四氢叶酸钙 6mg隔日肌注3～5次，同时予口服碳酸氢钠碱化尿液。

患者用米非司酮50 mg 口服（服药前后2 h 空腹），每12 h 1 次，连用3 d 为1 疗程。

分别于3 d、6d、后复查β-HCG。

治疗期间观察生命体征、子宫收缩、阴道流血情况。

四观察指标及评估标准：
（一）复查血清β-HCG值，根据β-HCG下降程度，了解植入胎盘滋养细胞活性，如β-HCG值已正常可行B超检查。

（二）分别于治疗前、治疗1周、治疗2周后行B超检查，了解宫腔内病灶面积大小改变情况。

研究组并于每周复查肝肾功能、凝血功能正常及血常规了解外周血白细胞变化情况。

当β-HCG 值降至100 U/L以下，阴道流血不多时可出院，出院后定期门诊复查血清β-HCG值及B超，直至β-HCG值正常(<5 U/L)及B超提示宫内无残留组织为止;观察阴道流血，嘱患者阴道出血超过月经量随诊。

五、讨论：
MTX联合米非司酮治疗胎盘植入具有安全、简单、止血效果好，不易形成胎盘残留的优点，减少晚期产后出血，避免了子宫切除，尤其对于年轻要求保留生育功能的妇女，能有效治疗胎盘植入同时又能保留子宫，保存生育能力，且不增加患者术后感染率，可以最大限度保留子宫;同时，此治疗方法不良反应轻，价格低廉，使用方便，值得推广应用。

当然，因病例较少，其经验教训有待进一步积累总结，更有待进一步研究。

对于MTX应用的最佳剂量，也尚需进一步探讨，但MTX联合米非司酮对于胎盘植入的治疗效果是可以肯定的。