暗访调查问卷问卷编号：表1 医院吸烟状况记录表□□A1省编码□□A2市编码□□A3 县编码□□□A4医院编码A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称A8医院名称 _____________________A9详细地址：___________

医疗机构医疗服务质量满意度调查表被测评单位：日期：各位患者：为了了解该医院向患者提供医疗服务质量的情况，真实、客观地对该医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在你认为适宜的选项后划“√”，谢谢合作！

社区卫生服务调查问卷您好：营中社区卫生服务中心由一所二级医院转型的年轻的社区卫生服务机构，为了解营中社区居民医疗卫生保健需求，促进居民主动参与卫生事业发展，完善卫生政策制定，特制定本调查问卷。一、调查对象基本情况1.您的年龄：20岁-40岁

医疗卫生服务体系建设调查问卷为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。一．调查对象个人基本情况1.您的性别：男（）女（）2.您的年龄：18岁

医疗机构双向转诊信息调查表组织机构代码 45124876-9机构名称（签章）：北川羌族自治县人民医院1.1 患者姓名1.2 性别代码（1男，2女）□1.3 年龄身份证号码：1.4 档案/病案编号1.5 家庭住址：市县1.6 联系电话1.7

无烟医疗卫生机构暗访调查表医院名称_____________ ________ 调查员_________一、总体情况1、医院内是否有控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？①是②否2、医院内是否有相关控烟传播材料（如海报、折页、

医疗机构公共卫生安全知识问卷调查1：年龄__________2：性别○ 男○ 女3：您之前对医院安全管理是否有所了解○ 是○ 否4：如果了解过，从哪些渠道□ 亲身经历□ 电视□ 网络□ 广播□ 报纸□ 其他5：您认为医院安全管理中存在的问题

医院患者调查问卷□住院患者□门诊患者就诊医院：填表日期年月日您好！您为我们提供的信息只用于汇总分析和政策制定，根据《中华人民共和国统计法》的有关规定，我们一定会对您回答的全部内容给予保密，您回答的任何信息将不会以任何形式向任何政府部门、私人

医疗器械使用单位调查问卷单位名称：长安卫生院单位地址：长安乡万家墩3社联系电话： 8630120 填报人：王燚请在符合您企业实际情况的选项上填答，凡是未注明多选或限选的，只选一项。如均不相符（或有建议的），请在其他项中说明。一、基本情况1、

医疗卫生问卷调查精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-XX市卫生医疗服务状况调查问卷为了了解人民群众的医疗卫生状况，特展开此次调查。本调查不用填写姓名，答案也没有正确错误之分

社区卫生服务状况调查问卷您好：我是河北联合大学的一名学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映老人日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平，我们组织这次对社区内退休老人的就医等情况进行调查。希望能得到您的支持和协

医疗机构信息化建设情况调查表填表讲明:1．请贵医院认真组织相关人员（分管信息化工作的院领导或信息科主任）如实填写本表。2．填表方法：直接在电脑上填写；在表格内合适的选项上打“√”、在“_____”内进行适当的描述。要求：如实填写，不要遗漏问

农村医疗卫生工作情况调查问卷村名：所在地：市县（市）乡（镇区）接待人：职务：联系电话：一、一般情况1. 在册户数：户总人口数：2. 本村支柱产业是： A.农业□ B.养殖业□ C.林业□D.矿业□E. 工业□F. 手工业□G.其他□3. 2

问卷编号：□□□基层医疗机构家庭医生签约服务基本情况调查表机构名称：县（市、区）卫生院/社区卫生服务中心1.截止到2017年6月底，该辖区总人口数：万人，其中老年人（65岁及以上）人，孕产妇人，0-6岁儿童人，残疾人人；本地人扣人，流动人口

医疗机构医疗器械使用情况调研问卷说明：本问卷以《医疗器械监督管理条例》（国务院令650号）和《医疗器械使用质量监督管理办法》（国药总局局长令第18号）监管思路为主导原则，分公共部分、仪器设备类和耗材、耗品类，分别按照采购、验收、存储、使用、

关于基层卫生服务需求的调查问卷朋友:您好！这是一份有关“医疗服务”的问卷调查，旨在为“看病难、看病贵”这一社会热点问题的解决提供一些帮助。我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。本次调查以不记名方式进行，您的回答我们绝对会

卫生服务需求调查问卷编码您好，我是齐齐哈尔医学院公共卫生学院“卫生服务需求”调查组成员，我们正在做一项关于城市居民卫生服务需求情况的调查。目的是了解城市居民健康状况，掌握居民卫生健康需要和需求的变化，为政府合理配置卫生资源，制定卫生政策服务

基层医疗机构基本情况的调查报告医药卫生事业关系着亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大的民生问题。当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，

医疗机构医疗器械使用情况调研问卷说明：本问卷以《医疗器械监督管理条例》（国务院令650号）和《医疗器械使用质量监督管理办法》（国药总局局长令第18号）监管思路为主导原则，分公共部分、仪器设备类和耗材、耗品类，分别按照采购、验收、存储、使用、

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