附件1： 中医医术确有专长人员（师承学习人员） 推荐材料一 推荐材料二 填表说明 1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。 2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.第1－2页由申

附件1： 传统医学师承出师考核申请表 1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4、个人简历应从小学写起。 附件2： 传统

********指导老师申请表编号（No.） :姓名性别民族学历出生年月日身份证号码专业技术职务何时受聘在职或返聘学科专业何时从事本专业工作行政职务专业特长身体状况家庭住址联系电话主要学术经验、专长及成就：现受聘单位推荐意见：负责人（签章）

中医师承和确有专长考核考试相关表格 1、中医师承出师考核考试申请表 2、中医师承关系合同书 3、中医确有专长考核考试申请表 4、中医确有专长考试人员临床实践证明表 5、中医确有专长人员评议评价推荐表 6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐

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中医师承和确有专长考核考试相关表格 1、中医师承出师考核考试申请表 2、中医师承关系合同书 3、中医确有专长考核考试申请表 4、中医确有专长考试人员临床实践证明表 5、中医确有专长人员评议评价推荐表 6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐

传统医学师承出师考核申请表姓名性另y民族出生 年 月籍贯出生 地点参加工 作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址 及邮政编码联系电话传真电子邮 件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结指

中医师承和确有专长考核考试相关表格 1、中医师承出师考核考试申请表 2、中医师承关系合同书 3、中医确有专长考核考试申请表 4、中医确有专长考试人员临床实践证明表 5、中医确有专长人员评议评价推荐表 6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐

审核人签章 印 章年 月 日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。职 称指 导 老 师工 作 年 限指 导 老 师联 系 电

传统医学师承出师考核申请表 姓名性别民族 出生 出生 籍贯 年月地点 参加工 现从事主要职业 作时间 学历学位身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址 及邮政编码 电子邮 联系电话传真 件地址 个人简历 肄 起止年月

职 称指 导 老 师工 作 年 限指 导 老 师联 系 电 话指 导 老 师通 讯 地 址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指 导 老 师意 见签 名：年 月 日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印 章年 月 日省级中医药

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4．个人简历应从小学写起。职 称指 导 老 师工 作 年 限指 导 老 师联 系 电 话指 导 老 师通 讯 地 址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长

专业专业技术职称个人简历：申请从事继承学习的理由、要求（明确提出作为哪位指导老师的继承人）：签名：单位推荐意见：负责人（签章）： （单位盖章）年 月 日指导老师意见（明确是否同意带该继承人）：签名：年 月 日指导老师单位审批意见： 卫生行政

********医院中医药师承教育工作指导老师申请表编号（No.）:姓名性别民族学历出生年月日身份证号码专业技术职务何时受聘在职或返聘学科专业何时从事本专业工作行政职务专业特长身体状况家庭住址联系电话主要学术经验、专长及成就：现受聘单位推荐

参考医学 传统医学师承出师考核申请表姓名性另 y民族 出生年月 籍贯 出生地点 参加工作 现从事主要职业 时间 学历学位身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及 邮政编码 联系电话传真 个人简历起止年月学习（工作）

中医师承文件 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT 《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》 中华人民共和国卫生部令 第52号 《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法

职 称指 导 老 师工 作 年 限指 导 老 师联 系 电 话指 导 老 师通 讯 地 址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指 导 老 师意 见签 名：年 月 日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印 章年 月 日省级中医药

传统医学师承出师考核申请表 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4．个人简历应从小学写起。 传统医学医术确有专长考核

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