输血治疗病程记录规范(总6页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除宾阳县中医医院输血治疗病程记录规范为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。一、

输血治疗知情同意书患者姓名：性别: 年龄：科室：床号：住院号：临床诊断：谈话时间：年月日，谈话地点：一、谈话内容1.输血目的输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。2.根据国家有关规定“血液发出后不得退回”的条款内容，由此所发生的有关费用将由患方承担。3.患者本次住院期间，可能需要多次输血。4.输血前检查

输血治疗知情同意书管理制度1、依据《执业医师法》《医疗事故处理条例》《临床输血技术规范》等文件，凡在医院进行输血治疗的患者（包括门诊病人）均应签署输血治疗同意书。2、患者有其他输血方式的选择权。3、“输血治疗知情同意书”中可明确同意输血次数。4、签署“输血治疗知情同意书”应告知输血治疗可能出现的不良后果及医疗风险。5、输血治疗同意书由临床医师、病人本人或本人

输血治疗同意书

临床用血申请流程1 ．决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2．申请用血应由经治医师详细填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者

#医院名称#

XXXX医院输血治疗同意书姓名: 性别: 年龄: 岁科室: 住院号: 床号:输血目的：输血史：有/无孕产输血成分：临床诊断：输血前检查：ALT: U/L； HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；Anti-HBe: ；Anti-HBc ； Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 ；输血治疗包括输全血、成分血及清蛋白、丙种球蛋白、抗乙肝病毒高效价免

嘉兴市妇幼保健院嘉兴市市立三一医院输血治疗同意书姓名 ____________________ 性别 __________ 年龄____________ 床号 __________ 住院号__________________ 疾病诊断 ______________________________________________________________

Xxx医院（2019修订版）

《输血治疗知情同意书》规范（1）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。（2）《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险

xx 医院输血治疗同意书科别：病案号：姓名：性别：男女年龄：病室：床号：临床诊断：输血史：有/ 无孕产输血目的：输血成份：输血前检查：ALT U/I；HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；Anti-HBe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 ；梅毒。输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患

XXXXX医院输血治疗同意书姓名：[姓名]性别（男/女）：[性别]年龄：[年龄] 住院号：[住院号]科别：{入院科室}输血目的：输血史：有/无孕产输血成分：拟输血量： ml临床诊断：输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ;Anti-HBe ;Anti-HBC ；Anti-HCV ；Anti-HIV ；梅毒；输血治疗包括输全

输血治疗知情同意书管理制度（1）依据《执业医师法》《医疗事故处理条例》《临床输血技术规范》等，凡在医院进行输血治疗的患者（包括门诊病人）均应签署输血治疗同意书。（2）输血治疗同意书由临床医师、病人本人或病人监护人共同完成。（3）临床护士、输血科工作人员有督促、监督输血治疗同意书完成的责任和义务。（4）对于未签署输血治疗同意书者，输血科工作人员、临床护士有权拒

《输血治疗知情同意书》规范（1）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。（2）《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险

《输血治疗知情同意书》规范(1)在输血治疗前,医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式与风险,并签署《输血治疗知情同意书》。(2)《输血治疗知情同意书》就是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署就是否同意输血的医学文书。《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血

xxx医院输血治疗同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院病历号：输血目的：预选输血成分：临床诊断：输血史：□有□无生育史：孕产输血前检查项目：ALT U/L HbsAg： Anti-HBs：HbeAg： Anti-Hbe： Anti-HBc：Anti-HCV： Anti-HIV1/2：梅毒：□检查已做，结果未回临床输血治疗包括:输用全血、成分血、特殊成分血

《输血治疗知情同意书》规范（1）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。（2）《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险

特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号您因失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及生命，但是在紧急输血（备）血过程中，出现下列特殊情况，必须启动《****医院特殊情况紧急输血应急预案》：1.您属于ABO疑难血型患者，在30分钟内无法确定ABO血型；2.ABO同型血液储备无法满足需求；3.您属于RhD阴性患者；4.交叉配血不合或/和抗体筛查

xx医院输血治疗同意书姓名：性别：（男/女）年龄病案号：科别输血目的：输血史：有/无孕产输血成分：临床诊断：输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；Anti-HBe ； Anti-HBc ； Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒；输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命

XXXXX人民医院输血治疗同意书科病区床住院号：姓名：性别：男/ 女年龄：岁月天时分ABO血型：RH血型：诊断：输血史：有/ 无孕＿产＿输血适应症：Hb g/L HCT PLT ×109/L WBC ×109/L PT S TT S APTT S Fib g/L输血前检查：ALT U/L HBsAg 抗-HCV HIV抗体梅毒抗体输血方案：□输异体血□输自体