病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人

输血类有无输血知情同意书有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。患者或家属及医师签名是否齐

法库县中心医院住院病历质量检查表患者姓名 :*患者姓名*病志号 :*住院号*病历书写者：项目要求标准分扣分实得分病 案 首 页基本信息、住院过程、诊疗、费用信息总20分基本信息各项内容填写正确分/项4住院过程信息漏项、错填扣项4诊疗信息不规

2入院记录24小时未完成或非执业医师书写单否总20分一般项目及主诉不规范、未导出第一诊断4现病史与主诉不相符2分、缺项分/项5既往史、个人史、月经史、家族史缺项或记录有缺陷分/项4体格检查缺项、专科检查不全面分/项3辅助检查未记录或记录有缺

输血类有无输血知情同意书有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。患者或家属及医师签名是否齐

有无术前中等及以上手术）手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）知情同意书（5分）手术类有无手术知情同意书手术类有无麻醉知情同意书

知授权委托书情诊疗方案选择知情冋意书，诊疗计划完善有针对性。同医用高值耗材选择使用知情冋意书（患者需选择并签字）意输血类输血知情冋意书是否缺项、病程中是否有输血记录书有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。腔镜诊疗（胃镜、肠镜、

住院超过1月者是否有阶段小结输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估抗菌药物的合理用药（方案、依据、采样、记录）抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范抢救记录是否

手术记录是否在术后 24 小时内规范完成并术者签字。有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录---------------------------------------------------------------------可编辑实

2入院记录24小时未完成或非执业医师书写单否总20分一般项目及主诉不规范、未导出第一诊断4现病史与主诉不相符2分、缺项0.5分/项5既往史、个人史、月经史、家族史缺项或记录有缺陷0.5分/项4体格检查缺项、专科检查不全面0.5分/项3辅助检

7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。101次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。8、设备运行完好及校正5到期未校正设备每台扣1分9、手卫生及院感5院感检查评价10、不良事件上报5明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。学习与培

首次病程记录是否在8小时内完成上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）是否书写副主任医师/主任医师查

既往史5未记录与本病诊断相关的既往史扣5分体格检查20初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣2分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣2分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分诊断10无诊断不

即墨市中医院普东分院出院病案质量检查表书写人科别年 月 日病人姓名性别住院号检查项目存在问题处理结果一般项目（5分）包括姓名、年龄等共11项。主诉（5分）主要症状体征及持续时间。现病史（10分）重点描述主要症状及其持续时间，入院前经过的检查

南阳卧龙医院病历（案）质量检查表

手术类有无手术知情冋意书手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检杳科室分值，在备注栏中记录）输血类有无输血知情冋意书有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情冋意书。其他知情同意

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质

医院运行病历质量检查表1234

有无术前小结手术类病历有无术前讨论记录（中等及以上手术）手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）知情同意书（5分）手术类有无手术知

医院病历质量检查表被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：