心力衰竭 (2)

病例
男，72岁，有高血压病20年，3年前反复出现活 动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近3天感 冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端 坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，双下肢水 肿。
该病人的心功能分级为哪级？

I级？级？级？级？
6分钟步行试验
重度心衰：＜150m 中重度心衰：
150～450m 轻度心衰：＞450m
（一）诊断
1、有明确的器质性心脏病：
2、有心衰的症状和体征：
左心衰竭：呼吸困难
右心衰竭：颈静脉怒张、肝大、水肿
3、辅助检查：

、X线、超声心动图
诊断步骤
根据症状体征：可疑心衰？
X线、脑钠素 检查心脏疾病
不正常 超声心动图、核素 血管造影或
不正常 评价心衰病因、程度
正常 正常
心衰症状 体征加重
心肌重塑
功能恶化 疾病进展
（一）代偿机制
3、心肌肥厚

顺应性降低

充盈压增加

心肌能耗↑
（二）心室重塑
1.心肌细胞：肥大、凋亡 2.细胞外基质：胶原蛋白过量堆积
心肌纤维化 3.临床：心肌重量与心室容量增加
心室形态呈球形变
（二）心室重塑
代偿阶段
失代偿阶段
斩断这条通路 才是硬道理

()激活
肾素 血管紧张素原
血管紧张素I
醛固酮
血管紧张素
内皮素
收缩
激活
肾素
神经体液的代偿与失代偿
交感神经激活
肾素-血管紧张素系统激活
代偿
水、钠潴留
血管收缩
失代偿
水肿 肺瘀血
心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低
心肌细胞功能 障碍和坏死
血管紧张素Ⅱ 儿茶酚胺 毒性作用
过度 氧化
心肌细胞凋亡
治疗目标 血流动力学异常

（1）健康教育：增加依从性

（2）体重管理

（3）饮食管理
2、休息与活动：根据心功能分级
概念
致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒 张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、 器官血液灌注不足，伴肺偱环和（或）体循环 淤血表现的临床综合征。
心力衰竭是心脏病最后的大战场
类型
1.左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭
2.急性心力衰竭、慢性心力衰竭
3.收缩性与舒张性心力衰竭

：心室主动松弛性和顺应性减弱，心室
病因
慢性心衰有一半以上来源于? A 高血压 B 糖尿病 C 心肌病 D 冠心病 E 风湿性心脏病
(一) 基本病因
返流 分流 血容量增加
原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病
心肌代谢障碍（）
心肌收缩力 高血压、瓣膜狭窄
前负荷 （舒张期容量）
心排血量
后负荷 （射血阻抗）
分析问题
某二尖瓣狭窄病史20年患者，现在出现 颈静脉怒张，以下哪些表现可减轻？

A.踝部水肿

B.腹水、胸水

C.肝脏肿大

D.肺部湿性啰音

E.肝区疼痛
辅助检查
（一）实验室检查 1.利钠肽：和 无需依赖超声心动图和胸片检查，仅根据检测
结果(＞100)就可以正确诊断83.4%的心衰患者 。 若结合临床症状如气短、踝关节水肿或其他实 验室检查，正确诊断率可上升至90%以上。 心衰经治疗，水平下降提示预后改善。 2、肌钙蛋白：轻微升高；诊断；预后预测
影响因素和心衰类型 选择治疗方法
不像心衰
不像心衰 其他检查如冠脉造影
鉴别诊断
1、支气管哮喘 2、心包积液 3、肝硬化腹水
伴下肢水肿
心包 积液
治疗
目的
1、延缓发展
2、缓解症状：改善生活质量
3、改善长期预后，降低死亡率

关键：阻断神经内分泌过度激活
，

改善心室重塑
（一）一般治疗
1、生活方式管理
心力衰竭
（3学时）
病例分析 出现症状原因？
男，53岁，间断呼吸困难31年，加重伴咯血3天。 31年前于重体力劳动后心悸，憋气，夜间憋醒。 后轻微活动即发生憋气，夜间不能平卧，夜间坐
位入睡。后来发现二尖瓣狭窄。近2年来仅可步行 500-600米，上一层楼。 3天前受凉后憋气严重，咯暗红色血痰。 32年前曾全身游走性关节痛，被诊断为风湿病。
心脏体征：

基础心脏病体
征

心脏扩大

舒张期奔马律
左心室扩大
(二) 右心衰竭
体循环淤血 1.症状 (1)消化道症状 (2)劳力性呼吸困难 2.体征 (1)水肿 (2)颈静脉征 (3)肝大 (4)心脏体征
(三)全心衰竭
同时具有左心衰竭及右心衰竭的临床表现 出现右心衰竭时，左心衰竭症状有所减轻 左心衰竭常引起右心衰竭
充盈量减少, 致肺循环和体循环淤血的综合征 。
分期
A：前心衰阶段

高发危险人群
B：前临床心衰阶段

无心衰的症状体征，有结构性心脏
病
C：临床心衰阶段

Ⅱ、Ⅲ级和部分Ⅳ级
D：难治性终末期心衰阶段
分级：（1928）
I级： 日常活动无心衰症状 级： 日常活动出现心衰症状 级：低于日常活动出现心衰症状 级： 在休息时出现心衰症状
2.利钠肽类、

对抗、

评定心衰进程和判断预后的指
标
3.内皮素（）
第一节 慢性心力衰竭
临床表现 （一）左心衰竭 肺循环淤血和心排血量降低 1.症状 呼吸困难 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血
左心衰竭体征
肺部湿性啰音
（二）影像学检查
1线检查 心影大小及外形 有无肺淤血及其程度
（1）上肺血管影增多 （2）右下肺动脉增宽 （3）肺野模糊 （4） B线 （5）肺门呈蝴蝶状
超声心动图
1、评价心腔大小、瓣膜结构及功能 2、估计心脏功能 （1）收缩功能：
正常值＞50％ （2）舒张功能：
正常E／A值≥1.2
诊断和鉴别诊断
心室重塑
பைடு நூலகம்罪魁祸首
神经内分泌机制的过度激活 （、、体液因子）
（三）舒张功能不全
心肌缺血：主动舒张功能障碍 心肌肥厚：室壁增厚
1.有可致左室舒张功能障碍的疾病 2.有呼吸困难等左心衰竭症状 3.体征和X线检查示肺淤血 4.左室不大，＞50%
(四)体液因子的改变
1.精氨酸加压素（）:

血管收缩,水钠潴留
（二）诱 因
1．感染：呼吸道感染
肺部感染合并肺淤血
（二）诱 因
2.心律失常：房颤 3.血容量增加：输液过多过快 4.过度体力劳动或情绪激动 5.妊娠分娩 6.治疗不当
病理生理
（一）代偿机制 1、机制
（一）代偿机制
2、神经体液机制
（1）交感神经兴奋性增强： 增加
（2）肾素－血管紧张素－醛固酮系 统