等级医院评审院感部分应知应会内容

院感知识应知应会（一）保洁人员应知应会1、上班时怎样做好个人防护？答：（1）上班穿工作服，清扫地面需戴口罩、帽子。

（2）接触具有血液、体液、分泌物的医疗废物时要戴手套。

（3）处理针头、刀片等锐器时，防止锐器刺伤。

（4）手套污染后不得触碰其他清洁环境及物品（如电梯），脱手套后要洗手。

2、日常工作中在什么时候要洗手？答：（1）接触每个患者前后。

（2）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物之后。

（3）接触患者周围环境及物品后。

（4）处置医疗废物或生活垃圾后，脱手套之后。

（5）接触清洁物品、配餐前。

（6）下班前。

3、工作中发生职业暴露后如何进行处理？答：(1)锐器刺伤：一挤二冲三消毒四报告①在伤口旁轻轻挤压，由近心端向远心端挤，尽可能挤出损伤处的血液。

禁止在伤口局部挤压。

②用肥皂液和流动水进行冲洗伤口。

③用75%酒精或0.5%碘伏进行伤口消毒，需要时进行包扎。

（2）皮肤黏膜污染：①立即用肥皂水和清水冲洗污染的皮肤。

②用生理盐水反复冲刷黏膜。

（3）报告本科室主任或护士长。

4、医院废物的管理要求？答：（1）医院废物分为生活废物和医疗废物。

（2）生活废物用玄色袋盛装；医疗废物用有标示的黄色公用袋盛装。

（3）隔离病房的生活废物属于医疗废物，用黄色专用袋包装。

（4）禁止买卖医疗废物；禁止在非存放地点倾倒医疗废物；禁止将医疗废物混入生活垃圾。

5、病区清洁与消毒的准绳（你平常是怎么搞卫生的？）答：（1）医院各环境的清洁均接纳湿式清洁。

（2）各项清洁工作由洁到污、由轻度污染到重度污染、由上而下进行。

（3）必须做到一桌一巾、一床一巾，擦拭前的抹布与擦拭后的抹布应分开放置；一房间一拖把一清洗，更换病房时应清洗拖把，洗拖把的水应及时更换。

（4）隔离病房：清洁消毒安排在末了进行，抹布、拖把及等物品公用。

（5）不同区域的拖把、抹布严格区分，标记明确，不得混放混用。

（6）完成清洁工作后，要及时脱去手套并进行手卫生。

6、抹布、拖把的终末处理答：（1）第一步：用清洁剂清洗干净；（2）第二步：在500-1000mg/L含氯消毒液中浸泡30分钟；（3）第三步：用清水冲洗；（4）第四步：晾干备用。

等级医院评审院感部分应知应会内容1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么?答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。

2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。

2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。

3、医院感染管理的目的是什么？答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。

4、医院感染管理体系由哪些机构组成？答：(1医院感染管理委员会。

(2医院感染管理科和专职人员。

(3临床科室医院感染管理小组。

5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？答：(1无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

(2无菌手术切口感染率≤1.5%。

(3医院感染率≤10%。

(4常规器械消毒灭菌合格率100%。

6、医院感染的定义是什么？答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。

7、医院感染分几类？答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。

8、何谓医院感染发病率？答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。

计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。

9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。

答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。

②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

10、本院院感暴发处理流程。

答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

院感知识应知应会（一）保洁人员应知应会1、上班时怎样做好个人防护？答：（1）上班穿工作服，清扫地面需戴口罩、帽子。

（2）接触具有血液、体液、分泌物的医疗废物时要戴手套。

（3）处理针头、刀片等锐器时，防止锐器刺伤。

（4）手套污染后不得触碰其他清洁环境及物品（如电梯），脱手套后要洗手。

2、日常工作中在什么时候要洗手？答：（1）接触每个患者前后。

（2）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物之后。

（3）接触患者周围环境及物品后。

（4）处置医疗废物或生活垃圾后，脱手套之后。

（5）接触清洁物品、配餐前。

（6）下班前。

3、工作中发生职业暴露后如何进行处理？答：(1) 锐器刺伤：一挤二冲三消毒四报告①在伤口旁轻轻挤压，由近心端向远心端挤，尽可能挤出损伤处的血液，禁止在伤口局部挤压。

②用肥皂液和流动水进行冲洗伤口。

③用75%酒精或0.5%碘伏进行伤口消毒，必要时进行包扎。

（2）皮肤黏膜污染：①立即用肥皂水和清水冲洗污染的皮肤。

②用生理盐水反复冲洗黏膜。

（3）报告本科室主任或护士长。

4、医院废物的管理要求？答：（1）医院废物分为生活废物和医疗废物。

（2）生活废物用黑色袋盛装；医疗废物用有标示的黄色专用袋盛装。

（3）隔离病房的生活废物属于医疗废物，用黄色专用袋包装。

（4）禁止买卖医疗废物；禁止在非存放地点倾倒医疗废物；禁止将医疗废物混入生活垃圾。

5、病区清洁与消毒的原则（你平时是怎么搞卫生的？）答：（1）医院各环境的清洁均采用湿式清洁。

（2）各项清洁工作由洁到污、由轻度污染到重度污染、由上而下进行。

（3）必须做到一桌一巾、一床一巾，擦拭前的抹布与擦拭后的抹布应分开放置；一房间一拖把一清洗，更换病房时应清洗拖把，洗拖把的水应及时更换。

（4）隔离病房：清洁消毒安排在最后进行，抹布、拖把及容器等物品专用。

（5）不同区域的拖把、抹布严格区分，标记明确，不得混放混用。

（6）完成清洁工作后，要及时脱去手套并进行手卫生。

6、抹布、拖把的终末处理答：（1）第一步：用清洁剂清洗干净；（2）第二步：在500-1000mg/L含氯消毒液中浸泡30分钟；（3）第三步：用清水冲洗；（4）第四步：晾干备用。

医院等级评审应知应会1.卫生人员职业道德规范：全心全意、为民服务，救死扶伤、忠于职守，钻研技术、精益求精，严守秘密、一视同仁，举止端庄、文明礼貌，廉洁奉公、不谋私利，互学互尊、团结协作2.十二项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病例书写基本规范制度、交接班制度、技术准入制度。

3.患者权益包括哪些内容？患者有医疗权、知情同意权、选择决定权、隐私权（包括宗教信仰及文化信念）、申诉权。

4.患者的知情同意权主要包括哪些内容？1)所患疾病的现状、诊断、检查、治疗及预后；2)处方药物名称、作用、副作用、用法、用量；3)获知有关病情的部分病历资料；4)医疗、护理服务和医护项目收费标准；5)可以复制规定的病历资料（门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

）5.为患者安全起见，对哪些病人使用“腕带”标识？对重症监护室、新生儿室、手术室、急诊抢救室及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”6.如何正确执行口头医嘱？在急危重患者紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。

护士接口头医嘱后，应完整复述确认，执行时实施双人核查。

7.报告医疗安全（不良）事件的程序？当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告单》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24小时内口头报告，72小时内书面报告至职能科室。

严重事件应立即口头报告，24小时内书面报告。

由职能科室核实结果后再上报分管院领导。

护理不良事件报告按护理部规定执行。

8.院感的定义？指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

医院感染应知应会知识(简要版)院感方面】一、医院感染管理知识1、医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2、医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

3、医源性感染是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

4、消毒是指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

5、灭菌是杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

6、医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；2）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。

一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

二、医院感染病例报告时限包括四种情况：1、散发病例（个案病例）24小时内填表上报到医院感染管理科。

2、医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

一）5例以上医院感染暴发；二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3、医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：一）10例以上的医院感染暴发事件；二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

4、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

医院感染防控应知应会基本内容1.什么是医院感染？散发病例如何报告？指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。

界定：病人入院48小时以后出现感染表现的，属于医院感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

管床医生发现医院感染散发病例时，24小时内填写医院感染病例报告卡放在科室指定位置，由院感科负责收集。

2.什么是医院感染暴发？指在医院或某科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例。

3.什么是疑似医院感染暴发？指在医院或某科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似和/或怀疑有共同感染源的感染病例。

4.发现医院感染暴发或可疑暴发，应如何报告和处理？（1）为及早发现暴发，我院规定临床医师或护士、检验人员发现下列情况时，立即报告科室负责人和医院感染管理科：下班时间报告总值班：①在短时间内发生2例以上临床表现相似或分离出相同病原体的医院感染病例；②发生疑似传染病的医院感染，即使仅发生1例；③短时间内不同患者检出3株以上相同病原体。

（2）处置在报告的同时，协助院感科进行感染病例信息核查工作，如不排除暴发，根据情况采取采样培养、隔离患者、保护易感患者、暂停接收新患者、增加对环境消毒等措施；同时在医院和上级有关专家的指导下开展有关工作。

5.何谓手卫生？为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

6. 什么情况下进行手卫生（手卫生的指征）？（1)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；（2)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；（3)穿脱隔离衣前后，摘手套后；（4)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；（5)接触患者周围环境及物品后；（6)处理药物或配餐前。

7.什么情况下可以不用洗手而直接用手消毒剂代替洗手？当有手卫生指征，而手部没有肉眼可见污染时，可直接使用手消毒剂消毒双手代替洗手。

医院感染应知应会一、预检分诊处1、预检分诊登记本（承诺书）信息填全；2、发热病人登记本；3、手消毒液；4、500mg/L“84”消毒液浸泡抹布；5、体温枪（水银体温计）；6、口罩、帽子；7、一米距离二、治疗室1、碘伏（小包装）酒精（小包装）有效期为7天，开启日期具体到时间；2、棉棒（医用灭菌）有效期为1天，开启日期具体到时间；3、锐器盒注明使用日期（包括针头、刀片、安瓿）24小时回收，3/4满更换。

4、医疗废物（1）感染性废物包括（棉签、纱布、一次性医疗卫生用品及医疗器械、传染病人产生生活垃圾及医用垃圾）；（2）损伤性废物包括（针头、手术刀片、安瓿)；（3）药物性废物（过期、废弃药品）；（4）化学性废物（影像室、实验室废弃化学试剂，废弃汞温度计）；（5）病理性废物（人体组织）以上均用黄色塑料袋5、可回收物包括（输液瓶、青霉素小瓶、包装袋、纸盒）套黑色塑料袋6、止血带最好一次性，如重复利用用500mg/L“84”消毒液浸泡30分钟，晾干备用。

7、配备清洁区、污染区小筒、抹布并且区分开，500mg/L“84”消毒液浸泡30分钟，晾干备用。

8、开启的生理盐水有效期为24小时，配好皮试液保存期限为2小时。

三、紫外线灯管使用1、紫外线消毒灯照射要求：电压为220伏，环境相对湿度60%，温度20°c-40°，在无人状态下，门窗紧闭，保持空间环境清洁、干燥。

2、紫外线消毒灯监测：开启紫外线灯5分钟后，将指示卡置于紫外线灯下垂直1米处，照射1分钟，观察指示卡颜色。

使用中灯管照射强度大于等于70uw/cm2，新灯管大于等于90uw/cm2。

每半年监测一次，有记录3.紫外线消毒灯寿命1000小时，超过需更换，每周用75%酒精擦拭一次，并且记录在消毒登记本上。

四、职业暴露1、发生粘膜暴露（1）污染眼部粘膜，应用大量生理盐水对粘膜冲洗；（2）用洗眼器反复冲洗；（3）上报、评估。

2、刺破皮肤处理（1）局部伤口处理：一挤（有近心端向远心端挤压）、二冲、三消毒（碘伏）、四报告、五评估、六用药（药物阻断、接种疫苗）、七跟踪随访（1、3、6个月）3、被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时的处理：选择中水平以上方法。

三甲评审应知应会-院感局部1、我院住院患者院感率是多少？全院及各科院感率详见医院内网每季度院感病例监测数据, 2021年第二季度全院院感率1.24%.ICU、骨科、呼吸科、外科等重点科室医务人员应掌握本科室院感率及目标性监测〔ICU三大管、骨科人工关节置换术〕感染率情况.〔重点记住评审前一个季度〕2、医院感染概念及上报要求？指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间〔48小时后〕发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染.医院工作人员在医院内获得的感染也届医院感染.医院感染病例要求24小时内及时处理院感预警.3、医院感染爆发或疑似爆发概念及上报流程？医院感染爆发：在医疗机构或其科室的患者中, 短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象.疑似医院感染爆发：医疗机构或其科室的患者中, 短时间内出现3例以上临床症候群相似、疑心有共同感染源的感染病例；或者3例以上疑心有共同感染源或感染途径的感染病例现象.医院感染爆发或疑似爆发的上报流程：立即报告科主任和护士长,报告院感科〔2279〕、医务科〔2275〕,休息时间报告医院总值班〔613320 〕.4、医院感染治理三级组织架构及相关责任？医院感染治理实施三级网络组织架构,包括医院感染治理委员会、医院感染治理科、科室医院感染监控小组.科主任、护士长为本科室医院感染治理第一责任人.科室感控目标任务包括：院内感染率达标,医院感染漏报率< 10% , I类切口手术感染率< 1.5%,抗菌药物治疗用药前病原学送检率达标〔限制级送检率不低于50%,特殊级送检率不低于80%〕等,同时定期组织培训学习,认真落实医院感染治理制度的要求,严格执行消蠹隔离举措,开展自查并有持续质量改进.5、医院感染监测有哪些方面？包括综合性监测、目标性监测.本院目标性监测包括：三大导管相关感染〔呼吸机、导尿管、血导管〕监测、手术部位感染〔骨科人工关节置换术〕监测,监测结果统计汇总在季度?院感通讯?中.6、标准预防概念、根本特点及举措？认定病人血液,体液,分泌物,排泄物均具有传染性,需进行隔离,不管是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜.接触上述物质者必须采取防护举措.根据传播途径采取接触隔离〔蓝色〕,飞沫隔离〔粉红色〕,空气隔离〔黄色〕等.个人防护用品：口罩、手套、帽子、隔离衣、防护服、防水围裙、护目镜、面罩等,根据传播途径使用相应的防护用品.标准预防的根本特点：⑴一视同仁血源性疾病、非血源性疾病的传播均要预防；⑵双向防护既预防疾病从病人传至医务人员,乂预防疾病从医务人员传至病人；⑶三种隔离根据疾病主要传播途径,采取相应举措：接触隔离、空气隔离、飞沫隔离.标准预防的具体举措有哪些？〔了解〕〔1〕可能接触病人血液、体液时,必须戴手套,操作完毕,脱去手套后立即洗手,必要时进行手消蠹.〔2〕可能发生血液、体液飞溅到工作人员面部时,工作人员应当戴手套和具有防渗透性能的口罩、防护眼镜.〔3〕可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染工作人员的身体时, 还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙.〔4〕工作人员手部皮肤发生破损,在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套.〔5〕使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内.7、职业暴露〔针刺伤、锐器伤〕处置及上报流程？职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、实验、护理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病蠹感染者的血液、体液污染了皮肤、粘膜,或者是被污染的针头及其锐器刺破皮肤,有可能被病蠹感染的情况.职业暴露处置及上报流程：职业暴露后 T立即局部处理〔挤血、冲洗、消蠹〕T报告科主任/护士长,报告院感科并填写职业暴露登记表T根据感染源及暴露程度进行抗原检测,必要时预防使用相关药物T 定期随访追踪T上报疾控中央(HIV) t阳性者治疗用药. 简洁记法：一挤、二冲、三消、四报告.8、职业暴露的预防举措(了解)(1)在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中,要保证充足的光线,并特别注意预防被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤.(2)禁止将使用后的一次性针头用双手重新盖帽,如需盖帽只能用单手盖帽；禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器.(3)手术中传递锐器建议使用传递容器,以免损伤医务人员.(4)使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中,以防刺伤.(5)进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套,操作完毕,脱去手套后立即洗手或手消蠹.(6)有可能发生病人血液、体液飞溅到面部时,应戴防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生病人血液、体液大面积飞溅时,应穿戴防渗透性能的隔离衣或围裙.(7)处理污物时,严禁用手直接抓取,尤其不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物,以免被锐器刺伤.9、医疗废物分类处置举措？医疗废物分为五大类：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物.医疗废物严禁混放入生活垃圾中,处置间上锁或安装门禁,严禁流失、盗取.(1)感染性废物(病理性、药物性)放入黄袋,使用后的针筒和输液器(毁形后)视为感染性废物放入黄袋；(2)生活垃圾放入黑袋,未被污染的输液袋(瓶)视为生活垃圾放入黑袋;(3)锐器、玻璃安音瓦、破碎玻璃等损伤性废物要置于利器盒中；(4)有化疗药物的医疗废物单独放置在黄色垃圾袋中,袋外贴标签注明为化疗药物；(5)放射性废弃物置入红色垃圾袋中.10、我院根据危急值流程报告的多重耐药菌有哪几种？( 医务人员重点熟记)MRSA (耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、VRE (耐万古霉素肠球菌)、CRE (耐碳宵霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌,常见有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌) 、CR-AB (耐碳宵霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌)、CR-PA耐碳宵霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌.★ 11、多重耐药菌防控的举措有哪些？〔医务人员重点熟记〕多重耐药菌〔MDRO 〕:是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌.防控举措按接触隔离要求执行：①医生开出“接触隔离〞医嘱；②单间隔离〔无条件时床边隔离：同种耐药菌放一间,应限制患者的活动范围〕,做好标识〔床头卡、腕带蓝色标识〕；③启用专用防护用品箱,床尾放置手消剂,严格执行手卫生〔“二前三后〞〕. 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时,应戴手套,离开隔离病室前,接触污染物品后,应摘除手套、洗手和/或手消蠹；如进行与病人或其环境有大面积接触的操作时,要加穿隔离衣；④病人专用垃圾桶,医疗废物和病人用品使用双层黄色垃圾袋盛装, 使用后锐器放置在锐器盒中；⑤病人到医技科室检查时应核对病人信息〔腕带蓝色标识〕,检查结束后做好终末消蠹；⑥与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品〔如听诊器、血压计、体温表、输液架等〕专人专用并及时消蠹处理；增强病室的环境 /物表活洁消蠹；⑦做好对护工、病人及其家届的宣教；⑧合理使用抗菌药物,抗菌药物治疗使用前有样必采,限制级送检率不低丁50%,特殊级送检率不低丁80%,按药敏调整用药方案；⑨患者标本连续2次〔间隔＞24小时〕耐药菌培养阴性或已痊愈无标本可送, 方可解除隔离.⑩多重耐药菌患者出院后做好床单位和病室环境物表的终末消蠹.12、手卫生标准要求？〔1〕手卫生是指洗手、卫生手消蠹和外科手消蠹的总称.〔2〕手卫生设施包括洗手池、非手触式水龙头、洗手液、七步洗手图〔六步洗手法+洗手腕〕、擦手纸、快速手消剂.〔3〕手卫生指征〔WHO要求“二前三后〞〕：接触患者前；进行无菌操作前；血液体液暴露后；接触患者后；接触患者周围环境后.〔4〕七步洗手法：〔内、夕卜、火、弓、大、立、腕〕.手术室、ICU、血透室等重点科室工作人员洗手用七步法, 手腕及以上有污染风险时使用七步法, 其他使用六步法,每步至少要做5次,认真搓揉双手至少15秒钟.〔5〕洗手与卫生手消蠹应遵循原那么：有肉眼可见污物时要洗手,没有明显污物可用快速手消蠹剂.〔6〕以下情况先洗手T后进行手消蠹：①接触病人的血液、体液和分泌物以及传染性致病微生物污染的物品后.②直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后.13、2021年第二季度重点科室ICU检出前五位感染病原微生物及耐药率75%以上的抗菌药物？〔ICU医护人员必须熟记〕①鲍曼不动杆菌：头抱口坐咻②铜绿假单胞菌：头抱口坐咻、业胺培南、替加不素③粘质沙雷菌：头抱口坐咻、阿莫西林/棒酸、头抱西丁、味喃妥因④克氏柠檬酸杆菌⑤肺炎克雷伯菌：氨节西林、头抱哇咻、头抱西丁、头抱曲松、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、味喃妥因、复方新诺明、氨曲南14、2021年第二季度重点科室ICU三个导管的千日感染率？〔ICU医护人员必须熟记〕VAP: 1.34%o CABSI: 3.83 % CAUTI: 1.18%15、医院感染危险因素有哪些？〔了解〕〔1〕滥用抗生素破坏正常菌群的生态平衡；〔2〕屡次侵袭性操作；〔3〕环境污染严重,包括医院中一切医疗用具、空气、医务人员手,一切医疗器械外表；〔4〕易感人群：婴儿、老人、大手术后、危重病人、慢性根底疾病、原发病严重者、应用免疫抑制剂、放疗或化疗者.16、导管相关血流感染的预防与限制〔SOP〕要点？〔ICU医护人员熟记〕穿手术衣、置导管术时铺大无菌单,严格手卫生,首选锁骨下静脉,尽量避免使用股静脉,无菌操作,熟练穿刺,应用有效消蠹剂消蠹穿刺点皮肤,保持接头处无菌等.17、呼吸机相关性肺炎的预防与限制〔SOP〕要点？〔ICU医护人员熟记〕半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作,尽早拔管、鼓励手术后病人〔尤其是胸部和上腹部手术病人〕早期下床活动,呼吸机管道治理,增强营养、提升免疫力、预防肺部感染等.18、手术部位感染预防与限制〔SOP〕要点？〔本院开展全髓关节置换、人工股骨头置换手术部位感染目标性监测〕〔外科、骨科病区医生、监控医护人员熟记〕尽可能缩短术前住院时间,预防不必要的备皮,有预防用药指征者应切皮前30分钟静脉给药,严格遵循?医务人员外科手消蠹标准操作规程?,接触切口及切口敷料前后均须进行手卫生和严格遵循无菌操作原那么, 除非必要,尽早拔除引流管.19、导尿管相关尿路感染的预防与限制(SOP)要点？(ICU医护人员熟记) 严格掌握留置导尿适应症,限制导尿管留置时间,插入时注意无菌技术,保持密闭引流,保持尿道口活洁等.20、隔离要求与标识(1)隔离标识：黄色为空气传播的隔离,粉色为飞沫传播的隔离,蓝色为接触传播的隔离.应在做好标准预防的根底上,实施相应隔离举措.(2)经空气传播的疾病,如SARS、人禽流感、甲流、开放性肺结核、水痘、麻疹等,须实施严密的空气传播隔离.(3)经飞沫传播的疾病,如白日咳、白喉、流行性感冒、病蠹性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等,必须飞沫传播隔离.(4)经接触传播疾病,如多重耐药菌(MDR)感染、乙肝、HIV、皮肤感染等,医院内最为常见,必须进行接触隔离.21、口罩的选用原那么？(1)一般诊疗活动：普通型医用口罩或外科口罩；(2)手术室工作、治疗或护理免疫功能低下病人、进行体腔穿刺等侵入性操作时应戴医用外科口罩；(3)接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病病人时,应戴医用防护口罩.22、进入发热门诊前,应戴上哪种口罩？如何正确摘除？(预检分诊医护人员熟记)应戴外科口罩.摘除方法：不要接触口罩前面(污染面)：先解开下面的系带, 再解开上面的系带；用手捏住口罩的系带丢至医用垃圾袋内.23、手套使用时机及本卷须知(了解)(1)戴活洁手套：接触病人时手可能被污染或接触病人的粘膜、血液、体液时使用；(2)戴无菌手套：进行手术操作、护理免疫力低下的病人、进行进入体腔的侵入性操作时使用；(3)接触不同病人需要更换手套并洗手,脱手套或更换手套后应洗手或手消蠹；(4)不能戴着手套随意触摸活洁公共区域.24、各种伤口换药操作要求？(骨科、外科医师熟记)(1)换药先后顺序应按活洁伤口 T污染伤口 T感染伤口 T隔离伤口即传染性伤口进行；(2)特殊感染伤口如炭疳、气性坏疳、破伤风等应就地 (诊室或病室)隔离,处置后进行严格终末消蠹,不得进入换药室.25、I类切口手术、围术期抗生素预防使用指征：(骨科、外科医师熟记)(1)首剂在术前准备或手术室术前半小时内或麻醉开始时给药,如手术超过3小时或失血量大于1500ml,术中追加一次；(2)术后预防用药时间最多不超过48小时；(3)原那么上应选择窄谱的第一、二代头抱菌素为主,个别情况下可选用头抱曲松等.26、氟喳诺酮类抗菌药物使用指征(医师熟记)(1)经验性治疗：可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染,以及拟诊非典型病原体感染(如支原体、衣原体、军团菌感染)；(2)严格限制氟喳诺酮类药物作为外科围手术期预防用药.27、特殊使用级抗菌药物使用指征及分级治理(医师熟记)(1)特殊使用级抗菌药物主要品种：碳宵霉烯类、第4代头抱菌素、糖肽类、新贵抗真菌药、利奈哇胺、多粘菌素、替加环素；(2)从严掌握使用指征；(3)使用权限：高级职称的科主任或具有高级职称的诊疗组长查房签名, 抗菌药物治理专家组指定人员审批,或有全院疑难病例讨论意见；(4)病程记录：完整记录,并表达使用权限28、什么是特殊感染？其用过的医疗器械和物品应如何处理？(医护人员熟记)(1)特殊感染是指被肮蠹体、气性坏疳及突发原因不明的传染病病原体感染.(2)其用过的器械和物品处理原那么是先消蠹, 再彻底活洗十净,然后消蠹灭菌.科室直接用双层黄色垃圾袋包装,包外注明警示标识和感染菌种直接送消蠹供应中央去污区处理.29、何谓中度和高度危险性物品？其消蠹灭菌原那么？(医护人员熟记) 中度危险性物品指仅和破损皮肤、粘膜相接触,而不进入无菌的组织内.一股情况到达消蠹即可,可选用中水平或高水平消蠹法.但软式内镜、体温表等必须采用高水平消蠹法消蠹.高度危险性物品指穿过皮肤或粘膜而进入无菌的组织或器官内部的器材, 或与破损的组织、皮肤、粘膜密切接触的器材和用品.高度危险性物品必须选用灭菌方法处理.30、无菌物品〔棉球、纱布等〕一经翻开,使用时间最长不超过几小时？灭菌后物品在何种情况下视为已被污染？〔医护人员熟记〕〔1〕无菌物品〔棉球、纱布等〕一经翻开,使用时间最长不超过24小时.〔2〕当手感潮湿、落地后、与潮湿物接触、存放的灭菌物品包装松散或筛孔未闭、超过有效期等情况视为已被污染.31、一级防护和二级防护适用于何处？具体做法有哪些？〔发热、肠道门诊医护人员熟记〕〔1〕一级防护：适用于发热门〔急〕诊的医务人员.具体做法：严格遵守标准预防的原那么,穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩,必要时戴乳胶手套,严格执行手卫生,下班时进行个人卫生处置,并注意呼吸道与黏膜的防护.〔2〕二级防护：适用于进入隔离留观室、隔离病房、隔离病区的医务人员；接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员,转运病人的医务人员和司机.具体做法：在一级防护根底上,进入隔离病房、隔离病区的医务人员必须戴医用防护口罩,穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套,戴手套、工作帽.近距离操作时戴扩目镜或防护面罩,并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护.32、医院II类环境有哪些？皿类环境卫生学标准怎样？〔临床科主任、护士长、监控医生、监控护士熟记〕本院皿类环境有普通手术室、ICU、导管室〔DSA〕、小针刀室等.皿类环境卫生学标准：空气细菌监测v 4.0cfu /〔15min - 9cm平也〕,物体外表＜ 5.0cfu /m2,医护人员手指v 5.0cfu /cm2,不得检出致病菌.33、中医医疗技术诊疗操作院感防控要点〔针灸、康复、推拿、中医治未病、其他有中医诊疗操作的耳鼻喉科、眼科等医护人员熟记〕针灸科、康复科及其他有中医医疗技术诊疗操作的科室要严格遵守?中医医疗技术相关性感染预与限制指南?及?浙7工省中医医疗技术诊疗操作院感防控SOP〉〉：1、保持诊室内活洁、整洁、通风完好；2、火罐一用一活洗消蠹,集中至消蠹供应中央；针灸针一次性使用,不得复用；床单一人一用一换；3、严格执行手卫生〔二前三后〕,针灸操作时注意消蠹棉签的更换频率,做到一穴一用;4、小针刀、穴位埋线等微创治疗,须在微创治疗室或手术室进行,严格执行无菌操作；5、注意个人职业防护,利器使用和放置关注职业平安.6、使用后的棉球、棉签等敷料放入黄色垃圾袋中,一次性针灸针放入利器盒中. 院感检查/访谈时要询问、考核员工的内容一、手卫生执行情况医生、护士：1、手卫生依从性〔暗访〕:特别注意查房、换药、拔管等操作时别忘记手卫生；2、知晓：有手卫生治理制度,有培训,院感科和临床科室有明查与暗访；医务人员接受过手卫生培训〔医院或科室〕；3、医生办公室、诊室手卫生设施完善：洗手池、非手触式水龙头、洗手液、擦手纸、洗手图、手消剂.行政人员：1、手卫生依从性〔暗访〕；2.知晓：有手卫生治理制度,有培训,院感科和临床科室有明查与暗访；接受过手卫生培训.工人〔保洁人员〕：1 .手卫生依从性〔暗访〕：特别注意发饭、放尿、收集垃圾等操作时别忘记手卫生；2.知晓：有手卫生治理制度,有培训,院感科和临床科室有明查与暗访：接受过手卫生培训.3.现场考核六步洗手法,以及用肘开关水龙头、擦手方法.二、医院感染治理制度执行情况医生、护士：1、询问科主任、护士长、医生、护士,医院感染科是否对感染治理环节有指导、有检查.包括手卫生依从性、标准预防、多重耐药菌感染的隔离、消蠹隔离、医疗废物治理、抗菌药物合理使用,重点科室的医院感染预防与限制等等.2.知晓：医院已制订医院感染全院性、重点科室的医院感染治理制度、消蠹隔离制度、环境仪器活洁、医疗废物治理制度等等〔见全院制度〕三、医院感染防控知识的培训与教育情况医生、护士知晓：1、知晓：医院感染治理科有全年的培训方案,医院每年有10屡次的医院感染治理知识培训,有对全院培训与考核,也有对科室进行个性化的培训,内容包括手卫生、标准预防、医院感染爆发报告、多重耐药菌株隔离、消蠹隔离知识、职业防护、职业暴露的报告与处理、抗菌药物的合理使用、医疗废物治理等等；科室学习后应有记录、签名、考核等.2、抽考：医务人员对医院感染治理相关知识的掌握情况.复习培训要点行政人员应知晓：有培训,内容包括手：手卫生、医疗废物治理、职业防护、职业暴露的报告与处理等.工人应知晓：有培训,内容包括手卫生、活洁卫生、拖把与抹布的使用、消蠹液配制标准、职业防护、职业暴露的报告与处理、医疗废物治理等.四、监测重点环节、重点人群与高危因素,并进行反响与改进情况医生、护士知晓：1、抽考：手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染预防举措〔见全院制度〕2、抽考；医院感染爆发报告和处置预案〔见全院制度〕3、知晓：医院感染治理科每季度发布监测信息,以书面发布为主,内容包括：医院感染病例监测情况、细菌耐药监测情况、质控检查反响、目标性监测〔1项手术部位感染、ICU的3个导管监测〕、手卫生的依从性、每季度各科室洗手液、手消蠹剂的消耗量〔要求：病区每床日〉5ml,ICU每床日＞20ml〕等.五、院感重点部门、重点科室的治理情况医生、护士知晓：1、抽考：无菌操作〔暗访换药等操作〕；2、现场查看环境的活洁度、仪器的活洁程度、消蠹隔离落实〔如多重耐药菌株等〕；3、现场查看医务人员的防护是否到位；如洗手、口罩、帽子,必要时的手套、隔离衣、面罩等；4、医疗废物与生活垃圾正确分类：医疗废物放置在黄色垃圾袋中,生活垃圾放置在黑色垃圾袋中,锐器放置在锐器盒中.行政人员：医疗废物与生活垃圾正确分类,防渗透、加盖放置：医疗废物放置在黄色垃圾袋中,生活垃圾放置在黑色垃圾袋中,锐器放置在锐器盒中.工人〔保洁人员〕：1、现场查看环境的活洁度、仪器的活洁程度；2、现场查看防护是否到位：如洗手、口罩、帽子,必要时的手套、隔离衣等；3、医疗废物与生活垃圾正确分类,防渗透、加盖放置：医疗废物放置在黄色垃圾袋中,生活垃圾放置在黑色垃圾袋中,锐器放置在锐器盒中.。

等级医院评审院感部分应知必会内容一、医院感染管理基本知识1、什么是医院感染？医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。

2、医院感染管理措施有哪些？答:(1)消毒、无菌原则；(2)合理使用抗生素；(3)重点部门感染管理；(4)一次性使用医疗器具的管理；(5)消毒药械的管理；(6)污水、污物的处理；(7)医务人员防护工作的管理。

3、何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发”(1)医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；(2)疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

4、科室“医院感染暴发”报告途径答：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内通过医院院感管理信息系统上报感染办，感染办应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

5、医院管理体系由哪些机构组成？答:(1)医院感染管理委员会；(2)医院感染管理委员会科和专职人员；(3)临床科室医院感染管理小组。

6、临床科室医院感染管理小组职责有哪些?答:(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。

(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

(3)发现医院感染病例督促经管医生及时报告并送病原学检验及药敏试验。

(4)监督检查本科室抗感染药物使用情况。

(5)每季组织一次本科室预防、控制医院感染知识的培训，并做好记录。

(6)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度，每月将平时质控结果上交至医院感染管理科。

医院感染应知应会基本知识一、手卫生1、医务人员手卫生是指什么？医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒。

2、什么叫卫生手消毒？医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

3、卫生手消毒可以减少常居菌还是暂居菌？减少暂居菌。

4、外科手消毒可以减少常居菌还是暂居菌？清除或者杀灭暂居菌，减少常居菌5、速干手消毒剂的特点是什么？作用迅速，但不具有持续抗菌活性。

6、外科手消毒剂的突出特点是什么？作用缓慢，但具有持续抗菌活性。

7、有效的洗手设施包括哪些必备要素？洗手池、非手触式水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、洗手流程图。

8、手消毒效果应达到如下相应要求:卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。

外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

9、手卫生的5个重要时刻二前三后：●接触患者前●清洁无菌操作前●接触患者后●接触患者周围环境后●接触血液体液后10、哪些情况必须洗手不能卫生手消毒？●入厕之后●手部有明显污染时●接触可形成孢子的微生物之后11、外科手消毒应遵循哪些原则？●先洗手，后消毒●不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒12、对医务人员手有哪些特殊要求？●指甲长度不应超过指尖●不应戴戒指等装饰物●不应戴人工指甲、涂抹指甲油等13、洗手不可忽视的环节有哪些？掌心、手背、指缝、大拇指、指关节、指尖。

14、七步洗手法是指哪七步？●掌心相对，手指并拢，相互揉搓●手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行●掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓●右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行●弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行●将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行●必要时增加对手腕的清洗15、如何保证卫生手消毒的效果？●速干手消毒剂要足量，确保湿润揉搓。

●速干手消毒剂要全覆盖，确保不留死角。

●揉搓步骤像洗手步骤一样，确保消毒效果。

●揉搓直至彻底干燥，确保消毒时间。

医院评审院感应知应会知识医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责。

制定与完善医院感染突发事件的应急预案。

2、根据有关法律法规制定医院感染的预防、控制、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作制度。

3、制定和实施医院感染管理的报告、监督、持续质量改进制度，并将医院感染管理纳入医院综合质量管理与考核的重要内容。

4、加强消毒隔离工作，加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院成立合理使用抗菌药物专家小组，指导医院感染管理科协同相关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，制定和完善医院抗菌药物临床合理应用实施细则，实行抗菌药物分级使用。

开展抗菌药物的监控和预警机制，对不合理使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、定期对一次性药品和医用器械进行检查，包括生产日期、有效期，许可证等。

制定医院外来器械的管理制度。

7、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

8、建立医院感染管理培训宣教制度，定期对医院职工和新职工进行医院感染预防控制和职业防护的宣传教育与培训。

医院感染管理基本知识一、我院医院感染控制组织（三级网络）1、医院感染管理委员会；2、医院感染管理科；3、临床科室医院感染管理小组。

二、医院感染管理基本要求500张病床以上医院的医院感染率要求<10%；Ⅰ类切口感染率<1.5%；医院感染漏报率<10%。

三、医院感染（一）定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得而于出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。