医学心理学与医患沟通技巧相关知识讲座第五讲心理应激一、总论（一）塞里的应激学说每一种疾病或有害刺激都有相同的、特征性的和涉及全身的生理生化反应过程，塞里将其称为“一般适应综合征”（general adaptation syndrome，GAS）。
GAS与刺激的类型无关，而是机体通过兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴所引起的生理变化，是机体对有害刺激所作出的防御反应的普遍形式。
GAS分为警戒、阻抗和衰竭三期。
（二）心理应激的定义1.根据过程模型，心理应激可以被定义为：个体在应激源作用下，通过认知、应对、社会支持和个性特征等中间因素的影响或中介，最终以心理生理反应表现出来的作用“过程”。
2.根据系统模型，心理应激可以被定义为：个体的生活事件、认知评价、应对方式、社会支持、人格特征和心身反应等生物、心理、社会多因素构成相互作用的动态平衡“系统”，当由于某种原因导致系统失衡时，就是心理应激。
3.医学心理学将心理应激定义为：个体在觉察（认知评价）到威胁或挑战、必须做出适应或应对时的心身紧张状态。
4.应激系统模型的基本特征(法则)：⑴应激是多因素的系统；⑵各因素互相影响互为因果；⑶各因素之间动态的平衡或失衡决定个体的健康或疾病；⑷认知因素在平衡和失衡中起关键作用；⑸人格因素起核心作用。
5.心理应激理论在临床医学、预防医学和健康促进教育等领域具有多方面的理论与实际指导意义。
⑴在医学认识论方面：心理应激理论特别是系统模型使我们认识到个体实际上是生活在应激多因素的动态平衡之中。
⑵在临床医学的病因学方面：“过程模型”有助于我们清晰地认识心理疾病和症状的发生发展过程。
⑶在预防医学方面：“系统模型”有助于认识和指导合理调整应激各有关因素的动态平衡，促进个体在不同内外环境下的健康成长或保持适应。
6.应激系统模型在医学心理学临床实际工作中的应用应激系统模型及其基本法则在临床个体心理咨询(治疗)程式、压力管理和家庭婚姻咨询中都有广泛的应用价值。
⑴应激系统模型与临床心理咨询：首先根据系统模型，对患者的心身问题以及相关因素作出三级评估。
第一层次的评估分析患者的应激反应和心身症状情况；第二层次评估进一步分析生活事件、认知评价、应对方式和社会支持程度，确定应激各因素在“问题”中的地位以及因素之间的互动关系；第三层次评估分析人格特点(特别是观念方面的人格特点)，如求全、完美主义倾向。
然后，在系统模型的评估基础上，以系统论与整体观的水平作出干预决策，可以决定采用心理教育、心理指导、系统心理治疗等心理干预技术，或者结合使用药物等方法。
⑵应激系统模型与压力控制与管理：压力控制与管理通常分为个体压力管理和单位(群体)压力管理。
在个体压力管理方面，对处于生活和工作压力之中的个体，可首先实施应激系统模型指导下的评估，分析其各种应激有关因素情况及互相影响规律，然后促其进行合理管理。
⑶应激系统模型与婚恋适应指导：系统论模型基础上的有关婚姻问题中“爱”与“适应”原则，可用于指导恋爱问题、婚姻问题、离婚后问题以及家庭问题。
二、应激源应激源（stressor）是指引起应激的刺激因素。
它是一切潜在的心理和社会性刺激物成为现实性应激源的前提，是被人们觉察，并被判断为对自身有威胁或挑战。
人们特别容易将那些无法预测或无法控制的环境视作威胁情境。
应激源的分类方法有很多种，按应激源的内容可分为三种，分别是环境应激源、职业性应激源和心理性应激源。
（一）环境应激源环境应激源(environmental stressor)指作用于人的肉体、直接产生刺激作用的刺激物，包括自然环境应激源和社会文化性应激源。
1.自然环境应激源。
指各种特殊环境、理化和生物学刺激物。
2.社会文化性应激源。
包括个人生活中的重要事件、日常琐事、重大社会变故、文化冲突等因素。
（二）职业性应激源职业性应激源(occupational stressor)特指与工作有关的应激源，它的产生常常由于个体与工作岗位要求不相匹配而引起。
当然，人际关系障碍、组织激励机制、组织结构也是重要的应激源。
（三）心理性应激源心理性应激源(mental stressor)主要指发端于个体头脑内的事件，比如：不切实际的预测、凶事预感、心理冲突和挫折等。
1.挫折（frustration）挫折是指由于各种障碍而不能达到目的或趋向目标的进程受阻或被延搁的情况。
挫折程度与受阻动机的强度、急迫性或重要性有关。
重复不断的挫折会产生累积效应，并因为一次小挫折而暴发，做出意外的攻击行为。
根据造成挫折的原因不同，分为外部挫折和个人挫折。
2.心理冲突心理冲突（mental conflict）是相互对立或排斥的目的、愿望、动机或反应倾向同时出现时引起的一种心理状态。
引起心理冲突的刺激或境遇称作“冲突情境”。
在日常生活中，最常见而又最难解决的动机冲突有：独立与依赖、亲近与疏远、合作与竞争、冲动表达与社会道德准则。
人的基本冲突有趋－趋冲突、避－避冲突、趋－避冲突和多重趋－避冲突。
三、应激心理过程的中介因素（一）认知评价认知评价（Cognitive appraisal）是指个体对遇到的生活事件的性质、程度和可能的危害情况作出评估，在心理应激的发生和强度方面发挥重要作用。
应激交互作用理论，强调认知评价在心理应激中的核心作用。
把认知评价的过程分为初级评价、次级评价和再评价。
1.初级评价对自己是否受到事件威胁做出判断。
如果判断事件为与自己无关，则不采取任何行为；如果认为事件平和积极，会引起愉快、振奋情绪；如果评价为威胁，个体就会紧张，进入应激状态。
如：学生对考试重要性的考虑。
2.次级评价评估和选择对威胁事件的应对方式和适应能力。
在次级评价中，要判断自己能够利用的人、物质和社会资源，以及能够消除应激的各种应对方式，并考虑由于应对活动可能带来的新的问题。
如：能否求得老师帮助？自己的记忆能力如何？复习资料完整吗？3.再评价随着事件的发展，人与环境之间的关系会发生一些变化，人们从这些变化中会获得一些信息反馈，通过再评价可能会使应激的性质与强度发生变化；或者通过防御性再评价，用否认、理智化等手段，使初次评价为威胁性的事件，变成没有威胁性的，甚至是求之不得的事件。
如：老师出不出复习题？主讲老师出不出卷子？谁监考？（二）社会支持社会支持（Social support）主要指来自于家庭、亲友和社会(同事、组织、团体和社区等)在情绪上和物质上的帮助和援助。
有支持性社会关系的人，能较好地处理应激，避免孤独和寂寞，降低总体应激水平。
1.社会支持模型有两种模型解释社会支持对应激的影响。
主效果模型认为：社会支持具有普遍的增益效果，无论个体是否面对压力情境，高的社会支持作用总伴随良好的身心状况。
另一模型是缓冲器模型，该理论认为：社会支持仅在应激条件下与身心健康发生联系，它能缓冲应激事件对身心健康的消极影响，提供问题解决的策略，保持与提高个体的身心健康。
2.社会支持与健康缺乏社会支持使人处于孤立和敌视环境中，对个体应对应激产生负面影响。
良好的社会支持可以来自亲密的朋友或家人，来自具有共同兴趣和价值观的成员，个体从中得到情感支持，获得安全感并具有良好的生活环境，个人的价值得到保证，增强自尊。
（三）人格特征人格决定了个体的行为方式、生活方式和习惯，影响个体对心理社会刺激物的认识与评价、情绪的产生和生理反应。
人格也影响和决定了个体对外界挑战的适应和应对方式、应对能力、应对效果，以及个体与他人的关系，从而决定得到和利用社会支持的质量。
人格既可以作为疾病的非特异性因素，在各种疾病中均发挥作用；又可以成为某种疾病发病的重要条件，与某些疾病有特殊联系，例如，A型行为与冠心病。
按人格对应激源易感或抵抗倾向，可以区分出两种人格分别称为应激易感人格和抗应激人格。
A型和C型行为属于应激易感人格，B型行为类型、坚韧人格则属抗应激人格。
（四）可控制性和可预测性1.可控制性(controllability)对应激事件具有控制力，能减轻应激和损害。
在一项研究中，向受试者显示暴力案件中受害者的照片，实验组和对照组的区别是：实验组可以通过一个按键来终止照片的显示时间；对照组看同样的一组照片，但没有控制按键。
两组照片的显示时间相同。
结果发现，实验组因能控制照片暴露时间，因而比对照组放松。
2.可预测性(predictability)能预测应激事件的发生，即使个体不能控制，通常也能减轻应激的危害。
若事件无法预测或不太肯定，就会增加个体顺应负荷。
接受癌症治疗的患者，不能肯定是否会被治愈，这种担心要持续很长时间，他们每天都面临着无法确定的潜在威胁。
3.认知因素的作用认知因素会影响事件的可控制性和可预测性。
不真实的“不可控”和“不可预见”的认知，同样会影响应激水平。
Glass和Singer以强烈的噪声作为应激源，告知实验组受试者，按电钮能停止噪声，但劝告尽量不要关掉；但对照组没有设置噪声开关。
结果发现：虽然两组受试者经受完全相同的噪声侵袭，但实验组没有一人启动开关而关闭噪声，对照组的应激反应强度仍显著高于实验组。
四、应激反应（一）应激反应（stress reaction）是指个体因为应激源所致的各种生物、心理、社会、行为方面的变化，常称为应激的心身反应。
（二）应激的生理反应1.应急反应美国生理心理学家坎农（1871－1945）在其“应急反应”（emergency reaction）学说中，描述了“或战或逃”状态所出现的一系列的内脏生理变化。
在应急反应中，为保证脑、肌肉组织等重要器官活动，交感-肾上腺髓质系统兴奋。
机体加快了心跳，提高了供血能力，血压升高；呼吸深、快，提高供氧能力；同时，减少脾脏、皮肤和内脏的供血；动员脂类转移，使血中游离脂肪酸增多，以满足脑和肌肉组织能量消耗；凝血时间缩短，儿茶酚胺分泌增多，中枢神经系统兴奋性升高，机体变得警觉和敏感。
从而为机体投入搏斗或者逃离危险情境作好准备。
2.全身适应综合征塞里用“全身适应综合征”(General Adaptation Syndrome, GAS)概括了不同刺激（主要是物理化学因素）造成的生理反应。
他将GAS分成警觉期、抵抗期和衰竭期三个阶段。
⑴警觉期：机体动员资源对抗应激，以交感-肾上腺髓质系统兴奋为主，促使去甲肾上腺素分泌，同时伴有肾上腺皮质激素的分泌。
机体通过警戒反应适应了应激源，进入抵抗期。
⑵抵抗期：生理反应超过正常状态，大量资源被消耗，但表面上平安无事。
下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，皮质醇分泌增加，而交感-肾上腺髓质系统逐步消退。
如果应激源仍然没有消失，或者出现了新的应激源，机体会进一步动员身体种种资源，加强神经内分泌反应。
此时机体处于易感状态，是心身疾病发病的先兆。
⑶衰竭期：持续作用的应激源推动机体进入衰竭期，皮质醇分泌持续升高，但皮质醇受体的数量和亲和力下降，机体内环境明显失衡，各种资源消耗殆尽，导致心身疾病、严重的心理障碍或彻底崩溃。
