2012三级中医医院评审培训

2012三级中医医院评审要点 暨准备材料需要注意的问题
广东省中医院
三级中医医院评审的导向

突出特色 提高疗效（中医临床） 促进发展 深化改革 加强管理

国家局局长会议的主基调： 严格----标准从严掌握!
评审工作国家局总体安排

1.国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家库。 2.三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的评审 组织负责具体实施。 3.各省在组建三级医院评审专家小组时， “中医药服务功 能”部分（650分）的评审由江苏和湖北的专家库中抽取 本省外的专家承担。抽两个省的专家。“综合服务能力” 部分（350分）的评审由省内专家承担，国家局医政司酌 情派督导员进行督导。在硬件等方面可考虑地区差异等留 有一点余地。
关于抽检病历的原则要求

“评审方法”一栏中指明运行病历或归档病历，按指明 的病历类别进行检查。

“评审方法”中没明确指定的两种都可以。 检查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库中随机 抽取，不得由医院提供。
关于中医医疗技术项目和综合治疗室

中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算，而
是按照文件汇编中的技术目录进行检查。
评审细则中需要注意的时间点/段

关于“三级中医医院评审标准实施细则”“评审方法”
中要求资料准备的时间

前三年：指2009、2010、2011年 全年 本年度：指当年即2012年至检查当天 上年度：指2011年全年 近一年：指评审当天往前推一年。
抽检科室的原则要求

在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不包括
态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干
预区域、辅助区域等区域定位明确。
核心指标

核心指标13：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规
模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床
建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本 （设置）标准。

核心指标14：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及
检查组专家构成----共20名专家

第一部分 中医药服务功能 共10名专家：外省专家组成，管理组2人；临床科室组2 人；重点专科组2人；药事组2人；护理组2人


第二部分 综合服务功能
共8名专家：本省专家组成，负责管理组、医疗组、检验、
病理、输血、院感（包括感染科）、影像。

检查时间：2天！
2.1.7

医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要 负责人共（ ）人 经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统 培训（ ）人


未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系 统培训（ ）人
科主任共（ ）人


经过中医药政策和管理知识的系统培训（
）人
2.1.10

临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级 中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上 的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医 师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要 求。 注：经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上 中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准， 有学习证明 。 但省级以上西学中培训只要有证明即可。
）人
中医类别执业医师数/执业医师总数（
）%
扣分方法：每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。 不设四舍五入，如58.8%,要扣除2分。
2.1.4

护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于 中医药院校或中医护理专业；

毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗
位培训时间≥100学时。



落实（
）部分落实（
）未落实（
）
）
无（ ）
资金投入：有（
） 金额（
注：提供资金投入的财务报表，单据及落实措施。
1.2.4

医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总 数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比 例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次） 进行考核、分析（指标达不到的原因分析）。 定期进行考核分析： 2009年 无（ ） 2010年 有（ ） 2011年 有（ 有（ ） ） 无（ ） 不具体（ ） ）
时救治急危重症患者。
核心指标

核心指标15：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至
少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对
正确的患者实施正确的操作。

核心指标16：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流 程。

核心指标17：制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程
序，实施监管与改进。
核心指标
未确定(
)
） ）
医院制定中长期发展规划情况 制定（ 发展规划体现以中医为主方向 体现（
）未制定（ ）未体现（


能提供原始资料（
措施1 落实（
）
不能提供原始资料（
） 未落实（
）
）
发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2项） ） 部分落实（


措施2 落实（
）部分落实（
）未落实（
）
注：要提供原始资料：不能在计算机中，最好有会议记录
检查点分布

中医药服务功能（650分）共170个检查点。 综合服务能力（350分）共247个检查点。 临床科室建设和重点专科建设共265分，是核心中的核心。


评审工作总体感觉

细致


严格
证据
资料准备的注意事项

分工明确，分类准备；


对照细则，逐条落实；
系统归档，条目清晰； 认真解读，正确指引； 认真自查，严格考核；
第二部分 综合服务能力（350分）



第一章 基本要求和医院服务（40分） 包括医院设置、功能和任务（5分）、医院服务（15分）、应急 管理（8分）、临床医学教育（6分）、科研及其成果推广（6分）。 第二章 患者安全（30分） 第三章 医疗质量（190分） 包括医疗质量管理组织与制度（10分）、医疗技术管理（15分）、 医技科室质量管理（检验、病理、影像，共55分）、其他科室质量 管理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、院感，共95分）、病 历（案）质量管理（15分） 第四章 药事管理（30分） 第五章 护理质量管理（30分） 第六章 医院管理（30分） 第七章 日常监测指标
1.2.1

医院制定年度工作计划情况
制定（
）未制定（
）

年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗
效的具体措施

有（
）项共（
）
）条
不能（
无（
）
）
提供原始资料 能（
1.2.2

工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才 培养的具体措施和明确的资金投入 措施1 ： 落实（ 措施2 ： ）部分落实（ ）未落实（ ）
核心指标

核心指标21：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供
诊疗服务，不超范围执业。

核心指标22：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待
用状态。
三、专家手册解读
第一部分 中医药服务功能（650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） ：1.1
医院确定发展战略情况
确定(
)
得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、 风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科
应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
核心指标

核心指标4：科室制定至少3个以上常见病及中医优势
病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊
疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗 方案基本要素齐全。


不具体（
） 不具体（ ） 无（
1.3.1

发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制 度。

查原始资料； 要系统、完整的制度（包括设备、设施、人才培养等方 面)；

要访谈制订制度的职能部门负责人。
Leabharlann Baidu.1.1


中医类别执业医师数（含执业助理医师）（
执业医师总数（ ）人

核心指标18：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员
结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用
培训及考核。

核心指标19：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，
有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机
制。

核心指标20：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护 理规范的框架内开展诊疗活动。
二、核心指标内容
核心指标

核心指标1：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优 势和提高中医临床疗效的相关指标。

核心指标2：中医类别执业医师（含执业助理医师）占 执业医师比例≥60%。
核心指标

核心指标3：医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关
于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不

核心指标5：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人 次数的比例≥10%。
核心指标

核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内制剂） 处方数占门诊总处方数的平均比例应超过60%。中药 饮片处方数占门诊总处方数的比例超过30%。

或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7个百分点；或
比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或比 例在20%-30%，但较上年度增长了3个百分点。
一、评审细则总体框架 和基本要求
评审细则总体框架

评审细则总分1000分，分为“中医药服务功能（650 分）”和“综合服务能力（350分）”两大部分。

三级甲等中医医院应满足以下条件：

1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心指标全部符合要求。
核心指标

核心指标7：重点专科研究制定本专科优势病种和常见
病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗
方案基础上体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗 方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。
核心指标

核心指标8：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。 核心指标9：建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关 规定，供应商资质齐全并对其定期评估。

评审工作国家局总体安排

4.省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由国家 局审核后方能公布。 5. 省局评审结束后，对于中医药服务功能的12项否决性

指标，国家局医政司组织专家进行复核。

6.三级医院评审与示范中医院评审衔接。 7.每省在试评2-3家单位的基础上，国家局统一汇总试评
情况，然后组织参加评审的专家对评审中的问题和建议进 行整理修改，6月份完成全面评审。
第一部分 中医药服务功能（650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） 第二章 队伍建设（95分） 第三章 临床科室建设（160分） 第四章 重点专科建设(105分)
第五章 中药药事管理（80分）
第六章 中医护理（60分） 第七章 文化建设（60分）

第八章 预防保健（60分）

核心指标

核心指标10：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所
抽查的3个科室开展中医护理技术项数≥6项。

核心指标11：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药
知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药
特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。
核心指标

核心指标12：具有提供中医预防保健服务的平台，健康状
预防保健科和重症医学科。

临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室建设 与管理指南中的临床科室中抽取2个科室，包括内科系 统和非内科系统各抽1个和急诊科进行检查，共3个科室。
抽检科室的原则要求


特别重视临床科室建设与管理指南。
“一体化服务（整合性中医药服务）”指医院要选择一 个病种进行试点，整合医院的相关资源，包括人员、设 备等，使病人从入院到出院在一个科室就得到全面的综 合性的诊疗服务。

人员方面： 除查看提供的相关证明材料外，还会现场抽查部分值班人 员的执业医师证，以验证其材料的真实性。
2.1.5

中医类别执业医师/执业医师总人数比例≥60% 同时符合
科室建设与管理指南的相关要求。

中管局发布的26个科室建设指南，各科室有所不同，“就 高不就低”。
2.1.6

中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训 取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员 。

综合治疗室的检查，会随机抽取3个设立病区中医综合 治疗室的科室进行实地考查。

首先要有！
特别提醒

重视书面材料和原始记录：凡是要求有“规定、计划、 方案、机制、措施、记录、流程、制度、职责等”都 要有书面材料！

要特别重视医护人员的现场考核和访谈。

诊疗方案、临床路径、方剂、中医知识、特色疗法操作等。