职工跨统筹地区基本医疗保险关系转移情况表_26452

基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号：(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第XXXXXXX号)
申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③以个人身份参保的人员不填写此项。

基本医疗保险关系转移接续联系函
（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）
编号：
原参保地经办机构名称：
原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。

若无不妥，请按相关规定办理转移手续。

经办人（签章）：新就业地经办机构（章）：
电话：日期：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②本函一式两联。

一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。

4、有间断人员，请在间断备注栏中填写放弃、失业或补缴的时间；
5、若职工因各种原因无法签字，由单位经办人通知其本人，签经办人姓名并注明“代签”；
填表说明
2、单位编号非原单位代码，个人编号非原社会保障号，填表时可向社保经办机构经办人查询，请单位牢记单位编号及职工个人编号；
6、转移手续办理结束后，应回执转出社保经办机构一份留存。

（本表一式四份：转出社保机构、转入社保机构、转出单位及转入单位各一份）
3、“月工资（历年）”：新录用职工以起薪当月工资为基数；需补缴的人员，历年基数在历年社平工资的60%、80%或100%三个标准中任选其。

山东省人力资源和社会保障厅关于职工基本医疗保险关系转移接续有关问题的通知文章属性•【制定机关】山东省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2017.06.14•【字号】鲁人社规〔2017〕14号•【施行日期】2017.07.14•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文山东省人力资源和社会保障厅关于职工基本医疗保险关系转移接续有关问题的通知各市人力资源社会保障局：根据社会保险法以及人力资源社会保障部等部委《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发〔2009〕191号）和山东省人民政府《关于完善城镇医疗保障体系有关问题的通知》（鲁政发〔2003〕108号）等有关规定，现就职工基本医疗保险关系转移接续有关问题通知如下：一、参加职工基本医疗保险的个人按规定经组织、人力资源社会保障部门批准跨统筹地区调动，或者其所在单位跨统筹地区整建制转移的，社会保险经办机构在办理职工基本医疗保险关系转移接续时，对其达到退休年龄时的缴费年限达到国家规定的缴费年限（含视同缴费年限），但未达到转入地统筹地区规定的职工基本医疗保险实际缴费年限的，不再要求其补缴职工基本医疗保险费。

二、符合《国务院办公厅关于转发人力资源社会保障部财政部城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知》（国办发〔2009〕66号）和《山东省企业职工基本养老保险关系转移接续实施办法》（鲁政办发〔2010〕50号）规定在省本级办理退休、且退休时未参加省级直管单位或其他市、县（市、区）职工基本医疗保险的人员，在户籍所在地的县（市、区）参加职工基本医疗保险，按照当地规定补缴医疗保险费，享受当地退休人员医疗保险待遇；或者参加当地居民基本医疗保险，享受居民医疗保险待遇。

本通知自2017年7月14日起施行，有效期至2022年7月13日。

山东省人力资源和社会保障厅2017年6月14日。