第二十一章 抗心绞痛药

第二十一章 抗心绞痛药劳累性心绞痛（稳定型、初发型、恶化型）自发性心绞痛（卧位型、变异型、中间综合症和梗死后心绞痛） 混合性心绞痛不稳定型第一节 心绞痛● 定义：是由冠状动脉供血不足引起的，心肌急剧的、暂时性缺血和缺氧的临床综合症。

● 症状：胸骨后或左心前去出现阵发性绞痛、闷痛或压榨性疼痛感，可放射至左肩、左上肢及肢端。

治疗原则：● 舒张冠脉→解除痉挛、促进侧枝循环→冠脉供血↑ ● 舒张静脉→回心血量↓→前负荷↓→心肌耗氧↓● 舒张动脉→外周阻力↓→血压↓→后负荷↓→心肌耗氧↓ ● 心率↓、心收缩力↓→心肌氧耗↓● 病因：心肌O 2供O 2 耗------失去平衡冠脉粥样硬化（冠心病） 心室壁张力↑心率↑每分射血时间↑心收缩力↑● 治疗方法：1、通过扩张血管、减慢心率、降低左室舒张末期容积； 药物治疗 ：2、通过扩张冠脉、促进侧支循环、促进血液从新分配等；3、通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢；4、通过抗冠状动脉粥样硬化、抗血小板聚集保护血管；5、通过改善心肌张力等。

外科手术治疗：冠状动脉支架生物治疗：血管内皮生长因子基因（VEDF165）第二节 抗心绞痛药 作用机制● ↓心肌收缩力、↓左室张力、↓心率→↓耗氧。

● 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧。

分类① 硝酸酯类及亚硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 ② 受体阻断药：普萘洛尔③ 钙例子通道阻滞药：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等 一 硝酸酯类及亚硝酸酯类 [体内过程]● 脂溶性高，口服“首过效应”显著（口服生物利用度8%），舌下含服给药（生物利用度80%，1-2min 起效，持续20-30min ，t1/2为2-4min ）。

● 口腔黏膜吸收、皮肤吸收—不同类型心绞痛选用不同制剂。

● 肝脏内还原代谢（GSH 参与）和结合代谢。

● 肾排泄。

● 扩张外周血管，改变血流动力学● 扩张冠状A ，增加缺血区血液灌注●保护缺血心肌[药理作用]① 舒张V （V enous ）→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓； ② 舒张大A （Artery ） →左室后负荷和作功↓→耗氧量↓① 扩张V →回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→心内膜下血供↑ ② 选择性扩张心外膜较大输送血管③ 开放侧支循环，促使血液由非缺血区流向缺血区，增加缺血区血供， 扩张大A →血压↓ →(+)交感N →心率↑→耗氧量↑。

心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。

发作时胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛，并可放射至左上肢，疼痛是由缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等所引起。

参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下：1.稳定型心绞痛最常见，多在体力活动时发病。

2.不稳定型心绞痛包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。

3.变异型心绞痛为冠状动脉痉挛所诱发。

属于自发性心绞痛，休息时也可发病。

心肌暂时性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致。

现已明确心肌对氧的需求增加和冠状动脉痉挛二方面是心绞痛发生的重要病理生理机制。

心肌的氧供应决定于动、静脉的氧张力差及冠状动脉的血流量。

正常情况下心肌细胞摄取血液氧含量65%～75%，已接近于最大量，如再需增加氧的供应，已难以从血中更多地摄取氧，只能通过增加冠状动脉血流量来提供，而后者又取决于冠状动脉阻力、灌流压、侧枝循环及舒张时间等因素。

正常情况下冠状动脉系统的小动脉阻力对冠状动脉流量起着重要作用，出现粥样硬化后，狭窄区以下的小动脉因缺氧而舒张，此时较大的心外膜血管则对冠状动脉流量起主要作用。

心肌对氧的需求约为8～10ml/100g心肌/分，决定氧耗的主要因素是心肌的基本代谢，心室壁肌张力，分钟射血时间，心率和收缩性。

其中，基本代谢的氧耗用于细胞膜转运功能及合成蛋白质，它较为稳定，少受药物影响；室壁肌张力则影响较大，它与心室容积和心室腔内压力成正比，张力愈高耗氧愈多；分钟射血时间是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁肌张力最高，所以，射血时间愈久，耗氧愈多；收缩性的强弱也明显影响氧耗，强时耗氧多，反之耗量少。

由于测定心肌实际耗氧量较为困难，临床上将影响耗氧量的主要因素简化为“三项乘积”（收缩压×心率×左心室射血时间）或“二项乘积”（收缩压×心率）作为粗略估计心肌耗氧量的指标。

21章练习题一、填空题1．抗心绞痛药主要包括______________、__________、____________三大类。

2．抗心绞痛药的基本作用是_________， _________。

3．普萘洛尔属于_____受体阻断药，主要用于_________和_________心绞痛。

4．常用于抗心绞痛的钙通道阻滞药有_________、_________、_________。

二、选择题【A型题】16．硝酸酯类舒张血管的机制是A 直接作用于血管平滑肌B 阻断α受体C 促进前列环素生成D 释放一氧化氮E 阻滞Ca2＋通道7．硝酸甘油、普萘洛尔治疗心绞痛的共同作用是A 缩小心室容积B 缩小心脏体积C 减慢心率D 降低心肌耗氧量E 抑制心肌收缩力8．下列哪项是减弱硝酸酯类治疗心绞痛的因素A 室壁张力降低B 心室容积缩小C 心率加快D 心室压力降低E 心脏体积缩小D 改善缺血区的供血E 冠状动脉的灌注时间延长9．硝酸甘油、维拉帕米治疗心绞痛的共同作用是A 缩小心脏体积B 减慢心率C 抑制心肌收缩力D 降低室壁张力E 增强心肌收缩力10．具有抗心绞痛和抗心律失常作用的药物是A 普萘洛尔B 硝酸甘油C 硝酸异山梨酯D ５－单硝酸异山梨酯E 硝苯地平11．普萘洛尔、维拉帕米的共同禁忌证是A 轻、中度高血压B 变异型心绞痛C 强心苷中毒时心律失常D 甲亢伴有窦性心动过速E 严重心功能不全12．治疗变异型心绞痛的最佳药物是A 普萘洛尔B 硝酸甘油C 硝酸异山梨酯D 硝苯地平E 阿替洛尔13．硝酸甘油用于防治心绞痛时，哪项给药途径不可取A 雾化吸入B 直肠给药C 口服D 舌下含服E 软膏涂皮肤14．关于硝酸甘油的叙述，哪一项是错误的A 扩张静脉血管，降低心脏前负荷B 扩张动脉血管，降低心脏后负荷C 减慢心率，减弱心肌收缩力而减少心脏作功D 加快心率，增强心肌收缩力E 减少心室容积，降低心室壁张力15．硝酸甘油无下列哪项不良反应A 头痛B 升高眼内压C 升高颅内压D 面颈皮肤潮红E 心率过慢16．下列哪项不是硝酸甘油禁忌证A 变异型心绞痛B 颅脑外伤C 青光眼D 严重低血压E 缩窄性心包炎17．对心肌有保护作用的抗心绞痛药是A 普萘洛尔B 硝苯地平C 硝酸异山梨酯D 阿替洛尔E 硝酸甘油18．伴高血压和哮喘的心绞痛患者，宜选用A 普萘洛尔B 硝苯地平C 硝酸异山梨酯D 麻黄碱E 戊四硝酯19．普萘洛尔无下列哪项作用A 改善缺血区的供血B 减慢心率C 减弱心肌收缩力D 降低室壁张力E 降低心肌耗氧量20．下列关于钙通道阻滞药治疗心绞痛的叙述，哪项不正确A 减弱心肌收缩力B 减慢心率C 改善缺血区的供血D 增加室壁张力E 扩张小动脉而降低后负荷21．下列哪种药物可抑制HMG-CoA还原酶而减少胆固醇的合成A 吉非贝奇B 苯扎贝特C 洛伐他汀D 氯贝丁酯E 烟酸22．易致冠脉收缩的抗心绞痛药是A 普萘洛尔B 硝苯地平C 硝酸异山梨酯D 维拉帕米E 硝酸甘油23．长期应用后不能突然停药的治疗心绞痛的药物是A 普萘洛尔B 硝苯地平C 硝酸异山梨酯D 硝普钠E 戊四硝酯24．维拉帕米不用于治疗下述哪种疾病A 心绞痛B 心律失常C 高血压D 肥厚性心肌病E 脑血管痉挛25．试述硝酸甘油与普萘洛尔合用治疗心绞痛的药理学基础及用药注意。