医疗质量与安全管理小组第二季度会议记录
日期： 2017 年 6 月 28 日
主持人:胡九龙
参加人员：董卫华、李春玲、李卫国、李和萍、王卫华、尹春娇
本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。）
一、本季度完成的主要工作
第二季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议，对医疗护理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进。
（一）病历质量方面
1、现状
终末归档病历甲级率90%，无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%，运行病历书写或打印不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状；首次病程记录病例特点不提炼；上级医师查房记录未体现教学意义；重要检查结果不分析记录；更改遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。
2、原因分析
1）书写不认真，责任心不强。
2）质控医师检查力度不够。
3）奖惩制度执行不到位。
3、改进措施
1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。
2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。
3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。
4）质控小组每月检查一次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与绩效挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。（二）抗菌药物使用方面
1、现状
第二季度抗菌药物使用率为22%，小于40%，符合控制指标。经验性使用抗生素的选择存在不足，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。
2、原因分析
1)认识不足
2)监管力度不够
3)病人家属不理解
4)医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉
5)医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够
3、改进措施
1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。
2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。3）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法
4）、认真与家属沟通，取得家属配合，提高标本送检率
5）加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化，从根本上管理好抗生素的使用。
（三）、院感制度落实方面
1、现状
医务人员手卫生依从性逐步提高，但未达95%，洗手正确率逐步提高但未达100%；洗手指征知晓率未达100%；部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。导管相关感染未做到检测。
2、原因分析：
1）重视程度不够，检查力度小。
2）部分医护人员对相关规定不熟悉。
3）未落实奖惩措施。
3、改进措施
1）提高认识，加大检查力度
2）认真学习院感相关规章制度。
3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。
5）进行导管相关感染检测。
（四）危急值报告制度执行方面
1、现状
医生对危急值报告制度和流程的认识逐渐提高，对检验科危急值考试合格率95%，等级项目填写齐全。个别病历中，病程记录中未体现，处理后未复查。）个别危急值，检验科未报告。对影像科和心电图及超声科危急值不熟悉。
2、原因分析：
（1）对危急值报告制度落实不足，认识不清
（2）全院未达成共识，管理部门检查监督不到位
3、改进措施：
（1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识
（2）加强检查监督力度
（3）落实奖惩
（五）住院大于30天患者管理方面
1、现状
本季度住院大于30天的患者共 0 人，不存在过度治疗。
（六）不良事件管理方面
1、 4月至6月份共上报不良事件0件，不存在责任问题。
2、改进措施
1）加强教育，鼓励不良事件上报
2）加强病房管理，加强巡视，早发现药品不良反应，及时诊断和处理。
3）总结经验，不断提高操作水平，减少并发症，保证患者安全。
4）制定检查和奖励制度促进不良事件上报制度落实，保证患者安全（七）护理质量管理方面
本季度每月均对护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：
1、病房管理：危重病人物品多而乱，但较前有改变。病床及床头柜不洁净
2、基础护理：颜面不洁净，未能达到质量要求。仍需改进
3、技术操作：技术操作考核30人次，包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。
病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人不够。
4、消毒隔离：对制度了解不够，进行了专题培训，病人出院后终末消毒不及时，不充分；层流病床管理未责任化，个别护士对84消毒液配比浓度不熟知
5、护理文书：存在问题：时间错误0：30写成24：30，输液卡漏签字，体温单病人体温降低超过2度，无复试符号。
6、整体护理：存在问题：瘫痪病人对卧位及肢体康复知识了解不全面。
整改措施：病房管理：危重病人探视多、陪护多、物品多而乱，应耐心做解释协助家属把物品整理归放好。基础护理：个别病人眼角有分泌物，主管护士应及时清洗；技术操作：操作过程中应尽量减少病人身体暴露的时间、手法应多练习多体会，关心体贴病人应体现在整个操作过程中；消毒隔离：将加强培训，层流病床管理落实到人。护理文书：问题明显减少，加强自查及下一班对上一般的检查；整体护理：加强康复知识的学习及指导。尤其对肿瘤晚期的病人要加强心理护理和饮食指导。
二、口头医嘱制度执行情况
1、现状
本季度进行了口头医嘱制度及执行流程全员培训，参加人员18人，参培率90%，及格率100%，优秀率80%。抢救记录登记本无登记，无抢救口头遗嘱登记本。
2、原因分析
1）认识不足，参培率低。
2）抢救时仅登记在一张纸上，抢救完毕后无保留。
3、改进措施
1）加强学习，提高认识。
2）建立抢救记录登记本，并加强检查
三、随访制度执行情况
1、检查结果
四月份出院68人，随访率52%，五月份出院49人，随访率60%，六月份出院75人，随访率64%，随访率偏低，但逐月提高。如图所示：
