如何书写整体护理病历

儿科护理病历【病人资料】xx，男性， 12 岁，初一学生。

咽痛，发热 2 周，眼睑及下肢浮肿 2 天住院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋 VI 号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，住院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。

约 1000ML/d,到医院检查，发现血压高升（尿老例检查示红细胞满视野 /HP,蛋白质 +++。

为进一步诊治，收住院。

病人发病以来，常感乏力。

近 2 日感恶心 ,头晕。

视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父亲母亲均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后忌惮甚多。

身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/ 分（），发育正常，营养中等，自动体位。

面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。

鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。

未扪及甲状腺及肿大淋奉迎，气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未波及，全腹无压痛，无包块。

四肢及脊柱发育正常，活动好。

没关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常 ,未引出病理反射。

余无无异常发现。

实验室检查：血老例 Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿老例：RBC满视野 /HP，蛋白质 +++；血沉： 50MM/h:抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L ，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。

胸片：正常。

住院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程：2 / 9住院后予卧床休息，优异蛋白质饮食，予青霉素480 万 U+5%GS500ML，静滴，每日一次。

整体护理病历个案护理患者XXX，女性，XX岁，因髋关节炎症状加重来院就诊。

[主诉]左髋部疼痛活动不利7年。

[现病史]患者于7年前无明显诱因及原因出现左髋部疼痛伴活动不利，呈非持续性疼痛，休息后无缓解，其间无头痛，头晕，无恶心，呕吐，无胸闷，心慌，无肢体瘫痪，近期症状加重，曾就诊当地医院，拍片提示左侧髋关节炎，为求进一步治疗，就诊我院。

至入院以来，神志清，精神可，食欲睡眠可，大小便无明显异常。

[既往史]有脑血管病病史。

[专科检查]双下肢外观无明显畸形，左腹股沟区轻压痛，左髋关节活动受限，以外展，内收，屈曲，旋转受限为主，左髋部皮肤无红热，双下肢末梢血循，感觉，运动正常。

[辅助检查]X线提示左侧髋关节炎。

[初步诊断]左侧髋关节炎。

一、术前护理问题:(1)疼痛—与关节炎有关护理目标：术前减轻疼痛程度护理措施:1.给予病人正确舒适的体位。

2.心理疏导，指导放松的技巧，分散注意力。

3.保持病室环境安静，集中治疗，护理。

操作时动作轻。

4.遵医嘱适度应用镇痛药物。

评价：病人术前疼痛程度下降。

（2）焦虑—与陌生环境担心疾病预后及手术有关护理目标：住院期间患者情绪稳定无明显焦虑现象护理措施：1.做好入院宣教，因语言融合恰当，态度和蔼可亲，消除陌生感，尽量提供舒适安静的环境。

2.了解患者焦虑原因，与患者加强沟通，给予心理疏导。

3.向其讲解疾病的治疗方法及预后，多介绍康复病例，正向引导，消除疑虑。

4.让其家属多陪伴，建立良好家庭支持系统，给与患者精神上的支持。

评价：患者情绪平稳二、术后护理问题:(1)有皮肤完整性受损的危险—与年龄较大及术后长期卧床有关。

护理目标:：无压疮发生护理措施:：1.床单位保持干净，整洁，干燥，床单无褶皱，碎屑，如发现有潮湿，及时更换。

2.每日定时观察皮肤情况，臀部有些红时给予臀部下垫软枕。

3.使用便盆时动作轻柔，不要摩擦着皮肤抽出或放入，用好后及时撤出。

4.病室内空气流通，阳光充足，环境不宜过度潮湿。

整体护理病历的书写格式整体护理病历包括三部分内容。

1。

1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。

这些资料主要包括：1．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

1．1．2入院诊断、收集资料时间。

1．1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

1．1．4生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

1．1．5病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。

以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成，即哪一班来的病人。

由当班责任护士完成。

1．2护理记录单(PIO)：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录. P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。

此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：1．2．1书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。

1．2．2护理病程记录中。

要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

比如小夜班护士记录:6pm体温高38℃,未做特殊处理，7Pm体温达3 8．5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。

护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。

人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。

护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。

多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。

责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。

是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。

目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。

整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。

全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。

和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。

护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。

护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。

整体护理病历书写模板病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况：职业：住址：联系方式：主诉：患者主诉XX天/月感觉XX症状，伴随XX症状。

现病史：xx年/month前/自x年/月起发现某些症状，表现为（描述患者的具体症状）。

既往史：1.疾病史：- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肾脏疾病- 甲状腺疾病- 其他疾病2.手术史：- xx年/月xx手术3.过敏史：- 药物过敏- 食物过敏- 其他过敏4.家族史：- 父亲：xx疾病- 母亲：xx疾病- 兄弟姐妹：xx疾病体格检查：1.全身状态：- 体温：xx℃- 血压：xx/xx mmHg- 心率：xx次/分钟- 呼吸：xx次/分钟- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等2.头部及颈部：- 眼结膜：正常/充血- 口腔黏膜：正常/干燥/充血/溃疡等- 颈部淋巴结：未触及肿大淋巴结3.胸部及心脏：- 呼吸音：正常/减弱/湿啰音- 心界：未扩大- 心脏听诊：未听闻明显异常4.腹部及消化系统：- 腹部软/硬- 肝脏：未触及肿大- 脾脏：未触及肿大- 肠鸣音：正常/亢进/减弱5.泌尿系统：- 肾区叩击痛：无- 膀胱切诊：未触及肿大6.神经系统：- 神志清楚/锐减- 神经肌肉接触：未见异常实验室检查：1.血常规：- 血红蛋白：xx g/L- 白细胞计数：xx×10^9/L- 血小板计数：xx×10^9/L2.尿常规：- 尿蛋白：阴性/阳性- 尿红细胞：x个/HP- 尿白细胞：x个/HP3.血生化：- 血糖：xx mmol/L- 肝功能：正常/异常- 肾功能：正常/异常- 血脂：正常/异常诊断：根据临床症状、体格检查和实验室检查结果，确认为（具体诊断）。

治疗方案：1.药物治疗：- 药物名称：剂量、频率、途径。

- 预期疗效：缓解症状、改善体征等。

- 注意事项：如健康饮食、避免副作用等。

2.非药物治疗：- 如饮食控制、体育锻炼、康复训练等。

整体护理病历范文基本信息：姓名：王性别：女年龄：65岁诊断：冠心病、高血压、糖尿病入院日期：2024年1月1日入院原因：胸闷、气短、心慌1、主诉及现病史：患者主诉近期出现胸闷、气短、心慌症状，伴有轻度头晕。

患者曾被确诊为冠心病、高血压、糖尿病，平时需要服用相关药物控制病情。

患者平素注意饮食，但没有规律的运动习惯。

最近一个月内未有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。

患者否认有过敏史。

2、既往史：患者有冠心病、高血压、糖尿病的病史，接受了相应的药物治疗。

患者也有骨质疏松、慢性胃炎等病史。

曾有两次冠心病的发作，分别是5年前和2年前发生，最近一年内无心脏病发作的记录。

3、家族史：患者父亲有高血压病史，母亲无明确的疾病史。

兄弟姐妹中有一位姐姐患有糖尿病。

4、个人史：患者从事轻微体力劳动，平时饮食可，但有时会食用高盐、高糖食物。

之前只有少量饮酒史，无吸烟史。

5、体格检查：眼结膜粘膜湿润，口唇无苍白，颜面部无浮肿；呼吸自如，双肺呼吸音清晰，无明显湿性啰音；心率为80次/分，心律整齐，心尖搏动正常；四肢肌力正常，无水肿；腹部平坦，柔软，无压痛。

6、辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常；血生化：血糖偏高（12.5mmol/L），血脂略偏高（总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L）；心电图：窦性心律，T波低平、倒置；超声心动图：左心室收缩功能减弱，心脏结构正常，无明显二尖瓣回流等异常发现；经鼻腔插管冠脉造影：冠状动脉供血不足，双支或多支病变。

7、诊断：冠心病、高血压、糖尿病病情稳定期。

冠心病：心绞痛，近期稳定，需二次预防治疗。

高血压：高血压，未控制，需药物治疗。

糖尿病：Ⅱ型糖尿病，不稳定，需药物调整。

8、治疗计划：8.1冠心病治疗：-给予硝酸甘油片每日3次，每次1片舌下含服，以缓解心绞痛。

-给予阿司匹林片每天1次，促进血管皮糖合成，减少心肌供氧需要。

-给予他汀类降脂药物，如辛伐他汀，每天1次，控制血脂水平。

整体护理病历书写模板病历书写模板。

患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，______ 床号，______ 住院号，______。

主诉，______。

现病史，______。

既往史，______。

个人史，______。

家族史，______。

体格检查：一般情况，______。

皮肤粘膜，______。

头颅，______。

颈部，______。

胸部，______。

心脏，______。

腹部，______。

四肢，______。

神经系统，______。

辅助检查：实验室检查，______。

影像学检查，______。

诊断，______。

治疗方案，______。

观察指标，______。

护理措施：一、一般护理：1. 保持患者舒适，保持环境整洁、安静。

2. 定时翻身，避免压疮的发生。

3. 帮助患者保持个人卫生，包括口腔护理、皮肤护理等。

4. 观察患者的饮食情况，保证患者的营养摄入。

5. 定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

6. 协助医生进行各种检查和治疗。

7. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。

二、特殊护理：1. 对于特殊病情的患者，根据医嘱给予相应的特殊护理，如糖尿病患者的足部护理、中风患者的康复护理等。

2. 对于需要特殊饮食的患者，保证其饮食的特殊性和科学性。

3. 对于需要特殊床位的患者，保证其床位的安全和舒适。

4. 对于需要特殊器械的患者，保证其器械的清洁和安全。

5. 对于需要特殊药物的患者，保证其药物的正确使用和监测。

三、护理效果评价：1. 对患者的护理效果进行定期评估，如病情变化、患者的舒适程度、生活质量等。

2. 根据评估结果，及时调整护理方案，保证患者获得最佳的护理效果。

3. 与医生、患者及家属进行有效的沟通，及时了解患者的需求和意见，保证护理工作的顺利进行。

四、护理记录：1. 对患者的护理过程进行详细记录，包括患者的基本情况、护理措施、护理效果等。

2. 对患者的异常情况进行及时记录，并及时向医生汇报。

书写中医整体护理病历的体会中医整体护理病历是在现代护理理论和中医辨证观的指导下,采用中西医结合的护理方法,对患者实施辨证施护全过程的完整记录，中医整体护理病历不仅反映了护理工作的方法和内容,同时也反映了护理人员的工作能力、思维方式、知识范围和文化素养。

[1]通过不断学习和在实践中总结经验,我认为要书写好中医整体护理病历,应该做到以下几方面。

1 具有强烈的责任感和事业心做为一名护理人员,首先要热爱护理事业,树立正确的人生观和价值观,安心本职工作，要有良好的道德修养,增强服务意识和责任感，对工作认真负责,对患者富有同情心,一切为病人着想,关心患者的病情,为病人解决身体上的痛苦,还要理解病人,关心病人的心情,消除病人的心理阴影，这样才能认真负责的写好护理病历。

2 要有扎实的中医护理知识和技术操作本领写出好的护理病历,不仅要掌握中西医护理理论知识和技术,还必须具有相关学科的知识,如心理学,社会学,人文学,美学,计算机网络知识等，努力学习新知识,新技术,提高独立分析问题和解决问题的能力,提高沟通与交流的能力及教学管理的能力，[2]不断拓宽知识面，运有中医辨证施护对病人进行整体护理,其中包括:中医基础理论,各种疾病的分型,辨证施护,中医护理操作等。

3 认真阅读病历,严密观察生命体征及病情变化通过阅读病历,可初步了解病人的病情及此次住院的诊断，及时掌握医生的治疗计划及治疗方案,以及各项辅助检查的临床意义,为护理病人和书写护理病历打下基础，在观察病情时,护理人员必须认真负责,忠于职守，做到四勤(口勤、眼勤、手勤、腿勤)。

坚持四多(多深入病房、多接触病人、多问、多看)，做到及时、细致、准确,随时发现病情变化,不延误时间,不贻误病情处理,特别要善于发现危及生命的重要体征和表现，及时向医生提供可靠的诊疗依据,为制定护理计划提供可靠的依据。

4 加强情志调护,与病人沟通多与病人交谈,耐心听取病人的诉说,为书写护理病历掌握第一手资料，了解病人形体上的痛苦,对其心理上的苦恼进行针对性的疏导,给予必要处置,以减轻病人的痛苦和思想负担,充满信心地与疾病作斗争，对病人提出的合理要求,可尽量满足,对一时解决不了的问题,应向病人说明情况,使之谅解，针对每个患者的病情轻重,心理状态及家庭社会环境、地位、文化水平、思想信仰、生活习惯不同,酌情采用不同方法,有针对性地因人、因病施护,以便收到良好的护理效应，其中包括：1.谈心问病法;2.劝说开导法;3.移情易性法;4.暗示解惑法;5.避免不良刺激法;6.以情用情法。

护理整体病历模板范文护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。

书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。

在记录中应注意：1．反映客观，不可存在任何主观偏见。

从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。

1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。

包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。

出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

整体护理病历范文病历：某某医院整体护理病历患者信息：姓名：王某某性别：女年龄：60岁病床号：A101入院日期：2022年1月1日主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐已2天。

现病史：患者于2天前开始出现剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐症状。

患者未能确定头痛的具体发作时间及诱因。

患者口服普通止痛药后头痛有所缓解，但未能缓解恶心、呕吐症状。

患者未曾有过类似症状。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

无手术史。

个人史：患者平时饮食可，排尿正常，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：患者家族无类似疾病史。

体格检查：一般情况：患者精神状况良好，面容苍白，头部可见明显的疼痛表情。

生命体征：体温36.8℃，血压130/80mmHg，呼吸18次/分，脉搏78次/分。

神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

双下肢肌力、肌张力、感觉等正常。

辅助检查：血常规：WBC 8.5x109/L，Hb 120g/L，PLT 200x109/L尿常规：正常头部CT：未见明显异常诊断：1. 急性头痛；2. 急性恶心、呕吐。

治疗计划：1. 给予头痛缓解药物，如布洛芬（每次口服200mg，每日3次）；2. 给予抗恶心、呕吐药物，如多潘立酮（每次口服10mg，每日3次）；3. 观察患者症状的变化；4. 定期检测体温、血压、脉搏等生命体征；5. 如果症状持续加重或不能缓解，则进一步进行头颅MRI检查。

注意事项：1. 监测患者的症状变化和生命体征；2. 制定合理的给药方案；3. 定期与患者及家属进行沟通，解释治疗方案和预后。

签名：主治医生：XXX护士：XXX日期：2022年1月2日以上是一个简化的整体护理病历范文，实际病历可能会更加详细且包含更多内容。

编写病历时应遵循医院的规范和要求，确保病历内容准确、完整、规范。

整体护理完整病历书写要求及其评分标准备注: 1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格, 如没有请使用A4纸进行书写。

2、病历完成后请按序号进行装订, 统一使用本评分标准后的封面。

3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。

4、本病历要求在医院完成, 4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。

附1 病人入院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度住址联系人电话入院时间入院方式: 步行扶行轮椅平车入院医疗诊断入院原因( 主诉及简要病史)既往史过敏史: 无有( 药物食物其它) 家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食: 普食软饭半流质禁食食欲: 正常增加亢进天/周/月下降天/周/月近期体重变化: 无增加/下降kg/ 月( 原因) 其它2．睡眠/休息休息后体力是否容易恢复: 是否( 原因)睡眠: 正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠: 无药物其它其它3．排泄排便次/天异常情况: 便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿量颜色异常情况: 尿潴留尿失禁其它4．活动能否自理: 能否( 进食沐浴/卫生着装/修饰如厕)活动能力: 下床活动卧床( 能自行翻身/不能自行翻身) ( 原因) 步态: 稳不稳( 原因)5．嗜好吸烟: 无偶然经常年支/天已戒年饮酒: 无偶然经常年ml/d 已戒年6．其它三、体格检查T ℃P 次/min R 次/min BP mmhg身高cm 体重kg1．神经系统意识状态: 清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表示: 清楚含糊困难失语定向力: 准确障碍( 时间地点人物自我)2．皮肤粘膜皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度: 温凉热皮肤湿度: 干燥潮湿多汗皮肤完整性: 完整皮疹出血点压疮( Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度) ( 部位/范围) 其它口腔粘膜: 正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3．呼吸系统呼吸方式: 自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常频率: 次/min 深浅度: 深浅呼吸困难: 无轻度中度重度咳嗽: 无有痰: 无有( 色量粘稠度易咳出/不易咳出)其它4．循环系统心律: 规则心律不齐心率: 次/min水肿: 无有( 部位/程度)其它5．消化系统胃肠道症状: 恶心呕吐( 颜色性质次数总量) 嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛( 部位/性质) 腹部: 软肌紧张压痛/反跳痛包块( 部位/性质)腹水: 无有( 腹围cm)其它6．生殖系统月经: 正常紊乱痛经量过多绝经其它7．认知/感觉疼痛: 无有( 部位/性质)视力: 正常远/近视失明( 左/右/双恻)听力: 正常耳鸣重听耳聋( 左/右/双恻)触觉: 正常障碍( 部位)嗅觉: 正常减弱缺失思维过程: 正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1．情绪状态: 镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2．就业状态: 固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况: 希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4．医疗付费形式: 自费劳保公费医疗保险其它5．与亲友关系: 和睦冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象: 父母子女其它五、入院介绍( 病人知道)自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法。

整体护理病历书写要求护理病历是护士运用护理程序，评估病人的健康问题、给予护理措施、解决病人实际需要过程的记载。

应力求科学、简便、省时、实用。

及时准确反应病人情况，体现护理专业特色。

一、护理病历第一部分人院资料评估。

（一）病人人院资料评估内容1．一般资料即眉栏部分。

2．入院常规指导3．主观资料（1）人院原因（2）现病史（3）既往史（4）过敏史（5）家族史（6）睡眠形式4．客观资料（1）身体评估（2）辅助捡查（3）治疗原则和特殊用药（4）疾病严重程度5．心理社会（1）精神状态（2）对疾病认识（3）人格类型，其它情况。

（二）病人人院资料评估应用要求1.主管护士应在24小时内完成新住院病人的入院评估。

2. 应认真、详细地评估病人，收集资料要全面。

3.主观资料不能带有护士的主观判断和结论。

4.客观资料应按医学术语，语言简练，书写清楚。

并根据评估提出相应的护理诊断。

二、护理病历第二部分护理计划。

（一）护理计划内容1.护理诊断及依据；2.护理目标；3.护理措施； 4.效果评价。

（二）护理计划书写要求1.以北京回龙观医院护理诊断系统为准则。

2.从护理诊断系统中找出与护理诊断相应的依据、目标及护理措施。

如护理诊断系统中未涵盖的相关内容应补充书写。

3.护理措施、护理目标应是可测量和观察到的。

4.每周有效果评价。

三、护理病历第三部分护理记录单。

（一）住院病人护理记录单。

（二）住院病人护理记录单书写要求1.新入院病人每日记录，病情稳定者，每周记录1次。

出现问题，随时记录。

2.记录有问题的症状和体征，病人的饮食、卫生、活动量、安全等情况。

3.能动态反应问题和预期结果。

一．工娱治疗适应症㈠工疗适应症与禁忌症⒈适应症适用于各种精神疾病的间歇器或恢复期。

⒉禁忌症凡意识障碍、严重躯体疾病、严重外走、自杀、自伤、伤人等冲动性行为。

㈡娱疗适应症各种精神病人均可进行娱乐治疗，尤其是慢性精神病人及神经症病人。

二．工娱治疗护理常规⒈工娱治疗护士根据病人的病情、疾病种类、治疗需要选择具体疗法。

外科护理整体病历范文第1篇随着x月来到了xxx医院后的工作和学习，时间一点一点的在忙碌的工作中过去了。

一转眼，我们本次的实习也已经接近尾声了。

作为一名实习护士，在这段工作时间里，我严格履行自身的职责和义务，在xx科室的护理工作中，严格按照领导要求完成工作，积极仔细的打磨自身能力，提高作为一名护理人员的水准。

虽说就目前的情况来看，我与科室中的前辈们还有很大的差距，但比起实习之前的我，如今已经有了大不一样的改进！现将这段实习时期的自我鉴定如下：一、思想方面作为一名医护人员，我深知思想对工作的重要性。

为此，在这次的实习中，我积极发挥自身的学习能力，认真听取领导的教诲和引导。

在工作中努力培养了自身对病人对“关心、耐心、爱心”，以及对工作的“细心、小心、责任心”。

虽然我在实习阶段负责的大部分都是简单的任务，但我从未放松过对自己思想和行动上的要求，因为我知道，作为护士，思想是我们的根本，是必须严谨负责的存在！这段时间的锻炼，让我在思想上成长了许多。

二、工作方面在实习工作中，我一边积极的体会并累积临床的工作经验，一边也不忘钻研自己的能力和本领。

工作方面，我能严格按照规章制度完成自己的任务，并经常对自己进行反思、检讨。

巩固自己对工作的每一个行动，做到每次工作都再三确定，保证自己不会的因为疏忽犯下错误。

而在工作的锻炼中，我会经常去请教前辈和护士长。

且在有空的时候，大家都非常乐于给我指点和帮助，这让我在工作中的技巧变得越发的老练和熟悉，但我仍不忘自身的职责！在工作中绝不懈怠，保证了工作的准确和严谨。

三、生活方面实习阶段，我们离开了校园的生活。

虽然进入社会之后，无论是住所还是其他生活问题都给我带来了不少的困扰。

但同时，也锻炼了我的应变能力，让我能更加适应社会的生活，并大大增强了自身的独立能力。

如今，无论是在工作还是生活上，我都得到了较好的成长进步，但这还不能算是一名出色的护士，我还要继续努力，继续完善自己！让自己能在护理工作中独当一面，为病人、为医院做出更大的贡献，实现自己作为“白衣天使”的理想！外科护理整体病历范文第2篇1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度，护理操作规范，在实习中，能很好的将儿科护理学理论与实践相结合，反应灵敏，但又不擅自主张，称得上老师的好帮手。

儿科整体护理病历范文
患者信息
姓名：张三性别：男年龄：6岁就诊日期：2021年8月1日
主诉
在家里不慎跌倒，导致左腿疼痛，嚎啕大哭不止。

现病史
患儿在家里跑着玩耍时，不慎跌倒，导致左腿疼痛。

当晚入院抢救，以保守治
疗为主，拍X光片和CT片示左侧股骨外侧上段粉碎性骨折，需手术治疗。

术后恢
复良好，无特殊合并症，于术后第7天出院。

既往史
无特殊疾病史，外伤史。

诊断
左侧股骨粉碎性骨折。

检查结果
术前检查：X光片和CT片示左侧股骨外侧上段粉碎性骨折，术前评级为37-
A2型。

治疗方案及效果
患儿于入院后按照规定进行检查，拍X光片和CT片，术前评级为37-A2型。

接受了手术治疗，手术后恢复良好，术后第七天出院。

饮食及排便情况
患儿进食正常，排便正常。

总结
本次患儿因在家玩耍不慎跌倒，导致左腿粉碎性骨折，因此接受了手术治疗。

在治疗过程中，我们注重术后康复护理，使患儿能够在最短时间内恢复健康。

同时，我们也关注患儿饮食及排便等方面的情况，确保患儿整体健康。

在出院时，我们也给患儿家长一些注意事项，以便日后有效的保护儿童的健康。