24小时内入出院记录

住院、急诊病历完成时间规定1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。

2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

3、入院24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

5、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。

7、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

8、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，在患者死亡后24小时内完成。

9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录），出院前一天或当天应有病程记录。

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

11、记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

在患者死亡一周内完成。

13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

24小时内入出院记录书写要求与示例一、书写要求住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。

内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。

如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书写，则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。

二、示例24小时内入出院记录姓名：×××家庭地址：西藏拉萨市××县××乡性别：男职业：农民年龄：68岁病情陈述者：本人陈述民族：藏可靠程度：可靠籍贯：西藏×××入院日期：2007年10月5日11：30婚姻：已婚记录日期：2007年10月5日16：00 主诉：慢性咳嗽、咳痰16年，加重伴发热2天；反复心前区疼痛1年余。

入院情况：体温38．5℃，脉搏104次／分，呼吸22次／分，血压18.6/8.0kPa（140／60 mmHg）。

神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房，急性病容，查体合作，自动体位。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅对称无畸形，发稀疏，五官端正，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，鼻通气畅，副鼻窦区无压痛耳廓无畸形，听力可，外耳道无脓性分泌物。

口唇无发绀，牙齿排列整齐无龋齿，口腔黏膜未见出血点及瘀斑。

咽部充血，双侧扁桃体不大，无声嘶。

颈软，活动灵活，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阳性。

气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓呈桶状胸，两侧对称，呼吸运动尚可，双侧语颤音一致，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音稍低，两侧肩胛下区可闻及散在干鸣音和湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第Ⅴ肋间，搏动无弥散，心前区未触及震颤，心脏浊音界无扩大，心率140次/分，节律规整，P2﹤A2，心尖区及肺动脉瓣区闻及2/6收缩中期吹风样杂音，杂音向腋下传导。

住院、急诊病历完成时间规定1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。

2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

3、入院24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

5、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。

7、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

8、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，在患者死亡后24小时内完成。

9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录），出院前一天或当天应有病程记录。

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

11、记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

在患者死亡一周内完成。

13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

主诉：×入院情况：既往有×史×年，个人史、家族史无特殊。

查体：体温×℃，脉搏×次/分，呼吸×次/分，血压×/×mmHg。

皮肤黏膜无苍白、黄染，口唇无紫绀。

颈静脉无充盈。

浅表淋巴结不大。

双肺呼吸运动对称，语颤均等弱，叩成清音，双肺呼吸音清；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，律齐，心音有力，无杂音；腹平坦，无胃肠型，无腹壁静脉显露，腹壁软，无压痛，肝脾未及，腹部叩成鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

神经系统：神志×，精神×。

×面瘫，瞳孔等圆等大，约3cm，对光反射存在。

右侧肢体肌力×级，肌张力×，腱反射×；左侧肢体肌力×级，肌张力×，腱反射×；痛、温、触觉存在；Babinski征×；脑膜刺激征×；指鼻试验×，跟－膝－胫试验×，闭目难立征×。

辅助检查：血常规：WBC ×109/L,RBC ×1012/L,HGB g/L,PLT ×109/L,GRAN %,L YM %。

尿常规：SG，PH，PRO，GLU，KET，BIL，WBC，BLD，UQJ。

大便常规：WG，XZ，QIA，WC，GXIC，NAC，KOC，BIC。

电解质：K mmol/L,Na mmol/L,Cl mmol/L,Ca mmol/L。

肾功能：HCO3 mmol/L,UREA mmol/L,CREA umol/L,UA umol/L。

血糖：mmol/L。

血脂：TC mmol/L,TG mmol/L,HDLC mmol/L,LDLC mmol/L。

肝功能：TBIL ummol/L,DBIL umol/L,ALT U/L,TP g/L,ALB g/L,GLOB ,A/G 。

凝血四项：APTT Sec，PT Sec、INR，TT Sec，FIB mg/dl。

兴山县人民医院电子病历书写的时限规定1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。

5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。

6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。

术后首次病程记录术后及时完成。

8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。

10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。

11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。

12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。

转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。

转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。

13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。

14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。

15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。

接班记录在接班后24小时内完成。

16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。

二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。

2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。

3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。

4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷等败诉。

24小时内入出院记录
姓名：黄云珍性别：女性
年龄：33 岁职业：会计
入院时间：2005-l0-10,15:00
出院时间：2005-10-11,08:00
主诉：停经37天．下腹隐痛伴阴道少许出血9小时。

入院情况：患者末次月经：2005年9月3日，10月10日早晨6时开始出现下腹隐痛．伴阴道少许出血而收入住院。

入院时症见：下腹隐痛，阴道少许出血，夜寐安，食纳正常，二便调。

查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

呈急性痛苦面容，神志清楚，检查合作。

舌质淡红，苔白，脉滑。

心肺无异常。

腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，双肾区无叩击痛。

妇检：宫体如孕40天左右。

尿HCG：阳性；B超示：宫内孕，小于6周。

入院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
诊疗经过：入院后查血常规未发现异常，予中药益气养血安胎之剂口服，肌注黄体酮以促进黄体功能，现患者诸症消失，要求出院。

出院情况：无腹痛，无阴道出血，纳可，二便调。

神清合作，表情自如，舌质淡红，苔白，脉滑。

出院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
出院医嘱：注意休息，禁房事，继续门诊治疗。

住院医师：龙正英
（患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

）。

24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求(一)患者院不足24小时出院的,可书写24小时内入出院记录。

(二)在患者出院后24小时内完成。

由经治医师书写。

(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

(四)如在患者出院前已书写完成入院记录、首次病程记录的书写,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

(五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 入院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况：入院诊断：诊疗经过:出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：三、24小时内入出院记录示例24 小时内入出院记录姓名:蓝X X 职业:学生性别:男入院时间:2017-12-12 09:40年龄:10岁出院时间:2017-12-13 08:00主诉:背部肿物3年,加重伴红肿疼痛3天。

入院情况:患者于3年前无明显诱因发现背部肿物,起初约“黄豆”大小,无红肿、破溃,无发热、疼痛,未在意,后肿物逐渐増大至“鸡蛋”大小,近期红肿伴疼痛不适,进食“辛辣食物及海鲜”后症状加重,无咳嗽、咳痍,无胸闷、憋气,无运动障碍,未曾诊治,今来我院门诊就诊,行B超检查提示:皮脂腺囊肿并感染可能,今住院要求手术治疗。

查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。

背部可见一约7mx4m×3cm描圆形肿块,活动度好,红肿、压痛明显。

入院诊断:背部肿物并感染。

诊疗经过：入院后,完善相关检查,告知患者疾病风险性及手术必要性,签署手术知情同意书后,给予在局麻下行背部肿物切除术,手术顺利,米后肿物给患者及家属展示后送病理,患者病情平稳,对症补液、消肿治疗,患者氵予出院,回家休养。

出院诊断:背部肿物并感染出院医嘱:1、注意休息。

2.避免体力劳动,口服抗炎药物,避免感染。

入院记录
姓名：科别：住院号：
2013-00-00 00：00 24小时内入出院记录
姓名：性别：年龄: 职业：
入院时间： 2013-00-00 00：00
出院时间： 2013-00-00 00：00
主诉：
入院情况：
入院诊断：中医诊断：病名（证型）；西医诊断：
诊疗经过：
出院诊断：中医诊断：病名（证型）；西医诊断：
出院情况：
出院医嘱：
住院医师：
第1页
病程记录
姓名：科别：住院号：
2013-00-00 00：00 首次病程记录
患者，男( 女），岁，因“”为代主诉，由门诊以“”为诊断，收入我科。

1.病例特点：
2.拟诊讨论：
初步诊断：中医诊断：病名（证型）；西医诊断：
中医辨病辨证依据：
西医诊断依据：
中医鉴别诊断：
西医鉴别诊断：
3.诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等, 中医理法方药内容完整、一致。

住院医师：
2013-00-00 00：00
出院当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。

住院医师：
第1页。

甘谷县中医院“24小时内入出院记录”病历质量评价标准检查内容评价标准扣分实得分住院病历首页缺项或填错每处扣0.5分一般项目2分缺一项扣0.2分。

主诉8分不规范扣1分。

不能导致第一诊断，不得分。

入院情况20分内容每缺一项扣2分，与主诉不相一致，扣3分，缺乏条理性扣3分，伴随症状未记录扣1分。

记录错误不得分。

初步诊断10分诊断不规范，扣2分。

诊断错误，不得分。

诊疗经过15分诊疗方案有错误，扣2分。

无诊疗方案，不得分。

执行情况综述缺乏条理性，扣3分。

无执行情况综述，不得分。

出院情况15分有遗漏，每项扣1分。

记录错误，每项扣2分。

出院诊断10分诊断不规范，扣2分。

诊断错误，不得分。

出院医嘱10分医嘱不简明，扣1分。

医嘱内容遗漏，扣2分。

医嘱错误，扣3分。

医师签名5分签名潦草，扣1分。

未标明医师职称，扣2分。

无上级医师签名，扣2分。

总分100分；甲级病历≥90分；乙级病历75~89分；丙级病历<75分。

评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得零分，无负分值）甘谷县中医院“24小时内入院死亡记录”病历质量评价标准检查内容评价标准扣分实得分住院病历首页5分缺项或填错每处扣0.5分.一般项目2分缺一项扣0.2分。

主诉8分不规范扣1分。

不能导致第一诊断，不得分。

入院情况20分内容每缺一项扣2分。

与主诉不相一致，扣3分。

缺乏条理性扣3分。

伴随症状未记录扣1分。

记录错误不得分。

入院诊断15分诊断不规范，扣2分。

诊断错误，不得分。

诊疗经过10分诊疗方案有错误，扣2分。

无诊疗方案，不得分。

执行情况综述缺乏条理性，扣3分。

疾病恶化情况过程记录不清楚，扣3分无执行情况综述，不得分。

抢救经过15分有遗漏，每项扣1分。

记录错误，每项扣2分。

死亡原因10分有遗漏，每项扣0.5分。

记录错误，每项扣0.5分。

死亡诊断10分诊断不规范，扣2分。

诊断错误，不得分。

医师签名5分签名潦草，扣1分。

未标明医师职称，扣0.5分。

病历书写时限
1、入院记录24小时内完成。

2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。

3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

4、首次病程记录8小时内完成。

5、病程记录：病危患者每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，2天记录一次，对病情稳定的患者3天记录一次病程记录。

6、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

7、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

8、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

9、抢救记录在抢救结束后6小时内，记录到分钟。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。

11、手术记录在术后24小时内完成。

12、出院记录在患者出院后24小时内完成。

13、死亡记录在死亡后24小时内完成，记录到分钟。