原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（最全版）
我国是肝癌高发国家之一。随着肝脏外科诊治技术的不断发展,我国肝癌临床病理诊断学得到了快速提高，在肝癌病理标本的数量和类型上具有明显优势。为制订个体化治疗方案，提高肝癌远期疗效，临床上对肝癌病理报告的内容也提出了新的要求。虽然当前已有医疗单位积累了数千乃至数万例的诊断经验，但从总体上看，我国肝癌病理诊断的发展仍不平衡,病理报告的内容及格式差异很大，还不能完全满足临床个体化精细治疗的需要。为此，由中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学会肝癌学组和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组共同组织的”原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识研讨会”于2010年1月17日在上海举行。会上，相关专业学会的主要负责人及与会专家学者就原发性肝癌的规范化病理诊断问题展开了热烈的研讨，并对所在单位在肝脏肿瘤免疫病理和分子病理诊断与研究实践中积累的经验和做法进行了广泛交流，从临床诊治的实际需要角度对肝癌的规范化病理诊断提出了很多富有建设性的意见和建议，并介绍了国夕卜一些医院在肝脏肿瘤专科病理诊断上的做法，力求制订出一个能较好满足我国临床需要的肝脏肿瘤病理诊断共识方案。在此基础上提出了初步共识草案，并进一步扩大征求意见，反复进行修改，最终形成该共识方案，以供实际工作中参考使用，并将不断修改完善。
一、病理报告的内容
原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大多数内容也适用于发生在肝脏的其他类型的肿瘤。肝癌在肝脏外科的诊治实践中占有十分重要的地位，其病理诊断
是临床制订治疗方案，提高医疗水平的重要参考依据。所以，在书写病理报告时,既要注重病理诊断的准确性，也要注重系统描述可能影响患者预后的主要病理生物学特点，为临床判断肝癌的恶性程度、侵袭转移潜能和手术预后提供有价值的参考依据。
（一）大体标本描述的重点内容[1,2]
包括：（1）标本类型：部分肝切除、肝移植切除病肝、肝楔形活检组织、肝粗针穿刺组织、肝细针穿刺细胞等；（2）肿瘤形态：大小、数目、色泽、出血坏死的程度、包膜完整性以及有无肉眼瘤栓；（3）癌旁肝组织病变：癌旁肝组织有无子灶、肝硬化的类型、手术切缘距肿瘤的最小距离以及切缘有无癌组织；（4）对体积较大或形态特殊的肿瘤标本应称取重量并拍照存档。
肝细胞癌的大体分型能够参考中国肝癌病理研究协作组于1979年制定的”五大型六亚型”分类。为使肝癌瘤体大小分型适合当前肝脏外科的诊治水平，我们建议：瘤体最大直径相加《1.0cm为微小癌、1.1~3.0cm为小肝癌、3.1~5.0cm 为中肝癌、5.1-10.0cm大肝癌、＞10.0cm为巨块型肝癌、全肝散在分布小癌灶（类似肝硬化结节）为弥漫型肝癌。肝内胆管癌的大体类型可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型。
（二）显微镜下描述的重点内容[2,3,4,5]
参照WHO等肝癌病理学专著的描述，包括：(1)肝细胞癌的组织学类型,常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；⑵肝细胞癌的细胞形态，包括透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等多种细胞变异型；⑶肝细胞癌的分化程度,可按照高分化、中分化、低分化和未分化四级分级法，也可采用经典的Edmondson-Steiner四级分级法;(4)肝内胆管癌以腺癌最为常见，但也可出现多
种组织学和细胞学上的特殊类型；(5)肝细胞癌-胆管癌混合型：在一个肿瘤结节内同时存在肝细胞癌和胆管腺癌两种成分；(6)肿瘤的生长方式：包括肿瘤边界、包膜侵犯、子灶形成、肝内转移和微血管癌栓形成等情况；(7)周围肝组织的病变：可按照我国2000年全国病毒性肝炎防治方案中对慢性肝炎分级和分期的病理标准，对肝炎的炎症活动程度及肝纤维化程度分别按G0-G4分级和SO・S4分期，或可参照Knodell组织学活动指数(HAI)等国际常用的评分系统进行评估。
(三)癌前病变描述的重点内容[2,3,4]
1.肝细胞癌的癌前病变：
多在慢性病毒性肝炎或肝硬化基础上发生。包括：(1)低度异型增生结节；(2)高度异型增生结节；(3)结节内结节：高度异型增生结节内出现早期癌变灶；(4)异型增生灶：由不典型增生肝细胞构成的直径《1.0mm的病灶；⑸肝细胞变(不典型增生)：可分为小细胞性和大细胞性。
2・肝内胆管癌的癌前病变：
包括：⑴胆管上皮内瘤变：可分为低级别和高级别；(2)胆管管内乳头状肿瘤：可分为低级别和交界性或高级肌
（四）病理诊断的重点内容
病理诊断是对病理报告中有关肿瘤性质、组织来源、分化程度、生物学行为和重要检测指标的高度概括和总结，需要时可加用备注,对诸如影响肿瘤侵袭转移和预后的重要生物学行为特性和需要鉴别诊断的病变等问题加以解释或补充说明。
二、标本取材的部位和数量
包括：（1）肿瘤组织：2~4块，＜3.0cm小肝癌切面全部取材；（2）癌与癌旁组织交界处：2块；（3）手术切缘组织：2块；（4）癌旁肝组织（距肿
瘤1.0cm以外）：2块；（5）癌栓和子灶：各2块。每块组织大小为（1.0~2.0）cmxl.0cmx0.2cm o
三、肝穿刺组织的基本要求[6,7]
对在超声或CT引导下进行的肝穿刺活检，建议选用16G穿刺针，一般应于肿瘤和周边肝组织各穿刺1条组织以便相互对照，每张玻片上放Z6张连续性组织切片。满意的肝穿刺组织呈完整的圆柱状，长度为1.5~2.0cm o
四、标本的固定
对标本沿冠状面做间隔1.0cm的平行切面，做常规病理检查的组织用10%中性甲醛固定液固定，时间为8~12h，•肝穿刺组织的固定时间在1~2h以内。
五、辅助诊断标志物
可根据病例的具体情况和实验室条件酌情选择：
（一）诊断性标志物[2,8]
1.肝细胞癌：
（1）肝细胞抗原HepPar1（不能区别阳性肝细胞的性质）；（2）多克隆性癌胚抗原（pCEA）（不能区别阳性肝细胞的性质）；（3）磷脂酰肌醇蛋白・3（glypican-3,GPC-3）（肝癌细胞阳性，癌旁肝细胞阴性）；⑷CD34（肝窦表现弥漫性微血管染色）；（5）甲胎蛋白（AFP）;（6）乙肝病毒表面抗原（HBsAg）;（7）乙肝病毒核心抗原（HBcAg）。而能同时表达胆管细胞标志物的双表型肝细胞癌的恶性程度明显增高。
2・肝内胆管癌：
