原发性肝癌( primary liver cancer)实例调查与临床思考
一、概述
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，尤以东南沿海地区发病率高（江苏省启东县、广西壮族自治区的扶绥县、隆安县高发，40/10万以上）。在世界上是远东，南非及一些发展中国家多见。1995年卫生部统计，肝癌年死亡率已达20.40/10万人，居消化道第二位。男：女为5-11：1。发病率高的地方发病年龄越小，如非洲30-40岁，我国40-50岁，美国55-65岁。在我国诊断及治疗分三个阶段。
二、病因及病理
（一）病因
1、病毒性肝炎：绝大部分肝癌病人与肝炎病毒(HBV、HCV、HDV)
有关，在我国肝癌病人中HB5Ag阳性占85%，而一般人群HB5Ag 阳性只有8-15%。
2、肝硬化：70%的原发性肝癌发生在肝硬化的基础上，在我国统计
为53.9%-85%。急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌。
3、黄曲霉素：在沿海地区，空气潮湿，食物容易霉变，发病率高可
能与这个因素有关，给大白鼠吃黄曲霉素B1，很易产生肝癌。
4、亚硝胺，饮水污染，酒精，微量元素缺乏（如硒），吸烟等因素有关。
（二）病理
1 按肿瘤大小分：微小肝癌(直经≤2cm) ，小肝癌(＞2cm，≤5cm) ，
大肝癌(＞5cm，≤10cm) 和巨大肝癌(＞10cm) 。
2 按大体形态分为
1）巨块型。2）结节型。3）弥漫型。
2、病理上分
1）肝细胞肝癌：占91.5%。2）胆管细胞癌：占5.5%，女性较多见，不易诊断。3）混合型肝癌：最少见，占3%。
3、转移与扩散
1）侵犯门静脉：引起肝内播散，是最常见的转移方式，也是不能切除的主要原因。
2）肝静脉：转移到肺、脑、骨。
3）淋巴转移：25%的病人出现淋巴转移，常转移到肝门及肝十二指肠韧带内。
三、临床表现
肝癌的自然病程约为24个月，大致可分为四个阶段。
1）早期亚临床期，平均时间10个月，即癌肿长到4cm所需时间，此期AFP很低，不易诊断。
2）亚临床期：亚临床肝癌诊断成立到临床症状出现，约8个月时间，借助了各种检查手段，约60%的亚临床肝癌可获得诊断，5年生存率
为50—70%，这个时期肝癌一般无播散。
3）临床期：从症状体征出现至腹水黄疸或远处转移出现约4个月时间，中位瘤体大约10cm。
4）晚期：2个月。
下列症状体征都是中晚期表现：
1、肝区疼痛：有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性胀痛，开始是夜间痛，后期是白天夜都痛，不能受。是由于肿瘤迅速生长使肝包膜张力增高所致，肝癌结节破裂可突然剧烈腹痛，同时伴有休克。
2、肝肿大：绝大部分肝癌病人都有肝肿大，最常见的主要体征，约
95%病人出现。肝肿大是进行性，质地硬边缘不规则，表面凹凸不平或不规则性肿大。
3、全身症状：早期不引起注意，早期有：乏力、消瘦、食欲减退、
腹胀、发热(37.5-38°C) 晚期：贫血、黄疸、腹水。
四、诊断
（一）定位诊断
血清a-FP测定：自1964年应用a-FP诊断肝癌以来，肝癌整个诊断水平有突破性提高，迄今是各种肿瘤标记中最有价值的一种。诊断肝癌有相对的专一性，仅次于病检。AFP主要合成于胎儿的肝脏、卵黄囊、胸腺。出生后下降，正常成年人AFP水平低于25μg/L。
方法：
1 对流免疫法：500μg/L 以上表现为阳性，在肝癌中有60—70%阳
性率，属低敏检查方法假阳性低。
2 放射免疫测定法；5—10μg/L就可检测到。常用，准确。
3 大箭电法：10—30μg/L就可检测到。
诊断标准(1977年肝癌协会)：≥400μg/L，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤。但有30%的病人AFP阴性。
二、定位诊断
1、B超：诊断符合率84%，能发现2cm的肿瘤是目前常用的诊
断方法。1）异常回声的包块(低回声)。2）肝癌所在肝叶呈非对称性肿大。
2、CT：可检出1—2cm的肝肿瘤，诊断符合率90%，在CT片上癌肿CT值偏低，为低密度影像，增强扫描则提高诊断率(早出早归)。
3、选择性腹腔动脉或肝动脉造影：能显示1cm的肿瘤诊断符合率较高。影像上可见异常增生的肿瘤血管，肿瘤着色，肝动脉变形，移位，动静脉瘘，血管包绕征。
2、放射性核素肝扫描。
肝肿大放射性稀疏和缺损区肝癌诊断的阳性符合率为85—90%，对于直径＜3cm的肿瘤，不易在扫描上表现出来。
五、鉴别诊断
1、继发性肝癌
胃肠道晚期肿瘤都可转移到肝脏，继：原为2-4：1。鉴别：1）有原发性肿瘤的表现。2）AFP不高。3）病情发展相对缓慢。
2肝血管瘤：CT增强(晚出晚归)
六、治疗
早期诊断，早期手术切除治疗是最有效的治疗方法，凡是有症状的肝癌病人术后五年生存率都不到20%，如在包快直径＜5cm时得到诊断及手术切除治疗，五年生存率可提高到50—70%。对于中晚期肝癌，只能采用综合治疗的方法。
1 手术切除治疗：手术方式根据癌块的部位，大小而定，可做半肝、叶、段切除或不规则性切除。正常肝组织的肝切除，至少要保留30%肝组织，肝硬化病人甚少保留50%的肝组织，
2 不能手术切除肝癌的综合治疗
尽管手术切除是肝癌治疗的重要手段，但因就诊晚，手术切除率低一般在20%左右，不能切除的肝癌，现临床上应用的方法很多，可采用多种方法综合治疗。
1）肝动脉插管化疗：手术探查不能切除的病人，可经胃网膜右动脉或胃右动脉作肝动脉插管。导管接在微型注射药泵上，把药泵埋在皮下。还可行肝动脉结扎或栓塞。
2）放射介入治疗：经腹动脉插管到肝固有动脉或肝左或肝右动脉，
