急性阑尾炎护理记录(仅供借鉴)

急性阑尾炎的个案护理计划书写记录该病是外科最常见病，阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的原因。

典型的腹痛发作始于上腹，逐渐转移向脐部，数小时(6-8小时)后转移并局限在右下腹。

该患者确诊急性阑尾炎后，及早实施阑尾炎切除术。

同时配合禁食、观察并发症、体位指导、心理护理等实施有效的综合护理措施，本课题(报告)研究对减轻患者痛苦、促进舒适，提高患者治疗依从性和治疗效果、减少并发症具有重要意义。

一.术前病情观察①局部:腹部压痛的部位，麦氏点有无固定压痛，有无腹膜刺激征，如腹肌紧张、压痛、反跳痛等;有无其他阳性体征，如结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验等;直肠指检盆腔有无触痛和触及肿块等。

②)全身:有无乏力、寒战、发热、恶心、呕吐等症状;有无便秘或排便次数增多、腹泻、里急后重等;有无合并心、肺、肝、肾功能不全及其他症状。

③)辅助检查:血常规检查白细胞计数和中性粒细胞比例是否升高;腹部x线平片是否提示盲肠扩张，钡剂灌肠是否显示阑尾;b超检查是否提示阑尾肿大或脓肿形成。

二.术前健康指导:①提醒家长或病人注意如果病人出现腹痛加重、高热、神志不清等症状时，立即通知医护人员。

②在未完全确诊前,禁止给病人使用止痛药或热敷,以免掩盖病情。

③讲述病人必须要禁食水6小时以上方可手术，以免给麻醉后引起呕吐，导致窒息。

④讲述病人在去手术室前--定要排空膀胱,以免术中因膀胱充盈而误伤膀胱。

三.术后护理1.术后生命体征观察观察生命体征，每一小时测量血压、脉搏一次，连续测量三次，至平稳。

如脉搏加快或血压下降，则考虑有出血，应及时观察伤口，采取必要措施。

2.术后体位根据不同麻醉，选择适当卧位，如腰椎麻醉病人应去枕平卧6~12小时，防止脑脊液外漏而引起头痛。

连续硬膜外麻醉病人可低枕平卧。

单纯性阑尾炎切除术后12小时，或坏疽性或穿孔性阑尾炎切除术后，如置有引流管，待血压平稳后应改为半卧或低姿半卧位，以利于引流和防止炎性渗出液流入腹腔。

四.术后并发症护理腹腔脓肿的预防和护理:①采取适当的体位:术后病人血压平稳后给子半坐卧位;②保持引流管通畅:妥善固定引流管，确保有效引流;③控制感染:遵医嘱应用抗菌药以控制感染、促进脓肿局限和吸收。

急性阑尾炎在卫生院的临床护理案例分析中心卫生院外科护士长---xxx急性阑尾炎是因为生活中多种因素而形成的炎性改变，为外科常见病，以青年最为多见，男性多于女性。

临床上急性阑尾炎是较为常见的，各年龄段及妊娠期妇女均能发病。

慢性阑尾炎则是较为少见的。

急性阑尾炎案例分析的患者是女性，32岁，已婚。

腹痛、腹泻、发热、呕吐18.5小时，体重66.5kg，身高1.64cm 。

于2017年8月6日入院。

患者于入院前23小时，在小餐馆吃饭，4--5个小时后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。

一、患者新入院1.接待患者及家属，接到患者的住院单及腕带，入电脑核对，通知主管大夫，办理入科。

2.为患者称体重，将患者带至病房病床，首先进行体温、脉搏、呼吸、血压的测量；健康史（询问病史、过敏史）,向患者家属介绍病区环境，主管大夫、护士，卫生间及淋浴器的使用，用电用水的使用，注意防盗，探视制度，评估患者跌倒坠床的风险，了解患者对疾病和手术的心理压力，做好心理护理。

3.术前准备（１）协助病人完成术前各项检查，了解心、肺、肝、肾等重要器官的功能，手术的难度;（２）常规备皮、皮试、配血，进行皮肤准备;胃肠道准备患者术前禁食，给予灌肠。

放置胃管排空内容物，以增加术野的显露，减少穿刺过程中胃被穿破的危险，减少病人的不适。

4.和手术室护士认真交接病人。

5. 术后护理：a.术后评估手术情况、身体状况、心理和认知状况。

b.一般护理术后取平卧位，头侧一边，以保持呼吸通畅，低流量持续吸氧６ｈ，促进肺部换气，加大ＣＯ２弥散的程度。

C.术后４８ｈ内给予心电监护，密切观察患者各项生命体征的变化，一旦出现异常，立即向医师汇报并做出适当处理。

急性阑尾炎病人的护理学习目标1.了解阑尾炎的概念。

2.熟悉急性阑尾炎的辅助检查。

3.了解急性阑尾炎的病因病理。

4.熟悉特殊类型阑尾炎和慢性阑尾炎的临床表现。

5.熟悉急性阑尾炎的处理原则。

6.掌握急性阑尾炎病人的护理措施。

一、急性阑尾炎导学案例病人，女，26岁，因“转移性右下腹疼痛7h”入院。

病人7h前无明显诱因下出现上腹部阵发性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非咖啡样物，数小时后转移且固定右下腹，持续性胀痛，伴发热，体温37.8℃；无便血、黑便，腹泻、无脓血。

既往身体健康，无药物过敏史。

体格检查：T 38.7℃，P 96次/分，R 22次/分，BP 135/85mmHg，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，肠鸣音10～15次/分。

其他未发现异常。

辅助检查：血常规示Hb 112 g/L，WBC 245×109/L，中性粒细胞比值为86%；腹部X线可见盲肠及回肠末端扩张和气液平面。

问题：1.病人主要的护理诊断/问题有哪些？2.应做好哪些观察要点？急性阑尾炎可在各个年龄段、不同人群中发病，多发生于青壮年，以20～30岁多见，男性发病率高于女性。

(一)病因1.阑尾管腔阻塞这是急性阑尾炎最常见的病因。

阑尾管腔细，开口狭小，系膜短，使阑尾卷曲，造成阑尾管腔易于阻塞。

导致阻塞的原因：①淋巴滤泡明显增生，约占60%，多见于年轻人；②粪石阻塞，约占35%；③异物、食物残渣、炎性狭窄、蛔虫、肿瘤等，较少见。

2.细菌入侵阑尾管腔阻塞后，细菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮，形成溃疡，细菌经溃疡面进入阑尾肌层。

阑尾壁间质压力升高，影响动脉血流，造成阑尾缺血，甚至梗死和坏疽。

致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。

(二)病理生理急性阑尾炎的组织学改变是局部黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润等急性炎症表现。

炎症可深部发展，或继之因血管内血栓形成，导致组织坏死，肠壁感染、穿孔。

1.病理类型根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为以下4种类型。

阑尾炎护理病历范文
病历。

姓名，XX 性别，男年龄，25岁职业，学生住院号，XXXXXX。

主诉，右下腹疼痛3天。

现病史，患者3天前开始出现右下腹疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐、食欲不振，无发热，无腹泻。

未就诊前自行服用
止痛药，疼痛缓解后未消失。

因症状加重，遂来我院就诊。

既往史，无特殊。

个人史，无特殊。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态艰难。

生命体征稳定，体温36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

腹部触诊，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

无移动性
浊音，肠鸣音欠佳。

实验室检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比
例80%。

C反应蛋白，阳性。

腹部超声，阑尾周围见液性暗区，诊断
为急性阑尾炎。

诊断，急性阑尾炎。

治疗经过，患者入院后立即予以禁食、抗感染、止痛等对症治疗。

经过2天治疗后，患者疼痛明显减轻，腹部压痛减轻，肌紧张
减轻。

术前准备充分后，患者行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好，未见并发症。

出院时嘱患者注意休息，避免剧烈运动，饮食清淡，
定期复查。

出院诊断，急性阑尾炎，术后恢复良好。

医师签名，日期，XX年XX月XX日。

以上病历内容真实有效，如有问题请随时联系。

毕业设计题目急性阑尾炎病护理日志2015年4月27日一、接诊该患者第一天 (2)(一)患者的一般情况 (2)(二)诊断 (2)(三)病史 (2)(四)今日治疗 (2)(五)辅助检查 (5)(六)系统评估与护理计划 (5)(七)护理总结报告 (6)二、患者动态病情变化及护理 (7)(一）病史演变 (7)（二）治疗变化 (7)（三）实验室检查及辅助检查 (9)（四）护理问题及针对性护理措施 (10)（五）健康宣教 (11)（六）收获及心得 (11)三、生理病理分析 (12)四、护理工作日志书写的心得与建议 (11)一、接诊该患者第一天书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对患者情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）(一)患者的一般情况患者: 王一床号: 11床年龄: 22岁住院号: 446086入院日期: 2014-09-01 手术日期: 09 /01 过敏史: 无手术史：无文化水平: 大学宗教信仰: 无职业: 其他经济状况: 一般家庭支持系统: 有家属陪伴(二)诊断：急性阑尾炎(三)病史（包括患者的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查）主诉：右下腹痛5天现病史：5天前无明显诱因出现腹痛，为右下腹阵发性钝痛，程度中等，无他处放射，伴有恶心，无呕吐，无腹泻黑便、粘液及脓血、里急后重，无畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀，无心悸、头晕、肢体麻木、皮肤黄染、瘙痒，当时未做任何诊治。

5天来右下腹痛反复发作，无其他不适症状，遂急诊到我院就诊，门诊诊断为“急性阑尾炎”收入我科。

患者自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。

_________________________________ 既往史：平素健康状况良好。

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。

外科手术病人护理记录范文一、基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

手术名称：阑尾炎切除手术。

手术日期：[具体日期]二、术前护理。

# （一）入院时。

1. 李大爷是被家人急匆匆送进来的，捂着右下腹部，疼得直哼哼。

一检查，确诊是阑尾炎，得赶紧手术。

我把他安置在病房，他一脸担心，我就安慰他：“大爷，您别愁眉苦脸的，这阑尾炎手术啊，就像给您身体里的小捣乱分子‘赶出去’，现在医疗技术可发达了，小手术，很快就好啦。

”2. 给他量了体温，38.5℃，有点发烧，这是炎症在作祟呢。

血压130/80mmHg，还算正常。

心率有点快，100次/分，毕竟疼着呢。

3. 做了术前常规检查，抽血的时候，李大爷还打趣说：“护士啊，你可轻点扎，我这老胳膊老腿的可不经折腾。

”我笑着回他：“大爷，您放心，我这技术，就像蚊子轻轻叮一下。

”# （二）术前准备。

1. 手术前一天。

告诉李大爷术前要禁食禁水，他瞪大眼睛问：“这可咋整，饿着肚子可难受啊。

”我解释说：“大爷，这是为了手术安全，要是肚子里有东西，手术的时候容易出岔子，就像打扫房间得先把东西都收拾干净一个道理。

”给他做了备皮，李大爷有点不好意思，我就说：“大爷，这就跟给您的肚皮做个清洁大扫除，为了手术顺利进行，您就别害羞啦。

”晚上去巡视病房的时候，李大爷睡不着，说心里慌慌的。

我陪他聊了会儿天，给他讲了几个同病房病友手术成功的例子，他这才慢慢安心睡去。

2. 手术当天早上。

再次确认了李大爷的生命体征，体温37.8℃，比之前降了点，血压125/75mmHg，心率90次/分。

给他换上了手术服，李大爷一边换一边嘟囔：“这衣服穿着真别扭。

”我笑着说：“大爷，这可是您进入手术战场的‘特制战袍’，穿一会儿就好啦。

”三、术中护理（从手术室护士角度）1. 把李大爷推进手术室的时候，他看起来有点紧张，我握着他的手说：“大爷，我们整个医疗团队都在这儿呢，就像一群超级英雄保护您，您啥都不用怕。

”2. 手术开始后，我们时刻关注着大爷的生命体征。

毕业实习（专科)学号：姓名: 考核科室：护理记录科室_＿________＿病房＿______＿__＿床号____＿______住院号＿_＿首次护理记录时间（…年…月…日…时）患者，男（女）,…岁，主因……，于…月…日…时以……收入院。

2０１5年4月２0日09时患者林峰,男性，8岁,主因持续脐周疼痛3小时于2015年4月２0日0９时1０分以急性阑尾炎收入院。

简要现病史：3小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼,为钝痛，呈持续性,无畏寒、发热,无腹胀、呕吐及肛门,停止排气、排便，无排尿困难。

在门诊诊治，腹痛无减轻,亦无明显加重,收治入院,病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。

简要既往史、个人史及心理社会情况:既往体健，无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。

生活习惯与自理程度：生活能自理。

心理社会评估:病人受家长得情绪影响，心理紧张,对疾病得预后顾虑甚多。

身体评估：身体评估:T：38、８℃P：101次/ｍiｎR:２2 次／分 ,BＰ20、３／1３、3kPa （100/60mmHg)，发育正常，营养中等,神清,步入病房,自动体位,体查合作。

发育正常,营养中等,皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。

全身浅表淋巴细胞无肿大。

头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大,未闻及其她病理性杂音.腹平软,腹水征阴性，肝,脾未触及，全腹无压痛，无包块。

辅助检查：与本次所患疾病及伴发疾病得治疗密切相关得重要阳性与阴性实验室检查结果。

实验室检查：血常规WBＬ8、６x１0/L、N85、7％、ＲBC７29/L 腹部B超：肠梗阻征象心电图：正常。

胸片:正常。

主要护理问题:１、疼痛与炎症刺激有关。

２、有体液不足得危险与禁食、发热、出汗、呕吐有关。

3、体温升高，与炎症有关４、头痛与水钠潴留，肾素水平升高有关５、疼痛咽痛，与炎症反应，感染有关。

拟实施得主要护理措施：疼痛：1、安慰患儿，给予采取舒适得体位,用枕头支撑，使患儿处于半卧位。

阑尾炎护理业务查房记录范文
病人姓名:
年龄:岁
住院日期:年月日-年月日
查房日期:年月日
主诉:腹痛已5天,症状日益加重,就诊后确诊为阑尾炎。

护理情况:
1. 体格检查:全身无异样,腹部触诊略微肿胀,阑尾部位轻按痛。

2. 手术情况:年月日行阑尾切除术,手术顺利无并发症。

术后第1天适度腹部肿胀,无腹水出现。

3. 饮食:予清淡饮食,食欲状态良好。

4. 口腔护理:每3小时冲口一次,口腔清洁状况良好。

5. 伤口护理:切口纯粹,边缘结合良好,无渗血表现。

每天进行伤口清洗更换纱布。

6. 输液:术后予静脉输液1日,无输液并发症。

7. 其他:术后1日起恢复自主呼吸,排气情况良好。

大小便次数适中。

8. 护理措施:监测体温、脉搏、血压等生命体征。

注意伤口护理。

口腔卫生、恢复饮食。

护士教导口服指南。

总体状况:术后恢复良好,无并发症,可以出院。

继续口服指南。

两周后复诊。

主治医生签名:
护士签名:。

编号：TQC/K942急性阑尾炎患者个案护理报告完整版Daily description of the work content, achievements, and shortcomings, and finally put forward reasonable suggestions or new direction of efforts, so that the overall process does not deviate from the direction, continue to move towards the established goal.【适用信息传递/研究经验/相互监督/自我提升等场景】编写：________________________审核：________________________时间：________________________部门：________________________急性阑尾炎患者个案护理报告完整版下载说明：本报告资料适合用于日常描述工作内容，取得的成绩，以及不足，最后提出合理化的建议或者新的努力方向，使整体流程的进度信息实现快速共享，并使整体过程不偏离方向，继续朝既定的目标前行。

可直接应用日常文档制作，也可以根据实际需要对其进行修改。

梁紫若本文为学生作业,不一定正确,请自行参考,不能按这实施一、设计（报告）研究意义提示：毕业设计（个案报告）选题的来源、撰写该报告的原因、存在实际解决的问题及解决该问题带来的启示或意义。

该病例是本人在实习期间亲自护理的患者。

该病是外科最常见病，阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的原因。

典型的腹痛发作始于上腹，逐渐转移向脐部，数小时（6-8小时）后转移并局限在右下腹。

该患者确诊急性阑尾炎后，及早实施阑尾炎切除术。

同时配合禁食、观察并发症、体位指导、心理护理等实施有效的综合护理措施，本课题（报告）研究对减轻患者痛苦、促进舒适，提高患者治疗依从性和治疗效果、减少并发症具有重要意义。

急性阑尾炎的护理个案一、病例分析：患者，男，26岁，因2小时前出现中上腹及脐周疼痛,后转移到右下腹疼痛，呈持续性隐痛，伴有呕心呕吐，入科时查：T37.9℃，P86次/分，R20次/分，Bp125/75mmHg，腹平,软，右下腹麦氏点有压痛、反跳痛，急查血常规：WBC14.8×10＊9。

医生初步诊断:急性阑尾炎。

遵医嘱给予抗炎、止痛等对症治疗后症状缓解，送七楼住院部择其手术。

尾炎的病情变化多端。

其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛,恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。

而右下腹阑尾种类型:急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿.三、护理评估：1、健康史2、身心状况:腹痛、胃肠道症状、还有全身症状,体征等等3、诊断检查四、护理诊断:1、疼痛与急性阑尾炎的炎性刺激有关。

2、体温过高与急性阑尾炎有关3、体液不足与禁食、呕吐、高热有关4、潜在并发症弥漫性腹膜炎、切口感染、出血、腹腔脓肿等五、护理目标1、减轻疼痛2、防止炎症扩散3、恢复正常体温4、补充足够液体5、预防或是及时发现并发症六、护理措施1。

减轻或控制疼痛根据疼痛的程度，采取非药物或药物方法止痛。

（1）采取适当卧位：（a)协助病人采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛。

(b）指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的作用。

（2)禁食或合理饮食(a)拟手术治疗的病人予以禁食,必要时遵医嘱给予胃肠减压,以减轻腹胀和腹痛。

（b）非手术治疗的病人，应在严密的病情观察下，指导病人进食清淡饮食,防止腹胀而引起疼痛。

（3）药物止痛:对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予解痉或止痛药，以缓解疼痛。

(4）控制感染：遵医嘱应用抗菌药物，以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。

2。

并发症的预防和护理（1）内出血：多因阑尾系膜结扎线松脱所致，常发生在术后24小时内,故手术后当天应严密观察脉搏、血压。

病人如有面色苍白、脉速、血压下降等内出血的表现，或是腹腔引流管有血液流出。

阑尾炎的护理查房记录（精选6篇）以下是网友分享的关于阑尾炎的护理查房记录的资料6篇，希望对您有所帮助，就爱阅读感谢您的支持。

[阑尾炎的护理查房记录篇一]阑尾炎病人的护理查房时间:2017年7月20日 15：30地点：护办室主讲人：张红红护士长：今天我们学习阑尾炎病人的护理常规，急性阑尾炎是腹部外科最常见的疾病，居外科急腹症的首位，可以分为四种类型：①急性单纯性阑尾炎②急性化脓性阑尾炎③急性坏疽性及穿孔性阑尾炎④阑尾周围脓肿。

我们主要学习的是术后阑尾炎病人的护理，主要让大家了解这类疾病存在的护理问题并提出护理措施，请责任护士讲一下病人情况杨静：患者xxx 女，47岁，主因转移性右下腹疼痛6小时于7月18日9:00入院，入院时T37℃ P76次/分 R18次/分BP 98/70mmHg，腹软，右下腹疼痛，遵医嘱给予外科护理常规，Ⅱ护理，禁食水，完善相关检查，于14:00入手术室，在腰硬联合麻醉下行阑尾炎切除术，术区备皮，留置尿管，15:30术毕安返病房。

测T36.4℃ P78次/分R19次/分BP 98/70mmHg，切口敷料干洁，无渗血，遵医嘱给予外科术后护理常规, Ⅱ级护理, 禁食水, 抗炎补液等治疗, 现术后2天未排气禁食水, 指导患者下床活动.护士长:阑尾炎的临床表现.华丽:⑴腹痛:多开始上腹部, 剑突下或脐周围, 呈持续性, 数小时后逐渐转移到右下腹呈持续性并逐渐加重, ⑵胃肠道症状:恶心呕吐最常见, 早期多为反射性⑶全身反应,:体温升高⑷体征: ①右下腹疼痛性压痛②腹膜刺激征③其他参考体征:结肠充气实验直肠指检护士长:术后内容包括什么?李会: ⑴体位去枕平卧,6小时⑵饮食手术后暂禁食, 静脉补液, 待肠胃蠕动恢复后, 肛门排气可进流食, 勿进食过多甜食豆制品和牛奶, 一周内禁灌肠和使用泻剂⑶早期活动应鼓励病人早期下床活动, 以促进肠蠕动恢复, 防止肠黏连发生, 轻症病人手术当日即可下地活动, 重症病人应进行床上活动, 待病情稳定后及早下床活动.护士长:健康指导内容是什么?华丽: ⑴注意饮食卫生, 避免暴饮暴食, 生活不规律, 过度疲劳和腹部受凉等因素⑵阑尾炎周围脓肿保守治疗病人出院时应嘱咐病人3个月后再次住院阑尾切除术,⑶发生慢性腹痛恶心呕吐等症状应及早就诊.[阑尾炎的护理查房记录篇二]阑尾炎护理小查房参加人员：邓鑫、张雨诗、汪琳、王彭禹、许芸、蒋换巧、邱胜萍、肖雨妙主讲人：邓鑫一.护理查房目的1.了解阑尾炎发生的原因2.掌握阑尾炎发生的主要临床表现3.掌握阑尾炎术前术后的护理二.阑尾炎相关知识（一）阑尾的解剖位置和形态阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管，长约5-8cm，直径约0.5-0.8cm，其基底部在盲肠内后侧，回盲瓣下方约2.5cm处，由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾本身，故阑尾形态弯曲，状似蚯蚓，亦名“蚓突”。

毕业实习（专科）学号：姓名：考核科室：护理记录科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号___首次护理记录时间（…年…月…日…时）患者，男（女），…岁，主因……，于…月…日…时以……收入院。

2015年4月20日09时患者林峰，男性，8岁，主因持续脐周疼痛3小时于2015年4月20日09时10分以急性阑尾炎收入院。

简要现病史：3小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。

在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。

简要既往史、个人史及心理社会情况：既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：身体评估：T:38.8℃P:101次/min R:22 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。

发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。

全身浅表淋巴细胞无肿大。

头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室检查结果。

实验室检查：血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L 腹部B超：肠梗阻征象心电图：正常。

胸片：正常。

主要护理问题：1.疼痛与炎症刺激有关。

2.有体液不足的危险与禁食、发热、出汗、呕吐有关。

3.体温升高，与炎症有关4.头痛与水钠潴留，肾素水平升高有关5.疼痛咽痛，与炎症反应，感染有关。

拟实施的主要护理措施：疼痛：1. 安慰患儿，给予采取舒适的体位，用枕头支撑，使患儿处于半卧位。

急性阑尾炎护理病历急性阑尾炎护理病历（普外科）姓名：XXX 出生地：XX省昭通市性别：男婚姻状况：已婚年龄：66岁入院时间：20XX年09月28日15时00分民族：蒙古族记录时间：20XX年09月28日16时00分职业：退休病历陈述者：患者本人初步诊断1.急性阑尾炎；2.前列腺钙化一、简要病史主诉：转移性右下腹疼痛30小时。

现病史：患者自诉入院前30小时无明显诱因突发上腹部疼痛，为持续性绞痛，疼痛于活动后加剧，无恶心，欲呕等情况，自行服药治疗后疼痛未缓解并转移至右下腹，平卧时缓解，无恶心、欲呕，无明显便意，未解大便，无畏寒、发热、呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难等其他明显伴随症状。

因疼痛未缓解，遂至XX美医院就诊并做相关检查，未予治疗便到我院急诊科就诊（具体不详），急诊输液治疗后疼痛稍缓解，为进一步治疗，转至我科。

自起病以来，患者精神、饮食及睡眠欠佳，大、小便无明显异常，体重无明显变化。

既往史：患者诉47年前曾患“伤寒”，未随诊复查；8年前行“右膝关节关节镜手术”，术后右下肢活动良好；否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史不详。

个人史：出生于xxx，无疫水接触史，无放射性毒物接触史。

戒烟10年，每日饮酒100g、否认性病及冶游史。

家族史：否认家族遗传病史。

婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶及儿子体健。

二、实验室检查中、下腹CT：1、阑尾增粗，管壁增厚，考虑为急性阑尾炎，请结合临床，必要时增强；2、左肾类圆形稍高密度影，右肾类圆形低密度影，性质待定，建议CT检查；3、前列腺钙化；4、肝S6段结节状致密影，单纯钙化与肝内胆管结石待鉴别，请结合临床；5、膀胱、直肠、精囊腺未见明显异常。

三、病因病机(1)阑尾管腔堵塞是急性阑尾炎最常见的病因。

导致阑尾管腔堵塞最常见的原因是淋XX组织增生，约占60%，多见于年轻人。