不停跳冠脉搭桥手术中血流动力学变化及对策 心脏麻醉 2006-10-04 05:38:07 阅读2 评论0 字号：大中小订 阅 由于体外循环冠脉搭桥存在心肌保护技术不够完美以及体外循 环诱发的炎症反应等缺陷，因此不停跳心脏手术的概念近年来重新获得重视。但在这一手术中常易出现血流动力学的紊乱，影响病人的预后。本文综述这一问题的研究进展。 1．不停跳搭桥术中血流动力学的变化 1.1 心脏负荷的变化 Mathison等对44例病人进行血流动力学分析发现在暴露后降枝，回旋枝，前降枝时导致不同程度的血流动力学紊乱。在暴露回旋枝时，心脏四个腔室的压力都上升，同时出现平均动脉压，心输出量和每搏量的显著下降；在暴露左前降枝的心脏位置时，右房压和右室舒张末压增加，尽管这时左房压力和左室的舒张末压也提高，但是右心系统的压力升高的程度更大。此时的平均动脉压和每搏量的下降程度较轻；在后降枝暴露时，左右房压力和右室舒张末压也都出现显著升高，而左室舒张末压升高不显著。 1.2 心脏功能的变化 压力-容积关系研究显示：在前降枝搭桥应用稳定器后出现左室 舒张末容积下降，同时伴有左室舒张功能紊乱，但左室的收缩状态没有发生改变。而暴露后壁和侧壁时则出现了左室收缩状态下降；而同
时又有左室舒张功能的下降。在放置稳定器后，心指数还会进一步下降，左室舒张紊乱进一步发生，而且在这一阶段，所有的收缩指标都显著下降，这说明即使在前负荷恢复到基础水平，心指数仍然会下降。 术中的食道超声研究也证实了这一点。研究发现在回旋枝搭桥时出现了左前降枝和右冠搭桥时所没有的可恢复的收缩功能障碍以及 可逆的限制性舒张充盈。 1.3 心率的变化 在各个目标血管暴露的阶段，在平均动脉压，心输出量下降的同时会出现心率不同程度的上升。而在右冠搭桥时，易出现严重的心动过缓甚至心跳骤停。 2．血流动力学变化的主要原因 2.1 心脏位置的变化 很多研究发现在不停跳搭桥手术的血流动力学紊乱机制中，心脏位置改变导致的机械性的心脏功能变化占重要位置。Grundeman等在动物试验中垂直放置心脏模拟术中的血流动力学变化，发现此时的心脏每搏量下降，右室的前负荷上升，而左室的前负荷不变。在20度头低位后每搏量回升。 在随后进行的心超研究发现心脏垂直位时相当一部分右室游离 壁被压到室间隔上。舒张期的右室长轴，短轴切面面积下降。左室短轴面积也出现降低，呈椭圆形。左室后壁和右室游离壁之间的距离下降。舒张早期的左室间隔运动朝向右室游离壁，进一步减少了右室的
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共 识（2017） 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术
期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的 心脏风险分级 惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于 5%].' 主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。* 术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
非体外巡回下不停跳冠脉搭桥手术配合 1.物品准备 1.1 敷料：主剖?2 关节敷料、 手术衣5件 1.2 器械：剖腹器械 临时体外器械/体外正中开胸器械 胸骨锯 冠脉搭桥器械 冠脉搭桥胸撑 ? （备：Recovre 胸撑 葛用精细持针器+ring 镊） 1.3 一次性物品： 另22号、11号、15号刀片各1 ，成人套针，0号/1号丝线，4号丝线各1， 7号丝线?2 ，5ml 注射器、20ml 注射器各1只，输液器1只，动脉穿刺针 头?1 ，4.5号注射针头?1 电刀?2 ，保温杯，大吸针盒，敷贴一大两小 胸骨针?3 手套按需 胸引管2根 1.4 缝线：6?14无损伤线 2根，Prolene 7-0（9.3mm ）?5根 Prolene 6-0（13mm ）?2 1.5 特殊物品：分流栓（1.5/ 2.0） 吹雾管 心脏固定器 打孔器 ——由体外循环师准备 2.术前整理准备：（至少提前15min 洗手，整理器械敷料，完成清点） 2.1 红色导尿管剪去两头，做成约等长于过线钩的套管，套好备用 2.2 硅胶管做橡皮文式钳两个 2.3 配制肝素水：NS500ml+半支肝素 ——分成两份，一份用于冲洗检查大隐静脉，另一 份保持清洁，用于检查冠脉吻合情况 2.4 配制罂粟碱：温盐水100ml+罂粟碱1支 ——5ml 注射器接软针头抽好备用，用于浇注 乳内动脉 2.5 保温杯内准备温盐水，调好温度 2.6 准备取大隐静脉操作台物品：电刀，大量文式钳，艾丽斯2把，组织剪 血管镊，橡皮筋 0号/1号丝线，盐水垫 弹力绷带，VCP345，VCP422 肝素水1份，20ml 注射器，橄榄针头，血管夹 2.7准备搭桥托盘：15号刀片，冠脉刀，前向剪，ring 镊4把，笔式针持2把，精细剪刀 分流栓，血管夹（哈巴狗） 2.8 吹雾管剪去过滤器端，心脏固定器剪去末端 3.洗手护士手术配合 3.1 常规开胸，剪开剑突后胸骨锯正中劈开，骨蜡涂骨缘止血，置搭桥胸撑 3.2 取乳内动脉：电刀功率调至20，递搭桥器械内的精细取桥镊，红色钛夹钳备好用于夹闭3M 抗菌皮肤膜1张，红色橡胶导尿管1根，硅胶管1根，冲洗器1个，骨蜡2个，薇乔VCP345，VCP422各1根，纱带1根，毛边纱布1包，盐水垫1～2块 无菌弹力绷带2卷，红色钛夹?6-8板，一次性冠脉刀头 1枚 以上来自搭桥套盒
冠心病麻醉处理的若干问题 中国医学科学院阜外心血管病医院李立环 冠心病人的麻醉前用药 理想的麻醉前用药应使病人 ?入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心 ?心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10% ?无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状 麻醉前用药处方： ?适量的镇静或安定药 ?参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 ?劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主 ?不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药 ?术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量 ?血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量 ?心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 ?心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考 ?心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量 ?如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量 ?心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通道阻滞药 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 ?手术模式，在CPB下完成手术还是off-pump ?术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管 ?off-pump下手术，加大β—阻滞药的用量 ?术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量 ?美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著 ?阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔 ?尼菲地平（nifedipine）不适于单独作麻醉前用药 ?地尔硫卓为首选药物，应注意剂量个体化 冠心病人围术期循环动力学的管理 原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血 避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素： ?心肌氧耗的影响因素： –心肌收缩力 –心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/182764860.html, 100例不停跳冠脉搭桥手术的护理配合 作者：崔银荣郑蕾张云静张燕李辉 来源：《医学信息》2016年第16期 摘要：目的研究100例不停跳冠搭桥手术的护理配合。方法选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，所有患者运用胸骨正中切口，运用心脏表面固定器，冠脉内分流器和吹雾器不停跳搭桥术。结果所有患者手术顺利，没有其他综合并发症出现， 在一定程度上缩减了手术时间。结论护理人员必须要充分的熟悉患者的实际情况，全面做好 术前准备工作，知晓手术相关的细节，配合医师丰富的技术，更加有助于手术的成功进行。 关键词：冠状动脉搭桥术；不停跳；护理配合 从医学上来看，冠心病在人类健康诱因中占据了非常因素，冠状动脉旁路移植术是诊治冠心病心肌缺血的高效手段。传统手术主要是在患者体外循环下进行操作。随着医学的不断进步和发展，心脏不停跳冠脉搭桥手术能够在一定程度上防止体外并发症的出现，血管通畅率是目前大众非常关注的问题[1]。本文选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，研究100例不停跳冠搭桥手术的护理配合。详细的医学报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，其中 有男性患者60例，女性患者40例，年龄47～82岁，平均（67.5±1.5）岁，其中术前具有陈旧性心肌梗死40例，急性心肌梗死20例，心绞痛10例，球囊扩张30例，所有患者都运用自体左乳内动脉和大隐静脉行搭桥术，手术顺利，患者没有出现死亡病例。 1.2方法所有患者进行静脉吸入复合麻醉下手术。进行正常的气管插管，胸部正中切口进胸，切除乳内动脉前全身肝素化，确保ACT在300～400s。另外进行麻醉控制深度，减缓心率，同时降低心脏收缩幅度。显现需要吻合的冠状动脉，运用心脏固定器固定心脏局部，橡皮筋缝线阻隔冠状动脉，让手术没有发生出血情况。运用8-0prolene线作为桥同冠状动脉的端侧进行吻合，5-0prolene线作为桥同升主动脉的端侧进行吻合，都运用连续手术方法，详细的检查不同血管桥出现扭曲的情况，吻合口出现漏血的情况。然后就是对患者进行充分的护理，具体可以从以下入手，首先就是术前护理，必须要向患者充分的介绍手术准备的相关情况，以及该疾病手术治愈成功的案例，进而能够提升患者的手术治愈信心；然后就是手术前用物准备，譬如心脏手术器械，乳内牵开器以及吹气管等等。然后就是手术间仪器的准备工作：中心吸引，吸氧，电锯以及高倍显微镜等等，进行严格的检查。再然后就是药品准备工作，譬如生理盐水60ml和罂粟碱65mg主要是冲洗乳内动脉，平衡液300ml肝素和3ml肝素2 ml/支等等。 其次就是术中配合，护士配合，患者在进入手术室之前，护理人员应该预先把室温设置到24℃，提前充分的准备好不同相关的抢救器材以及药品，患者在进入手术室后，护理人员应该
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和
患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
分析冠心病患者行冠状动脉搭桥术心脏停跳及不停跳的临床疗效 发表时间：2018-12-06T10:24:31.807Z 来源：《医药前沿》2018年30期作者：刘照晶[导读] 本研究采用对照研究的方法，证明了心脏不停跳下的冠状动脉搭桥术总体临床效果显著，且脑利钠肽的水平更好，能够切实控制病情发展。 （江苏省徐州市中心医院心脏外科江苏徐州 221000）【摘要】目的：对冠心病患者行冠状动脉搭桥术心脏停跳及不停跳的临床疗效进行观察、总结和分析。方法：以我院心外科2015年2月到2018年3月接收的52例行冠状动脉搭桥术的患者为研究对象，随机分为探究组和参考组，各26例，参考组患者在心脏停跳下进行冠状动脉搭桥术，探究组患者的则在心脏不停跳的情况下进行冠状动脉搭桥术。对比两组患者的治疗效果和术后各时间点的脑利钠肽水平。结 果：探究组患者的治疗有效率为96.2%（25/26），明显优于参考组的84.6%（22/26）；探究组患者术后各时间点的脑钠肽水平也明显好于参考组，差别具有统计学价值(P<0.05)。结论：冠心病患者行冠状动脉搭桥术时选择心脏不停跳手术的总体效果明显优于选择停跳手术，整体的临床有效率更高且脑钠肽的水平改善情况更好，适合在临床进行进一步研究。【关键词】冠心病；冠状动脉搭桥术；心脏不停跳；脑利钠肽；治疗有效率【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）30-0102-02 根据最近几年我科接受的行冠状动脉搭桥术的冠心病患者为研究对象，回顾他们的临床资料，比较心脏停跳和不停跳下手术的临床效果，如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 将52例行冠状动脉搭桥术的患者为研究对象，随机分为探究组和参考组。经统计，探究组26例，男女例数分别为16例和10例，年龄为46～70岁，统计学平均值（53.16±5.03）岁。参考组26例，男女例数分别为15例和11例，年龄为45～71岁，统计学平均值（52.73±5.62）岁。所有患者的入选均依据相关诊断标准并同意参与研究，排除患有可能干扰研究结果的疾病的患者。 1.2 方法 探究组的26例患者采用心脏不停跳的冠状动脉搭桥术，常温下给予患者全身麻醉，选取乳内动脉作为备用，肝素用量为半量（100～200U/kg）。切开心包后首先显露左前降支，在局部心肌情况稳定后，将乳内动脉和左前降支吻合，之后在血流稳定的前提下依次将左回旋支与大隐静脉端侧吻合，大隐静脉侧则和对角支吻合，右冠状动脉和大隐静脉吻合，固定血管后使用6-0号线将桥血管和主动脉壁进行吻合[1]。 参考组的26例患者采用心脏停跳的冠状动脉搭桥术，患者在接受全身麻醉后进行体外循环，暂时切断主动脉的心脏灌注，肝素用量为全量。同样游离乳内动脉，并将乳内动脉与左前降支吻合，之后分别将对角支、回旋支以及后降支与大隐静脉吻合，完成后开放主动脉，并将大隐静脉与主动脉端侧吻合[2,3]。 1.3 评价指标 两组患者治疗效果的评价指标分为显效、有效和无效，显效标准为：心绞痛发作次数以及持续时间降低80%以上，心电图检查结果显示正常；有效标准为：心绞痛发作次数以及持续时间降低30%～80%，心电图检查结果显示情况明显改善；无效标准为：患者的冠心病临床症状无明显改善。总有效率=显效率+有效率。 1.4 统计学处理 数据处理选择SPSS20.0软件。平均值对比数据用（x-±s）的格式表示，t检验；例数相关数据用[n（%）]格式表示，χ2检验。P＜0.05时可认为差异有统计学意义。 2.结果 2.1 两组患者的治疗结果比较 两组患者的治疗效果对比结果表明，探究组患者的治疗有效率为96.2%（25/26），明显优于参考组的84.6%（22/26），差异具有统计学意义（P＜0.05），详见于下表1。 表1 两组患者的治疗结果比较[n（%）]
冠脉搭桥手术麻醉最新进展
冠脉搭桥手术麻醉最新进展 早年的CABG多是在体外循环(CPB)下进行，虽然可缓解患者的症状，但住院时间较长，费用高，并发症多。多年的实践与探索，逐渐趋向于脱泵下冠状动脉搭桥术(OPCABG)，最初的OPCABG仅用于心脏前面的左前降支或右冠状动脉干的病变, 随着经验的积累、麻醉技术的提高，现在可以完成回旋支、对角支等多支病变的OPCABG。不仅创伤小、恢复快，呼吸机辅助时间、住院时间明显缩短，医疗费用也相应降低，而且避免了由体外循环导致的一系列并发症，如凝血功能异常及过度的炎症反应对重要脏器的损伤等. 一、冠心病病人术前病情特点 1. 心脏功能 由于冠心病人心肌长期反复缺血缺氧，心肌变性和纤维化，术前多有心室扩张及心功能不全，心绞痛发作时有呼吸困难或有突发性夜间呼吸困难，则可能说明有一过性左心衰竭。恶化劳力性心绞痛和卧位性心绞痛的病人，常有心功能
不全。有心肌梗塞病史者，常有慢性心力衰竭。心绞痛病人经抗心绞痛治疗后，心绞痛症状可大有改善，但冠状动脉堵塞的程度并无好转，术前要格外重视。 2. 超声心动图 超声诊断技术不仅可评价冠心病的结构与功能，而且可评价心肌灌注和侧支循环及冠脉内成像，从静息检查到负荷超声，可提供患者术前有无冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常(segmental wall motion abnormality, SWMA)、心室的舒张和收缩顺应性变化及射血分数(EF值)，有无左室附壁血栓。从负荷超声心动图的结果还可了解患者冠状动脉的储备能力，以综合评估术前患者的心功能状态。 3. 心电图和X线胸片 冠心病病人的普通心电图检查可有心律失常或心肌缺血，但有部分病例的心电图正常，运动试验可有缺血阳性表现。如术前病人有频发的室性期外收缩或短暂室性心动过速，麻醉或操作稍有不当则易于发生室颤，风险极大。术前有房
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基
本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
100例不停跳冠脉搭桥手术的护理配合 目的研究100例不停跳冠搭桥手术的护理配合。方法选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，所有患者运用胸骨正中切口，运用心脏表面固定器，冠脉内分流器和吹雾器不停跳搭桥术。结果所有患者手术顺利，没有其他综合并发症出现，在一定程度上缩减了手术时间。结论护理人员必须要充分的熟悉患者的实际情况，全面做好术前准备工作，知晓手术相关的细节，配合医师丰富的技术，更加有助于手术的成功进行。 标签：冠状动脉搭桥术；不停跳；护理配合 从医学上来看，冠心病在人类健康诱因中占据了非常因素，冠状动脉旁路移植术是诊治冠心病心肌缺血的高效手段。传统手术主要是在患者体外循环下进行操作。随着医学的不断进步和发展，心脏不停跳冠脉搭桥手术能够在一定程度上防止体外并发症的出现，血管通畅率是目前大众非常关注的问题[1]。本文选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，研究100例不停跳冠搭桥手术的护理配合。详细的医学报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，其中有男性患者60例，女性患者40例，年龄47～82岁，平均（67.5±1.5）岁，其中术前具有陈旧性心肌梗死40例，急性心肌梗死20例，心绞痛10例，球囊扩张30例，所有患者都运用自体左乳内动脉和大隐静脉行搭桥术，手术顺利，患者没有出现死亡病例。 1.2方法所有患者进行静脉吸入复合麻醉下手术。进行正常的气管插管，胸部正中切口进胸，切除乳内动脉前全身肝素化，确保ACT在300～400s。另外进行麻醉控制深度，减缓心率，同时降低心脏收缩幅度。显现需要吻合的冠状动脉，运用心脏固定器固定心脏局部，橡皮筋缝线阻隔冠状动脉，让手术没有发生出血情况。运用8-0prolene线作为桥同冠状动脉的端侧进行吻合，5-0prolene线作为桥同升主动脉的端侧进行吻合，都运用连续手术方法，详细的检查不同血管桥出现扭曲的情况，吻合口出现漏血的情况。然后就是对患者进行充分的护理，具体可以从以下入手，首先就是术前护理，必须要向患者充分的介绍手术准备的相关情况，以及该疾病手术治愈成功的案例，进而能够提升患者的手术治愈信心；然后就是手术前用物准备，譬如心脏手术器械，乳内牵开器以及吹气管等等。然后就是手术间仪器的准备工作：中心吸引，吸氧，电锯以及高倍显微镜等等，进行严格的检查。再然后就是药品准备工作，譬如生理盐水60ml和罂粟碱65mg 主要是冲洗乳内动脉，平衡液300ml肝素和3ml肝素2 ml/支等等。 其次就是术中配合，护士配合，患者在进入手术室之前，护理人员应该预先把室温设置到24℃，提前充分的准备好不同相关的抢救器材以及药品，患者在进入手术室后，护理人员应该同患者进行一定的沟通，同患者进行亲切的沟通和
冠心病病人的麻醉 随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。其他心脏病施行非心脏手术相对较少。 一、麻醉和术前病情估计 （一）心功能估计 根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症 状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、 心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获 得改善。由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。 （二）心脏危险指数 Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联 系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人 的危险性、心脏并发症和死亡率。表1为Goldman等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。 其后，Zeldin等作了前瞻性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心 脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，
冠状动脉搭桥术后病人的护理 报告病史 ?患者，张国庆，男，59岁，因“胸闷9天，加重4天”入院，既往有高血压病史多年，服用“达爽、钠催离”控制血压；有长期吸烟史，已戒烟。 现患者入院检查P 66 bpm，Bp 130/70mmHg，心肺腹体格检查未见明显异 常。外院辅助检查提示WBC15.1G/L，血脂5.33mmol/L，LDL3.59mmol/L，TNI0.8ng/ml；心脏彩超提示：升主动脉增宽，左房大，舒张功能不全； 肺部CT提示：双下肺感染，胸膜增厚。 ?冠脉造影见：左主干未见明显狭窄，LDA迂曲，近端至中段长段弥漫性50-95狭窄，D1开口90%狭窄，近端70%狭窄，D2开口及近端80-90%狭窄，第一、二间隔支开口及近端90%狭窄，LAD可见侧支至RCA。LCX血管迂曲，近端至中段70-90%长段狭窄，OM开口至近端60-80%狭窄，可见侧支至RCA。 右冠开口后约3mm处慢性闭塞。 ?予抗血小板、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌缺血、降压改善心肌重构、控制心室率、镇静、抗感染、对症治疗。 ?于23/3在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术，术后返回重症监护室，气管插管处接呼吸机辅助通气，切口敷料干燥，心包纵膈引流管及胸腔闭 式引流管通畅，引流出血性液体，留置尿管引流出黄色清亮尿液，左下肢 弹力绷带包扎良好，末梢血运可。 定义 冠状动脉搭桥术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管，在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间搭桥，使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，解除心绞痛症状。简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。 护理 一、循环系统的护理 1血压监测:术后血压宜控制平均动脉压为70~90mmHg，并保持平稳。收缩压低于80mmHg或降至原先值的2/3时属低血压，应结合意识、尿量、末梢循环的变化，予以相应的处理。 2心功能监测：入ICU后即可做全导心电图并与术前比较，密切注意ST段和T 波的改变，观察有无新的梗塞发生。术后48小时内连续监测记录生命体征，每15分钟1次，平稳后改为每30分钟1次。正确调节药物使心率控制在80~110bpm，因心率过慢或过快均可影响冠状动脉的血液供应，导致心肌缺氧。尤其房颤心律，不仅降低心输出量，增加心肌耗氧量，还可导致其他心律失常的发生，如室性早搏，传导阻滞，室速等，病人往往出现胸闷、咳嗽、烦躁、失眠、恶心，影响病人休息，为此我们应密切注意各项监测参数的变化，准备留取标本做血气分析和
不停跳冠脉搭桥术介绍 一、历史回顾 心脏外科在世界范围内的广泛开展主要得益于体外循环技术在临床的应用。在20世纪50年代末, 体外循环技术尚未广泛应用, 冠状动脉旁路移植术( 简称“冠脉旁路移植术”) 和冠状动脉内膜剥脱术都是在跳动心脏上完成,Sabiston 于1962 年完成首例大隐静脉与右冠状动脉的旁路移植, Garrett、Dennis、DeBakey 1964 年完成左冠状动脉与静脉的旁路移植都是在非体外循环条件下进行的。1968 年以后, 随着体外循环技术和心脏停搏液的广泛应用, 因其可提供安全、舒适的手术环境――静止、无血的手术野和吻合部位容易暴露――并且有相对低的并发症而被广泛使用，心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass,CPB)成为冠状动脉旁路术的金标准，1970年在伦敦召开了第六届世界心脏病大会，Favaloro与另一位使用IMA 搭桥的先驱者苏联Kolesov都参加了此次大会。Favaloro报道了当时世界上最多的CABG例数(570例)，Kolesov介绍了用IMA移植治疗冠心病的经验。可以说那届大会给全世界的医生展示了CABG，推开了它在世界范围内应用的大门。冠脉旁路移植手术无论从数量上和技术上都得到飞速发展。体外循环心脏冷停跳冠状动脉旁路移植术在过去的30 多年成为一种安全易行的常规手术, 并取得了良好的短期和长期的疗效。上海仁济医院心胸外科薛松 但在巴西、阿根廷等国的一些外科医师可能因为经济等原因一直坚持了非体外心脏不停跳旁路移植手术(off-pump coronary artery, OPCAB),Benetti和Buffolo分别于1991年和1996年报道了2000例和1200例，并取得了良好的临床效果，手术后的血管造影结果显示, 非体外循环组和体外循环组的病人移植血管的通畅率无明显差异, 但是避免了体外循环对机体的损伤。 虽然在20 世纪80 年代心肌保护有了较大的发展, 冷血和温血停跳对心肌有更佳的保护作用,但主动脉阻断仍然对缺血的心肌有缺血损伤, 体外循环能激活补体系统引起全身炎症反应, 造成重要器官损伤。凝血因子的消耗可引起出血并发症, 对粥样硬化的主动脉插管、钳夹和微栓可引起脑卒中。Calariore等一项研究中表明CPB是CABG手术后死亡、急性心肌梗死和早期并发症发生率的一个独立的危险因素。另外, 常规冠状动脉旁路移植术的麻醉和手术过程复杂, 一次性耗材多。 1977年Gruentzing实行了首例经皮冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty , PTCA)获得成功。1987年Sigwart首先将冠脉内支架植入术应用于临床。介入治疗技术的发展结束了只有心外科医生才能进行血运重建的历史，对CABG提出了巨大的挑战。 面对这种挑战，20 世纪90 年代早期, 二项技术发展促进了冠脉旁路移植术式的改进。一是胸腔镜技术在胸部手术的应用; 二是胸骨牵开器、固定器及相关的特殊器械、设备成功应用于临床，先后有Benetti 应用CTS、Jasen 应用Octopus、Cohn 应用Genzyme等各种不同类型冠状动脉固定系统进行非体外循环下的冠状动脉旁路移植术。90年代初微创冠脉搭桥(minimally invasive CABG, MICABG)应运而生。它的核心思想便是尽可能地减少手术创伤、减少医疗费用，如通过缩短切口如借助特殊体外循环器械的洞穴(port-access)手术。另一方面即使在体外循环盛行的80年代，南美的部分医生仍坚持非体外循环下搭桥，由于避免了由体外循环可能带来的并发症，到90年代中后期OPCABG也为更多的医生所接受，它也属于MICABG的范畴。最近还有机器人辅助的胸腔镜下CABG、局麻清醒下CABG等。虽然目前对MICABG还存在争议，但它无疑是冠脉外科在90年代最重要的一项突破。1995 年,Benetti 在胸腔镜辅助下取下左乳内动脉(IMA), 通过左胸小切口, 进行微创直接冠脉旁路移植手术。Benetti 进行术中的左室心肌活检证明, 非体外循环的病例可获得更佳的线粒体保护。Pfister 报告了220 例非体外旁路移植病人和常规手术病人的配对研究结果, 对于选择的LAD 和右冠状动脉病变的病人进行非体外手术是安全的, 并证明比心脏停搏有更好的左室功能保护作用。。
冠心病病人的麻醉
冠心病病人的麻醉 随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。其他心脏病施行非心脏手术相对较少。 一、麻醉和术前病情估计 （一）心功能估计 根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获得改善。由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。 （二）心脏危险指数 Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率。表1为Goldman 等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。其后，Zeldin等作了前瞻
性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，心功能改善成Ⅱ级或早Ⅲ级，麻醉和手术安全性就可提高。若累计值超过26分，心功能Ⅳ级，麻醉和手术必然存在较大危险，围手术期死亡的病人中半数以上发生于此组。值得注意的是在总计数值53分中有28分如表1中的3，5，6，7项通过适当的术前准备或暂缓手术等待病情获得改善后才可能可减少麻醉和手术危险性。 (三)心电图、运动试验和动态心电图 1．常规心电图心脏病人术前常规心电图检查可以正常，如冠心病人休息时常规心电图至少有15％在正常范围。但多数病人存在不同程度的异常，如节律改变（房早、室早或房颤）、传导异常和心肌缺血表现（T波平坦或倒置及ST段压低）等，不仅可作为术前准备与治疗的依据，且有助于术中、术后处理和鉴别由于代谢、电解质紊乱以及其他系统病变引起心电图改变的参考。 2．运动试验运动增加心率、每搏量、心肌收缩性和血压，引起心肌氧需量增加。因此，可作为围手术期病人对应激反应承受能力的估计。最大心率与收缩压乘积（RPP）可粗略反应病人围手术期的耐受程度。在心电图平板运动试验，若病人不能达到最大预计心率的85％即出现明显ST段压低，围手术期心脏并发症发生率高达24.3％。而病人运动可达预计快速心率，且无ST段改变者，心脏并发症发生机会仅6.6％。心电图运动试验时出现ST段压低，反应心内膜下心肌缺血，而ST段升高则提示跨壁心肌缺血或原心肌梗死区室壁运动异常。血压下降常表示存在严重心脏病应即终止试验。运动试验心电图阳
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识 （2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本
原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
缺血性心脏病病人的麻醉管理 广西壮族自治区人民医院麻醉科南宁530021 胡彦艳 缺血性心脏病人非心脏手术的死亡率约为一般人群的2至3倍,而既往有心肌梗塞的病人,术后发生心肌梗塞的危险性为既 往无心肌梗塞病人的50倍。所以对缺血性心脏病的发病原因、麻醉前评估，如何采用合理的麻醉方法和技术，减少围术期并发症和病死率尤为重要，本文就此做简要的总结。 1 缺血性心脏病的发病原因 缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求 之间不平衡而导致的心肌损害，其原因很多，但主要有以下三点。1．1冠脉供血不足 主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄和闭塞，约占 缺血性心脏病的90%左右。主动脉关闭不全或狭窄、休克时，因 舒张压过低，也可引起冠脉供血不足。此外，血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低(2,3-DPG缺乏)，以及血液粘稠度增加和血流减慢（红 细胞增多症、高脂血症）都可影响冠脉血流。 1.2 心肌耗氧量增加 1．2．1 心率 当心率在50～200次/分的范围波动时，心肌耗氧量（MVO2）随心率的平方增加而增大，超过200次/分时，MVO2增大更多。另
外，心率过快，舒张期缩短，势必减少冠脉的灌流。 1．2．2 心肌壁张力 根据Laplase定律，张力＝室内压×心室半径/2心室厚度，心肌壁张力越大，MVO2越高。因此任何使室内压或心室扩张的因 素如主动脉狭窄、主动脉压升高和心功能不全，都可使MVO2增大。当主动脉压在80～120mmHg时，血压每升高50％，MVO2相应增大50％，当血压超过150mmHg时，MVO2增大的幅度明显增大。故控 制血压是减轻心肌缺血的重要措施。但血压过低又会影响冠脉的血流。如何控制好血压也是我们麻醉中的难点。 1．2．3 心肌收缩性 任何能提高心肌收缩力和收缩速度的因素如交感神经兴 奋、儿茶酚胺增高，都可使MVO2增加。反之，任何减弱心肌收缩力和减慢收缩速度的因素如迷走神经兴奋、β－受体阻滞剂，都可使MVO2降低。 1.3 综合因素 缺血性心脏病的发生主要是以上的原因，另外还有肌纤维 的长度、激活能、基础代谢率等一些因素。 2 缺血性心脏病的检查和监测 2.1 心电图 常规十二导联心电图是术前和术后监测经济实用的方法， ST段有意义的抬高、降低或出现病理性Q波等，可直观预测围术期心肌缺血。心电图运动试验可估计围术期病人对应激的反应