泌尿系结石的诊治规范

钙 磷 钠 钾 氯 尿酸 肌酐 尿素氮 二氧化碳结合力 甲状旁腺激素
甲旁亢
血钙升高、血磷降低 PTH升高
结石的病因 肾功情况
肾小管酸中毒
血氯升高、血钾降低 二氧化碳结合力降低
痛风
血尿酸升高
实验室检查—结石成分分析
确诊结石性质的方法 制订结石预防措施和选择溶石药物的重要依据 有助于缩小结石代谢评估的范围
开放手术
• 术式选择：
•
尽可能保存肾实质，按具体情况选择：肾盂切开+弹道 碎石；肾实质切开取石；结石位于高度扩张的肾盏或肾极， 作肾盏或肾极切除；肾切除术只适用于肾功能严重受损的 肾结石，合并难治感染，而对侧肾功能良好者。 • 感染性肾结石手术前后使用抗生素，尽量取尽结石，根除 感染，以防复发。
开放手术
多见于高尿酸血症患者
尿酸结石
胱氨酸结石
尿 路 感 染
尿 路 梗 阻
局部因素
尿路异物
地理环境 和气候
饮食
环境因素
药物
饮食禁忌
患有本病的患者饮食中应： 1.禁食含胆固醇高的动物肝脏、肾脏、脑、海虾、蛤蟹等。 2.少食含草酸、钙高的食品，如菠菜、油菜、海带、核桃甜菜、 巧克力、代乳粉、芝麻酱、腌带鱼等。 3.最好不要喝酒、浓茶、浓咖啡
偏光显微镜法
红外光谱法
化学定性法
直接鉴定结石的 晶体成分和结构
直接测定结Biblioteka Baidu的 化合物成分
测定结石成分的 原子团和离子
影像学检查—B超
肾、输尿管结石筛选性和随诊性检查手段
特征：高回声区伴声影
可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度 可发现某些与结石相关的泌尿系疾病
KUB+IVP（正常影像）
影像学检查—泌尿系平片
输尿管镜取石术
• （1）输尿管硬镜技术与ESWL联合适用于肾盂结石。 • （2）软性输尿管镜与可曲性腔内碎石器可联合治疗肾盏 结石。
腹腔镜肾盂切开取石
• 适用于简单的肾外型肾盂结石（镜腹膜后腔入路）
开放式手术治疗
开放手术
• 适应症： • 1）复杂性肾结石占据整个肾盂，伸展至多个肾盏或全铸 型结石。 • 2）ESWL或腔内治疗失败。 • 3）解剖畸形需同时实行成形手术。 • 4）因解剖关系不宜作ESWL或腔内操作，如过度肥胖、严 重肢体挛缩、不能采取所需治疗体位、异位肾、肾旋转不 良、肾移植术后。 • 5）兼有其他疾病需缩短疗程，避免并发症，需一次取石 成功。
病因：
• 1.膀胱继发性感染 • 2.下尿路梗阻
分解尿素的细菌使PH升高，产生草酸， 钙，镁等沉淀物形成结石 如尿道狭窄、先天畸形、前列腺增生等均可使小 结石和尿盐结晶沉积于膀胱而形成结石，这也是现今膀胱结石在男性 小儿和老年人常见的原因 主要见于小儿 以异物为核心附着一些沉淀物形 成结石
• 3.和营养有关
辅助检查
1.实验室检查：
①尿液检查：尿常规检查可有镜下血尿，有时可见较多的白 细胞或结晶。尿细菌培养可助选择抗菌药物。 ②血液检查
晶核形成
吸附在晶体表面的 生长点，阻止结晶的 成核、生长、和聚集
结晶生长
晶核或结晶相互 聚合形成晶体颗粒
结晶聚集
结晶或聚集体通过基质 附着于肾集合管水平细胞
结晶滞留（临床结石）
草酸钙结石
磷酸钙结石
特发性、代谢性、遗传性 可能系多基因遗传性疾病
代谢异常
特发性、代谢性、遗传性 多系常染色体显性遗传 先天性肾小管功能紊乱 罕见的常染色体隐性遗传
肾绞痛 上腹部或腰部钝痛或隐痛
大结石在肾盂、肾盏活动性小
突发性严重疼痛 腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀 胱或睾丸 疼痛多呈阵发性 伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安， 恶 性、呕吐
输尿管结石引起的疼痛 输尿管绞痛
上段输尿管结石 胁腹部剧痛，并向下腹部放射
腰部胀痛
中段输尿管结石 绞痛位于中下腹部，右侧结石 易与阑尾炎相混淆 下段输尿管结石 绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴 囊或大阴唇放射； 结石在输尿管膀胱连接处，则表现 耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状
输尿管结石治疗方案及原则
• 治疗方法:
• 1)排石疗法：大多数直径〈0.5cm的输尿管结石 常能自行排出，直径〈1cm的结石，无尿路梗阻 或感染，嵌顿时间较短，可试行中西医排石疗法， 但不要超过4周。 • 2）肾绞痛治疗：输液、解痉，止痛。黄体酮、阿 托品、曲马多、吲哚美辛、双氯芬酸钠。 • 3）ESWL 一般宜用于结石直径〉0.5cm，嵌顿 时间超过2周，合并轻-中度积水，行原位碎石， 或经输尿管镜用输尿管导管将结石退入肾盂内作 ESWL。
经皮肾镜碎石术（PCNL）
主要用于治疗一些 复杂性肾结石 鹿角形肾结石 多发性肾结石 胱氨酸结石
经皮肾镜碎石
经皮肾镜碎石过程
经皮肾镜碎石（PCNL)
• (1)适用于较大的肾结石、铸型肾结石、肾盏内多发性结石、 憩室内结石、手术或ESWL后残留结石、肾盂输尿管连接 部（UPJ）梗阻合并结石。 • (2)经皮肾镜取石术可与体外冲击波碎石联合治疗大的鹿角 形结石。
排石疗法
化学溶石
适用于直径〈0.5cm的肾结石，
采用多饮水、中草药、利尿剂、解 痉剂、体位引流等
保守治疗
适用于较小的尿酸石，低 嘌呤饮食、碱化尿液、高尿 酸血症者内服别嘌呤
不同成分结石的防治
体外冲击波碎石术（ESWL）
开 放 式 手 术 治 疗
外科治疗
经 皮 肾 镜 碎 石 术
输 尿 管 镜 取 石 术
体外冲击波碎石（ESWL)
• （2）禁忌症： • 1）全身出血性疾病；2）妊娠妇女；3）感染疾病活动期； 4）结石以下尿路梗阻；5）老年体弱，全身情况差或严重 内科疾病者；6）带心脏起搏器者；7）开放性手术有明显 优势，如：1、双侧上尿路结石伴尿毒症2、长期梗阻致脓 肾或肾无功能3、未排出结石合并肿瘤、结核者。
• 注意事项： • 1）施行手术或各种治疗前应向患者说明各种可选疗 法的优缺点，按具体情况列举可能发生的并发症，如： 出血、感染、残余结石、碎石阻塞、尿路狭窄、尿瘘、 肾功能受损。需要携带肾造瘘管或双“J”管，必要 时再次施行手术治疗，甚至肾切除。取得患者完全理 解，自愿，将上述情况记录在手术同意书上，由患者 签字认可。 • 2）术后使用抗生素至病情稳定。 • 3）出院前拍KUB或作B超检查，了解有无残余结石。 作尿培养及肾功能检查。
开放手术
• 4）出院后定期回医院复查。 • 5）双肾结石、复发性结石患者宜积极找寻病因，建议到 有条件医院作尿石危险因素分析，制定预防方案。
2、输尿管结石治疗方案及原则
• 治疗原则：
• 1）双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧，若条件允许， 可同时取出双侧结石。 • 2）一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。 • 3）双侧输尿管结石或孤立肾并输尿管结石引起急性完全 性梗阻无尿时，诊断明确，全身情况允许，应及时手术， 若病情严重不能手术，可试行输尿管插管，若能通过结石 可留置导管引流，否则可经皮肾造瘘，待病情好转后再手 术。
结石
合并 结晶析出和沉淀
梗阻
尿液瘀滞
感染
第二节
上尿路结石
1）肾结石 2）输尿管结石
第二节 上尿路结石
• 临床上肾结石约占上尿路结石的35％，输尿管结石约占上 尿路结石的65％。 • 左右两侧的发生率相似 • 双侧肾结石约占10％
临床表现
疼痛
血尿
并发症症状
⒈疼痛
程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关
• 结石病因的评估
病史极有帮助
腰痛与血尿相继出现时应首先考虑 有尿砂排出史基本可确诊 了解饮食习惯、服药史、家族史、感染史 ——查明结石病因
实验室检查
影像学检查
实验室检查—尿液检查
尿中红细胞是提示结石的重要证据
尿中白细胞出现提示存在尿路感染
结晶尿可推测结石的成分
尿细菌培养可为选用抗生素提供参考
实验室检查—血液检查
Urinary calculus
泌尿系结石
合江县人民医院外二科 齐正华
第一节
概述
第一节 概述
• 泌尿系结石是肾、输尿管、膀胱、尿道结石的总称,是泌 尿外科的常见病，男性多于女性，约4～5∶1 • 1901年考古发现公元前4800年古埃及木乃伊体内膀胱结石 • 19世纪中叶德国医生Simon首次成功实施肾切开取石治疗 肾结石 • 1980年2月体外冲击波碎石术（ESWL）问世 • 此后，各种体内腔道碎石技术取得进展
肾积水引起
⒉血尿
疼痛伴发血尿是肾、输尿管结石的特征性表现
一般轻微 多为镜下血尿 少数病人唯一临床表现
少数病人可有间断 排出尿砂的病史
⒊尿砂
⒋其他症状
并发尿路感染时有发热、尿频、 尿急、尿浑浊
诊断
• 结石本身的诊断
即有无结石，结石的部位、体积、数目和形状
• 结石并发症的诊断
尿路感染、梗阻程度和肾功损害等
影像学检查—CT
能分辨出0.5mm的微小结石 可显示任何成分的结石 与结石有关的其他CT征象：肾或输尿管积水、肾肿大及肾周积液
治疗
目的
去除病因 清除结石 保护肾功能 防止结石复发
1、肾结石治疗方案及原则
取决于结石的体积
保守治疗（较小的结石） 外科治疗（较大的结石）
排石疗法 溶石治疗
开放手术治疗 碎石微创治疗
输尿管镜取石术
用作中、下段输 尿管结石治疗的 第一线选择
各类型输尿管镜
观看影像
• 输尿管结石输尿管镜钬激光碎石（广医李逊教授）
输尿管结石治疗方案及原则
• 注意事项：
1）梗阻合并急性感染，或结石梗阻无尿，尿毒症，不宜 施行取石手术者，需先于结石近侧造瘘，2-3周后控制感 染，肾功能恢复正常，才施行取石手术。 2）术前作X线定位； 3）结石部位管壁病变严重或狭窄，需留置双“J”管引流。
体外冲击波碎石（ESWL)
• 注意事项： • 1）合并慢性尿路感染需使用抗生素3-4日，在静脉滴注广 谱抗生素保护下进行碎石； • 2）严格参照各型碎石机规定的工作电压范围，冲击次数 液电冲击波少于2500-3000次，电磁冲击波少于6000次， 疗程间隔7-14日，一般不宜超过3个疗程。 • 3）必要时插入双J管碎石。
ESWL
已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法（因医师 经验、机器性能有差异，仍需具体情况选择）
工作原理
适应证： 直径为0.5-2.0cm的肾结石 1.5cm以下的输尿管非嵌顿结石
体外冲击波碎石（ESWL)
• (1)适应症： • 1）一般用于面积小于500mm²的结石，小于2cm的肾盂 结石最适合碎石治疗。 • 2）肾盂结石易击碎，肾下盏结石若肾盂-大盏角〈70°者 不易排出。 • 3）较疏松的草酸钙石、磷酸镁铵石、尿酸石较易击碎， 致密的胱氨酸石难击碎；结石与肾盂粘连难以击碎和排出。
尿石成分
晶体—97％ 草酸钙、磷酸钙、胱氨酸 尿酸、磷酸铵镁
基质—3％ 一种类似尿粘蛋白的物质 氨基己糖＋结合水
结石分类：
上尿路结石（肾结石、 输尿管结石）
下尿路结石（膀胱 结石 尿道结石）
成石机制
成石物质尿饱和度↑
尿液中外来颗粒 异质性成核 过饱和尿液中的离子 不断沉积到晶核表面
尿结晶抑制因子↓
诊断肾、输尿管结石最基本的检查方法
90％的肾、输尿管结石为X线 不透光结石，在KUB表现为高密度影
影像学检查—IVU
不但是上尿路结石的确诊方法， 而且是制订治疗方案的重要依据
全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度 以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素
全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度 以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素
输尿管结石治疗方案及原则
• 5）输尿管镜取石或碎石 首选输尿管中下段结石，输尿管 上段结石可用经皮肾穿刺及输尿管镜顺行取石，也可输尿 管镜直视下碎石或推回肾盂行ESWL。 • 6）开发手术治疗： 适应症：1.结石直径》1cm，嵌顿时间较长，合并肾输尿管 积水，肾功能减退； 2.结石梗阻、尿路感染重、或合并输尿管病变。
第三节
下尿路结石
1）膀胱结石 2）尿道结石
1.膀胱结石治疗方案及原则
巨大膀胱结石
印度的克什米尔，一名 65 岁的患者取出长约 15cm， 宽约13cm膀胱结石。
膀胱碎石钳
概念：
膀胱结石是指人体膀胱中有结石，因结石阻塞膀 胱的尿道内口，或刺激膀胱内粘膜和逼尿肌，影 响尿从膀胱的排泄而出现的病症。
• 4.膀胱中有异物
症状：
膀胱结石的症状主要是尿痛、排尿中断和血尿。 • 白天活动时膀胱刺激症状更为明显，夜间睡眠可减轻或消 失。 • 疼痛可为下腹部和会阴部钝痛，也可为明显疼痛，发生在 排尿全过程，因活动而诱发或加重，患者常改变体位以缓 解疼痛。 • 排尿中断，典型症状为排尿突然中断并感疼痛，伴随排尿 困难和膀胱刺激症状。