云南省二级综合医院等级医院评审应知应会手册

【三级医院评审介绍】等级医院评审医务人员应知应会材料1、突发性公共卫生事件与分级：突发性公共卫生事件指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件（在局部地区发生，尚未引起大范围扩散或传播)、重大突发事件（在较大范围内发生，出现疫情扩散）和特大突发事件(影响大，波及范围广,涉及人数多，出现大量病人或多例死亡,危害严重）。

2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息-- 报告（至科主任）—-医务科（总值班) 应急指挥部——调动应急医疗队处置—-市局应急办、局值班室3、全院职工法律法规知识培训：--医疗事故的防范与法律对策讲座—-医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座——规章制度与医疗质量和安全-—医疗诉讼与医院责任—-医患沟通系列讲座-—医疗纠纷案例评析—-医疗文件与法律诉讼——医疗纠纷的处理和预防4、医院感染与爆发：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象.病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。

5、医院感染的标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

其基本特点为：（1)既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离.6、发生利器伤的处理:立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。

.-目录第一章全院职工应掌握的内容...........................- 2-第一节医院等级评审相关政策 . .........................- 2 -第二节怎样迎检 . .....................................- 3 -第三节重要应急办理 . .................................- 7 -第二章医疗管理 .......................................- 9-第一节医疗法律法规 . .................................- 9 -第二节医疗质量核心制度 . . (12)第三节医疗安全 . (19)第四节医疗质量管理相关知识 . (24)第五节医院感染管理相关知识 . (28)第六节医保存理应知应会 . (34)第七节医院价格管理应知应会 . (35)第八节传生病知识应知应会 . (36)第九节药事管理应知应会 . (38)第三章其他要点认识 ..................................- 42-第四章模拟检查重要事项 ..............................- 75-第一节模拟三级查房 . .. (75).-第二节模拟核查 . (77)第三节其他相关科室应知应会目录 . (77)第五章二甲评审现场可能访谈的内容 (82)第一节医院功能任务 . (82)第二节医院效劳 . (82)第三节患者安全 . ....................................- 83-第四节医疗质量安全管理与连续改进 . ..................- 85-第五节护理管理与连续改进 . ..........................- 89-第六节医院管理 . ....................................- 89-第一章全院职工应掌握的内容〔公共局部〕第一节医院等级评审相关政策一、医院等级评审的看法医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、效劳能力和管理水同样进行综合议论并确立等级的专业技术活动。

职⼯⼿册精简版（医院应知应会）第⼀章医院等级评审相关知识1、等级医院评审概念医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展⾃我评价，持续改进医院⼯作，并接受卫⽣⾏政部门对其规划级别的功能任务完成情况进⾏评价，以确定医院等级的过程。

2、医院等级评审⽅针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵3、医院评审的主题质量、安全、服务、管理、绩效、以病⼈为中⼼。

4、医院评审的⽬的和意义（1）医院层⾯：加强内涵建设、提⾼医疗质量、提⾼管理⽔平（2）病⼈层⾯：保障医疗安全、保障病⼈权益、提供优质服务（3）职⼯层⾯：优化⼯作环境、搭建技术平台、提⾼⼈员素质5、医院评审的原则政府主导、分级负责、社会参与、公平公正6、等级评审基本条件省级卫⽣⾏政部门完成区域卫⽣规划；省级卫⽣⾏政部门明确医院评审标准；省级卫⽣⾏政部门明确医院评审办法；省级卫⽣⾏政部门制定医院评审计划；医院开展不少于六个⽉以评促建⼯作；医院按要求报送评审申请和⾃评报告。

7、医院评审暂⾏办法（1）不定期重点检查：卫⽣⾏政部门在评审周期内适时对医院进⾏的检查和抽查。

——⽐重占30%（2）周期性评审：卫⽣⾏政部门在评审期满时对医院进⾏综合评审。

——⽐重占70% ?评审周期：4年评审结论：甲等、⼄等、不合格8、《三级综合医院评审标准实施细则2011年版》知识点（1）共设7章73节378条。

（2）第1⾄6章67节342条636款标准，核⼼条款48项。

第7章共6节36条监测指标，⽤于对三级综合医院的医院运⾏、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

（3）评审表述采⽤A、B、C、D、E：A—优秀B—良好C—合格D—不合格E—不适⽤（4）判定原则是：达到B档必须先符合“C-合格”档的要求，达到A档必须先符合“B-良好”档要求。

（5）1⾄6章评审结果（6）PDCA（戴明）循环管理：P即plan（计划）,D即do（实施）,C即check（检查）,A 即action（⾏动）。

第一章应对现场评审的常识1、员工如何应对检查者的提问？①保持自信、镇定、友善的态度，保持微笑。

②只问答被问到的问题，并说出你知道的，不要提供额外的信息。

③回答问题前应谨慎思考，避免使用含糊之词；如不知道答案不要直接回答不知道，可利用笔记、计算机等方式帮助，其他陪同检查员工可以协助回答。

④在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或过于强调你个人的不同意见。

⑤要有积极正面的态度面对专家的检查，要认识到评审专家是帮我们改进工作的，虚心听取专家的意见和建议。

2、如何应对评审专家的文件审查？①科室内评审材料要放在专门位置，全科人员均要知晓。

②科室负责人要熟练掌握评审材料内容，另外指定一名工作认真、责任心强的人员专门负责，熟练掌握文件夹内各种材料位置及内容便于专家检查时能快速、准确地找到相关材料。

③材料检查人员有疑问时，回答要慎重，要给自己和其他人员留有足够的时间和空间作补充说明。

当检查专家有不同意见时，要虚心请教，做好记录，同时表示感谢。

3、迎查准备中对全院职工的要求①掌握本人岗位职责。

②掌握本人岗位相关制度。

③熟知本岗位质量标准和持续改进的方法。

④知晓本岗位相关的常用法律法规。

⑤做好模拟应急演练的准备。

⑥全员正确掌握灭火器的使用方法。

⑦全员正确掌握心肺脑复苏技术。

⑧全员正确掌握六步洗手法。

⑨仪表端庄、服装整洁、文明用语、挂牌服务，手机调至静音状态，不能在专家面前接听电话。

⑩科室做好迎查接待工作，专家进入科室工作人员要起立迎接。

第二章医院评审基本知识1、我院等级评审的发展历程是怎样的？我院于2012年10月通过了山东省医院等级评审委员会的评审，成为全省首批“二级甲等医院”之一；2013年9月份通过潍坊市卫生局“二级甲等医院”复审；2014年3月24日正式启动三级医院创建工作。

2、医院等级评审的原则和方针是什么？评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。

评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。

第一章医院文化与管理一、医院文化（一）理念文化（全员知晓）1.医院宗旨：以人为本，质量至上；促进健康，奉献社会2.医院愿景：铸就医疗百年品牌，缔造职工美好生活3.医院目标：建设区域一流、行业领先的现代综合性医疗保健基地4.功能任务：承担煤炭系统职工疗养服务工作，面向社会提供综合医疗、预防保健、教育培训和职业病防治、康复等服务5.医院精神:团结务实严谨创新6.院训：自强不息，追求卓越7.医院作风：科学规X，和谐高效8.管理理念：要让病人满意，先让职工满意；态度决定一切，细节就定成败9.服务理念：尽心尽责，至真至爱10.人才理念：德为上，识为重，能为本11.核心价值观：敬业爱岗，服务人民，成就自我（二）医院基本信息（全员知晓）名称：XX省煤炭XX温泉疗养院XX河东中心医院（2012）地址：XX省XX市汤泉旅游区神泉路北首路西;276032：0539-*******：0539-*******（三）医院发展简史（全员知晓）我院前身为中国煤矿工人XX温泉疗养院，1955年由煤炭部投资建设，1957年建成并开院，1998年由中央部属统一规划为省属管理，同时更名为XX省煤炭XX温泉疗养院，隶属于XX省煤炭工业局。

2003年被XX省编委确定为省财政差额拨款处级事业单位。

2012年4月XX市卫生局批准增加第二名称“XX河东中心医院”（四）医院目前概况（全员知晓）医院经过半个多世纪的发展，已基本形成康复疗养、综合医疗、执业教育、温泉旅游四大服务功能格局，现有各类员工600余人，其中高中级卫生技术人员200余人，硕士研究生10余人。

目前院址占地310亩，建筑面积15万平方米，固定资产达2.2亿元，开放床位400X，年门诊量7万余人次，年出院患者1万余人次，年手术3000人次。

医院设有30临床、医技科室，拥有美国GE1.5T类PET光纤超导MR，美国GE16排50层螺旋CT、法国DDFAO 全身健康扫描仪、美国产GE高档彩超、飞利浦高档彩超，CEOEC9900血管减影造影机（DSA）等150余台大型贵重诊疗设备。

医院等级评审应知应会内容(2012. 11. 19)作者: 日期:医院等级评审应知应会内容(2012.11.19)-1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1)2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1)3、医院评审的目的 (1)4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1)5、医院评审的概念 (2)6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2)7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2)8、医院等级评审的内容 (2)9、评审相关知识 (3)10、.............................................................................................. 木次医院评审工作的两个转变3 11、.................................................................................. 《二级综合医院评审标准》主要内容3 12、.............................................................................................. 二级医院、县医院的功能定位4 13、......................................... 《二级综合医院等级评审标准(2012年版)》的条款分类说明5 14、....................................................................................................... 评审采用的5档表达方式5 15、............................................................................................................... 标准条款的性质结果5 16、......................................................... 通过木次二级医院评审，各标准必须达到以下结果6 17、................................................................................................................... 患者安全十大目标618、............................................................................................................. 什么是“PDCA循环”61、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。

庐山区人民医院迎评应知应会手册二零一六年八月页脚.目录第一部分等级医院相关政策……………第二部分等级医院评审方式……………第三部分如何应对检查…………………第四部分公共知识………………………第五部分医疗管理………………………第六部分医疗法规………………………第七部分院感知识………………………第八部分护理管理………………………第九部分药事管理………………………等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。

通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组织开展。

由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成。

三、等级医院评审的目的、主题、理念目的:以评促建、以评促改、评建并举、重在涵。

主题:质量、安全、服务、管理和绩效。

理念:以病人为中心。

等级医院评审方式一、检查方法:评审标准实施细则逐条检查:现场查看、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合。

二、管理工具和组织1、质量管理常用工具与技术:鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

2、关于PDCA(戴明循环法则)PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—DO实施：确实执行计划。

C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。

若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

3、医院的院、科两级质量管理组织（1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会。

都江堰市第二人民医院二级甲等综合医院评审员工应知应会手册医务科编制2014年5月目录第一章：医院评审基本知识 3-6页第二章：医疗质量与医疗安全管理 6-57页第三章：医院文化与医院管理 57-59页第四章：各部门重点内容 60-88页第五章：《等级医院评审细则》考试题库 89-154页第一章医院评审基础知识1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

2.医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。

3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

4.医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

6.医院评审的周期4年7.医院评审各科室要准备和查阅的材料7.1各职能科室资料目录：（1）科室基本情况；（2）规章制度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记录；（5）各类文件；（6）业务学习；（7）考勤记录；7.2各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：（1）科室人员构成；（2）工作计划；（3）工作总结；（4）人才培养计划；（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况；（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。

8.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。

9.医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。

10.医院评审结论分类甲类、乙类、不合格。

11.二级综合医院评审依据及标准体系《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则》。

省级医院等级评审应知应会1. 评审概述本文档旨在介绍省级医院等级评审的基本概念和要求，帮助医院了解评审流程和准备评审材料，以达到评审标准并提升医院的服务质量。

2. 评审标准省级医院等级评审根据一系列指标来评估医院的综合实力和服务水平，包括但不限于以下几个方面：- 机构设置与管理：医院的组织架构、管理制度是否科学合理，是否有完善的内部控制机制；- 人员队伍与素质：医院的医务人员是否符合相应的资质要求，是否持续进行专业培训和学术交流；- 设施设备与技术支持：医院的医疗设备是否齐全、先进，并能正常运转；医院的技术水平是否能够提供高质量的医疗服务；- 服务质量与患者满意度：医院的服务态度是否良好，能否提供及时有效的医疗服务；- 安全管理与风险控制：医院的安全管理措施是否有效，是否存在重大安全风险。

3. 评审流程省级医院等级评审的流程一般包括以下几个阶段：- 申请阶段：医院向评审机构递交申请，提交相关材料；- 现场评审：评审组对医院进行现场考察，核查相关材料，与医院工作人员进行沟通交流；- 评审结果公示：评审机构向医院和社会公示评审结果；- 评审结果确认：医院对评审结果进行确认，并进行改进措施；- 等级认定：评审机构根据评审结果，对医院进行等级认定。

4. 准备评审材料医院在申请省级医院等级评审时，需要准备以下材料：- 医院概况：包括医院的基本情况、患者数量、医疗技术水平等；- 组织架构：详细介绍医院的各个部门和岗位设置，以及人员编制情况；- 内部管理制度：医院的各项管理制度，如人事管理、财务管理、医疗质量管理等；- 人员队伍情况：医院的医务人员情况、职称分布、学历情况等；- 设施设备清单：列出医院拥有的主要医疗设备和仪器设备；- 医疗质量和患者满意度报告：医院的医疗质量情况和患者满意度调查报告。

5. 注意事项在参与省级医院等级评审时，医院需要特别注意以下事项：- 保证所提供的材料真实、准确、完整，不得提供虚假信息；- 积极配合评审组的工作，提供必要的协助和资料；- 对评审中发现的问题，及时采取纠正措施，并保留相关证据；- 持续改进医院的服务质量和内部管理，以满足评审标准。

应知应会知识问答第一篇：管理篇1. 进一步改善医疗服务行动的总体要求是什么?弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘愿奉献、大爱无疆”的行业精神，坚持以病人为中心，以问题为导向，以改善人民群众看病就医感受为出发点，围绕人民群众看病就医反映比较突出的医疗服务问题，大力推进深化改革和改善服务，通过改善环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。

2. 进一步改善医疗服务行动的工作目标是什么?努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高，努力构建和谐医患关系。

3. 创建平安医院有哪几点要求？切实加强医德医风建设；强化医务人员的执业管理；严格执行医疗安全规章制度；增进医患沟通；规范投诉管理；建立医疗纠纷应急处理机制预案；建立医疗安全责任追究制度；做好宣传工作。

4. 全面质量管理的特征和基本工作方法是什么？三个核心特征：全员参加的质量管理；全过程的质量管理；全面的质量管理；5. 医院对外发布的投诉电话是什么？统一受理医院投诉电话的管理部门为行风办电话（####），非行政时间的投诉电话为医院总值班电话（####）。

6. 患者的合法权益有哪些？有权获得适宜的医疗诊治（最基本的权益）；自由选择和拒绝治疗的权利；隐私权；监督自己的医疗及护理权益实现的权利；知情同意权；民族风俗习惯和宗教信仰得到尊重。

7. 院务公开主要包括哪几个方面？主要包括向社会公开的医院信息，向患者公开的医院信息，向职工公开的医院信息8. 院务公开有哪些形式？对外公开形式：（1）在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏，对内公开形式：院行政办公会、院务委员会、院周会、职工座谈会等形式进行公开。

9. 向社会公开哪些医院信息？医院资质：（1）医院依法执业登记；（2）诊疗技术准入；（3）大型医用设备的配置许可；（4）重点学科（室）的人员情况；（6）工作人员识别标志。

【关键字】医院前言2015年3月份，我院将迎来等级医院现场正式评审。

等级医院评审事关医院长远发展，事关职工切身利益，事关群众健康福祉，使命光荣、任务艰巨、责任重大。

全院上下一定要统一思想，高度重视，充分认识等级医院评审工作的重要性、紧迫性和艰巨性。

要振奋精神，严肃纪律，克服畏难懈怠情绪，把这次评审视为规范管理、提升质量、优化服务和向各方展现自我、获取认可的机会，努力营造“人人关心评建，人人参与评建”的浓厚氛围，按时推进各项工作，全力以赴打好这场攻坚战。

为加快推进评建工作，确保我院顺利通过二级甲等医院评审，结合医院实际，特编辑印制《医院等级评审应知应会知识手册》,供各科室和各位员工学习参考。

医院评审办公室二〇一四年六月第一章“二甲”评审对全院工作人员的要求一、对全院职工的总体要求：1、牢记本人岗位职责。

2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。

3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。

4、熟悉医院和本科室2015年工作计划重点内容。

5、熟悉本科室的工作亮点。

6、熟悉本科室的组织架构。

7、掌握医院发展愿景、宗旨、院歌、精神、院徽释义等文化建设内涵。

8、掌握“三重一大”事项（重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大幅度资金使用情况），必须经领导班子集体讨论做出决定的制度。

9、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式：医院网站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院周会、科主任例会、护士长例会、医院文件等。

10、掌握“三好一满意”的内容：服务好、质量好、医德好、群众满意。

11、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字方针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”；评审重点要素是：“质量、安全、服务、管理、绩效”。

12、掌握医院质量管理和本科室的质管组织体系：医院质量管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会--各质量相关委员会---各职能监管部门---科室质量与安全管理小组。

院长是院质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制定、质控指标的确定、指标的控制和监管及整改提高的过程，实现质量与安全管理和持续改进。

医院“二甲”评审各部门应知应会重点内容一、医院管理1.什么是院领导行政查房院领导行政查房是院领导现场办公的一种形式，每两周一次，轮流到各临床、医技及有关科室进行。

由院领导带领党政办公室、组织人事科、医务部、护理部、总务科、设备科、保卫科等相关职能科室负责人，查房的计划和组织准备工作由医院党政办公室负责。

2.什么是院领导接待日院领导接待日每两周一次，时间为半天时间，所有院领导轮流负责接待，由医院党政办公室负责组织安排，并向全院通知。

各行政职能、临床、医技和后勤科室人员均可与领导面对面对话。

院领导可现场解决问题，若需领导班子讨论决定的事宜将提交医院党委会或办公会予以讨论。

3.总值班电话医院总值班:外线，内线。

4、什么是“小金库”?指违反法律法规及其他有关规定，应列人而未列人符合规定的单位账簿的各项资金（含有价证券）及其他形式的资产。

5、什么是“三重一大”？重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用情况。

二、社会治安综合管理1.社会治安综合管理的基本任务。

在党委政府领导下，组织各个部门单位，发动广大群众运用政治、经济、行政、法律等各种手段，对社会治安进行综合洽理,从根本上预防和减少违法犯罪2.社会治安综合治理的主要目标发案少、秩序好、社会稳定、群众满意3.社会治安综合治理的工作制度领导责任制、一票否决制、领导责任查究制4.社会治安综合治理的工作方针技防结合、标本兼治、重在治本5.社会治安综合治理的“三防”人防、物防、技防6.社会治安综合治理责任制中的“四制"目标管理责任制、领导责任制、一票否决制、发生重大治安案件（事故）责任查究制7.社会治安综合治理的工作范围“打击、防范、教育、管理、建设、改造”六个方面8.社会治安综合治理的防范措施有人防，聘请有专职保安员；有物防，装备了防盗门、防盗窗等;有技防，安装了监控探头、报警器等。

9.平安创建的定义平安创建是指通过采取法律、经济、行政等手段，使一定区域范围内的社会治安状况得到好转或控制，人民群众得到安居乐业的工作过程。

医院“二甲”评审应知应会目录第一章等级医院评审相关政策知识 (4)一、等级医院评审的概念（定义） (4)二、等级医院评审的原则和方针 (4)三、等级医院检查目的意义： (4)第二章如何准备等级医院评审 (6)一、如何应对检查者的提问 (6)二、模拟案例的检查应对 (7)三、如何应对评审专家的资料审查 (9)四、二甲医院检查准备中对全院职工的要求 (9)第三章医院文化与院务公开 (10)一、医院宗旨 (10)二、医院职业精神 (10)三、医院院训 (10)四、医院管理运营理念 (10)五、医院员工品格行为准则 (10)六、医院员工职业道德行为规范 (11)七、医院员工社会生活行为规范 (11)八、院务公开 (11)九、医院向职工公开的主要形式： (14)十、公开的内容 (15)第四章各部门重点内容 (15)一、医院管理 (15)二、社会治安综合管理 (16)三、核心制度内容 (19)四、关于临床路径和单病种质量管理 (20)五、消防安全“四个能力”应知应会 (21)第一章等级医院评审相关政策知识一、等级医院评审的概念（定义）是指医院按照卫生部《医院评审办法》的要求，开展自我评价，持续改进医院医疗质量与服务，由卫生行政部门对医院的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的行业活动。

二、等级医院评审的原则和方针原则是坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。

方针是以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

三、等级医院检查目的意义：（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

四、等级医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

五、等级医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。

二级甲等医院应知应会手册[五篇范例]第一篇：二级甲等医院应知应会手册等级医院评审对全院各级各类人员的要求一、等级医院评审的目的和意义1、医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

2、病人层面：保障病人医疗安全、优质服务、病人权益。

3、医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质，同时提高了个人无形资产。

二、等级医院评审方法（追踪法）1、评审的总体思路看制度框架、看管理理念、看培训效果、看执行能力、看质量安全、看持续改进。

2、评审的重点是质量改进以前的重点是质量控制，目前医院评审标准重点关注质量持续改进。

3、新的关注点（1）医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；第 1 页（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。

4、评审方法追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。

5、追踪检查法的操作（1）追踪患者、专项管理系统；（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；（4）了解制度、流程与实际操作过程；（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。

6、系统追踪（1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院内的团队协作；（3）深入一线工作人员，了解一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。

7、追踪过程（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路第 2 页线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。

8、追踪方法学（1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。

提出工作中存在的问题及改进方法。

（2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

目录第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求二、如何应对检查者提问三、如何应对模拟案例的检查四、如何应对评审专家的文件审查第二章、医院文化及管理一、医院宗旨二、医院院训三、医院的功能任务四、医院愿景五、什么是“三重一大”六、员工通过何种方式参与医院管理，提出建议和意见七、哪个部门负责员工投诉及患者投诉八、员工及患者投诉渠道有哪些九、信访首诉负责制★十、卫生部推动“平安医院”创建九点要求第三章、医疗应知应会★一、患者十大安全目标二、病人的合法权益主要包括哪些内容三、什么是“三基三严”四、我院门诊便民措施有哪些五、什么是医疗事故？如何处理？如何划分等级的★六、科室质量与安全管理小组的职责是什么七、质量管理工具的常用工具有哪些（试列五种）八、临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？★九、心肺复苏（CPR）的5环生存链是什么★十、2010年心肺复苏（CPR）要求的顺序是什么十一、单人徒手心肺复苏操作流程十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么十三、模拟三级查房★十四、医疗安全（不良）事件定义，分级及上报十五、医疗安全（不良）事件类别十六、医务人员保护患者隐私的具体措施★十七、如何进行患者身份识别★十八、手术安全核查由谁在什么情况下核查★十九、医学“危急值”定义；临床医师如何处置二十、医疗技术分为哪三类？二十一、医疗技术损害处置步骤二十二、医疗技术风险预警的目的及范围二十四、我院建立手术分级管理制度，手术如何分级二十五、手术医师如何分级？二十六、各级医师手术范围二十七、手术前讨论制度★二十八、手术（有创操作）患者知情同意制度二十九、重大手术界定及手术权限三十、重大手术审批权限三十一、急诊手术范围三十二、绿色通道保障措施三十三、非计划再次手术三十四、《献血法》相关知识：三十五、《医疗机构临床用血管理办法》三十六、成分输血指南三十七、手术及创伤输血指南三十八、内科输血指南三十九、我院输血考核项目四十、输血不良反应处理规范四十一、抗菌药物各项控制指标有哪些四十二、围手术期抗菌药物使用要求四十三、抗菌药物如何分级四十四、抗菌药物的处方权限四十五、我院指定四名抗菌药物会诊专家四十六、什么叫突发公共事件四十七、疫情报告的时限是如何规定的四十八、请列出我院的核心制度四十九、简述我院电子病历修改及签名的要求五十、什么是临床路径的变异五十一、新技术审批流程五十二、填空部分五十三、医疗相关的法律法规第四章、医院感染管理一、医院感染的定义二、医院感染分类三、医院感染管理体系四、科室医院感染管理小组组成及职责五、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义六、医院感染的报告时限是多少★七、医院感染暴发上报八、哪些措施能有效预防医院感染九、消毒与灭菌的定义十、洗手六步法具体内容是什么十一、手卫生指征十二、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则十三、外科手消毒应遵循的原则十四、什么是标准预防十五、标准预防的范围十六、标准预防包括如下预防感染措施十七、我院感染前五位微生物有哪些十八、多重耐药菌感染主要通过什么传播，有哪些预防控制措施十九、隔离标志有哪些★二十、职业暴露的预防二十一、医务人员接触病源物质时，应当采取防护措施★二十二、职业暴露处理程序二十三、艾滋病职业暴露处理措施如何二十四、医院垃圾如何分类第五章、医院应急管理★一、火灾应急处置★二、停电后临床各科应急程序三、停水后临床科室应急程序四、氧气故障临床科室应急程序★五、信息系统故障应急程序★六、患者突发晕倒急救流程第六章、物资设备管理一、医疗设备操作使用时是否培训、方式、有无考核二、医疗设备有没有专人定期负责维护保养三、医疗器械采购途径如何★四、设备故障时紧急替代流程五、医疗器械安全事件报告奖励制度★六、医疗器械安全事件（不良反应事件）处理流程第七章、其它应知应会一、优质护理的目标二、护士分级管理三、回民患者标识、有过敏史患者标识四、我院医保联网结算的险种五、在保护患者的隐私权、尊重民族习惯方面有哪些需要注意的问题六、医德医风相关管理规定七、医疗废弃物的定义和分类★八、药物不良反应概念★九、药品不良反应监测报告制度第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求★1．牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；2．熟知本岗位质量标准或改进方法；3．知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；4．值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备；5．接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率≥95％；6．仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；8．正确掌握灭火器材的使用方法；★9．全员正确掌握徒手心肺复苏技术；★10．全员正确掌握六步洗手方法。

二级甲等医院评审应知应会前言医院评审是对医疗机构（医院）的管理、技术和服务等方面进行的全面综合评价，是医疗机构管理和提高医院服务质量的有效手段。

作为二级甲等医院的医务工作者，了解医院评审的相关内容及要求，做好各项准备工作，是我们能够取得好成绩，通过评审的重要保证。

本文将为大家介绍二级甲等医院评审应知应会的相关内容。

评审流程一般来说，医院评审流程包括申报、自查、报名、评审、公示、备案等环节。

申报阶段医院需要先自行申报，并提交相关申报材料。

申报内容主要包括基本情况、组织机构、医院愿景、医院概况、质量管理、安全管理等。

自查阶段医院需要在倍加关注各方面的管理工作，准备好各项文件资料，配合审核工作人员进行自查，发现问题及时整改。

报名阶段通过自查后，医院需要报名参加评审。

报名时需要提交医院自查报告及相关评审资料。

评审阶段在评审阶段中，评审专家组将对医院进行全面检查，包括检查医院设施、设备、管理制度、人员资质等内容。

公示阶段评审完成后，评审结果将向社会公布，让民众可以更加全面地了解医院的真实情况。

备案阶段经过公示后，评审合格的医院需要按要求进行资格备案，还需要接受定期检查和复查。

注意事项在做好各项准备工作的同时，我们需要注意以下几点事项：1.合规和安全：合规是评审的核心。

医院需要遵守相关的法律法规和规范性文件，加强安全工作力度，确保病人安全和治疗效果。

2.基础设施：应确保医院设施和设备的完整性和固定性。

它们必须是符合要求的，并按照要求进行维护。

3.隐私保护：医院应积极保护病人隐私，妥善保管病历和医疗记录。

4.质量管理：必须落实完善的质量管理制度，制定科学规范的各项操作程序，确保医疗质量稳定可靠。

5.人员管理：严格要求人员资质，加强人才培养和管理，确保人员的素质和工作能力。

结论本文介绍了二级甲等医院评审流程及相关注意事项。

为了取得好成绩，我们需要在评审前做好细致的准备，配合评审工作，积极整改发现的问题，提升医疗服务质量和管理水平，为病人提供更好的医院服务。

第一章等级医院评审相关知识2第二章员工如何应对检查 6一、对员工的规定 6二、如何快速准备医院等级评审 6三、获取医院评审信息的渠道 6四、如何应对检查者提问 7五、如何应对模拟案例的检查 7六、如何应对评审专家的文献审查 8七、迎检准备中对全院人员的规定 9八、评审细则中要知晓率100%的条款 9九、了解检查方法 10十、其他医院应对检查的体会 10第三章员工重点记忆内容 12一、医院文化 12二、重要应急解决 14三、医院公开项目 17四、党务院务应知应会 17五、重要电话号码 19六、危急值报告项目及范围 19第四章护理应知应会 24一、医疗应知应会 24二、临床工作人员应知应会 55三、护理应知应会 59四、感染管理应知应会 80五、输血应知应会 91六、医保应知应会 92七、改善住院流程应知应会 93八、费用管理应知应会 95九、人事管理应知应会 96十、后勤应知应会 101第一章等级医院评审相关知识1. 医院评审的概念医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准, 开展自我评价, 连续改善医院工作, 并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价．以拟定医院等级的过程。

2. 评审的目的是什么?通过医院评审, 促进构建“目的明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系, 对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

3. 新一轮医院评审标准：卫生部《医院评审暂行办法》；卫生部2023年版《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实行细则》等。

4. 本周期评审的特点是:(1)评审的原则: 政府主导. 分级负责, 社会参与, 公平公正。

(2)评审的方针: 以评促建, 以评促改．评建并举, 注重内涵。

(3)评价的方式：书面评价．医疗信息记录评价．现场评价, 社会评价。

5. 评审的主题是：质量、安全、服务、管理、绩效。

6. 评审的方法有哪些?评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA)原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。

应知应会手册循环化工园区医院2015年12月前言为提高医疗质量，保障医疗安全，不断改进医疗服务，是我们医疗管理部门和医务工作者的根本职责和永恒主题，为密切配合我院的等级医院评审工作，评审办组织人员对核心条款及要求医务人员晓率高的容进行了整理汇集，编撰了本手册。

本手册紧扣《二级综合医院评审标准实施细则》条款的容要求，精简汇编了所有核心条款和全员知晓的知识，其中核心条款用“★”标示出，便于大家日常学习使用，本手册容共分六部分：公共知识、质量管理知识、急诊知识、临床医疗知识、护理知识、消毒供应与医学装备类知识。

时间仓促，疏漏之处在所难免，恳请大家在使用过程中不断提出宝贵意见，以便及时更正。

医院办公室2015年12月第一部分公共知识1、医院的性质是什么？答：事业单位(循环化工园区管委会管理)。

2、我院法人代表是谁？答：丰院长。

3、我院编制床位数是多少？答：133（其中牙科诊床1）。

4、“三重一大”是指什么？（★）答：重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用。

5、我院2015年“三重一大”事项有哪些？（★）答：（1）筹建住院大楼。

（2）信息化系统上线。

6、院务公开的围是指什么？答：（一）向社会公开：医院概况、医院资质、医疗质量、服务价格及收费、招标采购、便民措施、行业作风建设等。

（二）向患者公开：医疗服务中使用的药品、血液及其制品、医用耗材及医疗服务情况查询，费用清单查询等。

（三）向职工公开：“三重一大”事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设等。

7、我院的院务（含三重一大）公开的途径有哪些？答：医院外网、职代会、院周会、医院文件、住院费用一日清单、门诊电子屏、触摸屏、宣传栏、宣传手册、板报、各类简报等。

8、我院的医院理念什么？（★）答：呵护健康，珍爱生命。

9、火灾发生后应采取哪些处置措施？（★）答：1、报火警；2、组织人员疏散；3、启动消防设施灭火；4、灭火后，保护好火灾现场。

10、灭火应急疏散流程是怎样的？（★）答：1、发生火灾时，当班人员应形成第一灭火力量；2、向院总值班、保卫科报告，同时报火警；3、启动本部门、科室的火灾应急预案；4、组织人员、病号向安全地带转移；5、协助消防队员灭火。