肺弥漫性病变结节HRCT特征分析

男，38岁
半年来气憋、干咳、少痰 伴胸痛、无咯血和发烧
开面粉厂 3 年
问题：粟粒样结节是什么？
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血行性转移瘤 血行性粟粒性肺结核
外源性过敏性肺泡炎
面粉尘肺 结节病
答案：
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支气管镜透壁肺活检 肺结节病
病例 2
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
问题：粟粒样结节是什么？
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血行性转移瘤 癌性淋巴管炎
呼吸性细支气管炎
血行性粟粒性肺结核 矽肺或尘肺
答案：
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矽肺并右肺上叶肺腺癌 部分病灶为血行性转移瘤



肺腺泡（初级肺小叶）
肺腺泡间隔
肺细叶支气管 肺泡管
肺细叶静脉 肺细叶动脉
肺小叶
腺泡
肺小叶分区示意图
次级肺小叶：中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管 和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶间隔内
小结节的分布
唐僧的故事告诉我们什么？
分布——来源——性质
肺内多发小结节的解剖分布类型
（三）、小气道结节--“树芽征”
• 小气道结节：见于经气道吸入发生的病变，结节不与小叶 间隔、胸膜相连，外围结节与胸膜距离5-10mm。”树芽 征“是描述一个不规则和结节样分支结构，在肺外周最易 发现。 • 病理上为小叶中央性细支气管、终末细支气管及呼吸性 细支气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张 。
• 依据解剖分布分四类：
（一）、淋巴管周围结节； （二）、随机分布的结节； （三）、小气道结节(树芽征)； （四）、气腔结节。 影像学上小叶中心结节有时单 指气腔结节。
（一）、淋巴管周围分布
• 淋巴管周围结节：又称间质性结节。结节位于支 气管血管束（轴心间质） 、小叶间隔、胸膜下（ 周围间质） 。肺小叶中心无或很少结节。 • 常见于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工尘肺、结节病 。
• 常见于：细支气管炎、结核气道播散、DPB、非典型病原 体感染。
（四）、气腔结节
• 气腔结节又称腺泡结节：仅限于小叶中心部位，即小叶核 邻近或其周围。呈毛玻璃样高密度结节影，边界模糊，是 肺泡内的实变影像。小叶间隔、支气管血管束及胸膜无结 节。 • 小气道结节的分布也是小叶中心性，但其特征性的影像、 临床表现及治疗均与小叶中心结节不同，对其正确的诊断 是重要的。 • 常见于累及小叶中心部位的各种疾病，外源性过敏性肺泡 炎、尘肺、矽肺早期。
Weibel对肺间质纤维网的描述
肺间质纤维出现病变
图1
图2
图3
图1：周围纤维病变小叶间隔增厚 图2：轴心纤维病变增厚 图3：周围及轴心纤维均增厚
肺小叶结构
• 正常肺小叶（二次肺小叶）分为小叶核心结构（小叶中心 区）和小叶实质、小叶间隔（淋巴周围区）两部分。小叶 核心由终末支气管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心 和周围结构之间及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成 。小叶间隔含有小静脉和淋巴管。大小1~2cm。 • 肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中 央，淋巴引流呈向心性；外周网位于小叶间隔内或沿脏层 胸膜走行，淋巴引流呈离心性。
弥漫性全细支气管炎 支气管播散型肺结核 过敏性肺型氟状菌病
混合细支气管— 细支气管周围疾病
亚急性过敏性肺炎 呼吸性细支气管炎 LIP、LCH(早期） 转移性钙化（肾衰） AIDS
淋巴管周围结节
结节病 癌性淋巴管炎 尘肺
血管来源
血行性转移瘤 血行播散型肺结核 特征的转移性疾病
病例
——王仁贵教授提供
病例 1
肺小叶理论与实践
肺小叶结构VS肺腺泡

肺小叶呈大小不等的锥体形，其尖朝肺门、底向肺表面，相 邻肺小叶之间有少量结缔组织分隔。两肺各有50一80个肺小 叶。 肺腺泡（初级肺小叶）：一个终末细支气管远端的肺组织： →呼吸性细支气管＋肺泡管＋肺泡囊＋肺泡及血管网。 肺小叶大小约1-2cm，由5-15个肺腺泡组成，腺泡由进行气 体交换的肺泡组成。 联系：肺小叶包含肺腺泡；区别：形态最小，功能最小
2
无
淋巴管周围结节和随机分布的结节 片状或簇状分布 肺下叶较多 弥漫均匀分布， 轴心间质受累较 少 、肺基底较著 随机分布的结节
4
小叶中心性结节
5
“小气道结节”“树 芽征” ：分枝状结 节样小叶中心结构 “腺泡结节”“气腔 结节”：无定形磨玻 璃样结节影
胸膜下及支气管 血管束结节较多
3
6
7
主要累及 细支气管疾病
肺间质解剖基础
• 外围间质，又称胸膜下间质：外围间质分布在肺脏表面， 与脏层胸膜有关，并伸入肺内构成小叶间隔。小叶间隔的 结缔组织内含有肺静脉和淋巴管。在肺脏的前、侧和膈面 小叶间隔最厚，在肺脏的外围部比中心部较厚。上叶比下 叶明显，小儿比成人显著。正常成人小叶间隔最厚之处为 0.1mm。 • 间隔间质，又称小叶内间质、肺泡间质：肺泡壁含有毛细 血管、胶原纤维、弹力纤维及各种细胞。 • 正常肺的HRCT仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间 隔间质不能显示。
弥漫性肺小结节影 影像学诊断思路
首都医科大学附属北京中医医院呼吸科 原 庆
属于DPLD中一种
☆肺内多发小结节为肺部弥漫性病变五种HRCT类型之一。
必须掌握的基础解剖Biblioteka Baidu识
肺间质解剖基础
• 肺间质是疏松结缔组织，位于气道与血管的外围，包绕静 脉和淋巴管，并位于毛细血管与肺泡上皮之间。正常肺间 质一般分为：轴心间质、胸膜下间质及间隔间质三部分。 • 中轴间质，又称轴心间质。所有的气道，从主支气管到呼 吸性细支气管，及其伴随的肺动脉、淋巴管分支，均被轴 心间质围绕。
气腔结节及小气道结节示意图
小气道结节 “树芽征”
小叶中央性结节， 腺泡结节
小 结
肺内多发小结节的分布
随机型分布
小叶中央型分布：
⑴小气道结节； ⑵气腔结节。 小叶中央型分布
气腔结节
淋巴周围型分布： 随机型分布：
小气道结节
淋巴周围型分布
肺多发小结节疾病的HRCT鉴别诊断流程
1
有
胸膜下(包括裂周)结节
男，54岁
脊髓压迫、截瘫 1月余 伴发热、咳嗽、咯痰、气短等
临床化验白细胞和癌标增高
既往：嗜烟、采矿场工作5年
胸椎CT/MR: 多发低密度和异常信号、椎体压缩
胸片: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
（二）、随机分布的结节
• 随机型分布结节：又称血行分布结节。是炎症或肿瘤血源性 播散的结果。结节较均匀分布于全肺，往往对称分布。常累 及胸膜及叶间裂，但缺乏明显分布优势，胸膜下不如淋巴管 周围分布。 • 随机性分布的小结节见于：
☉肿瘤血行性转移 ☉粟粒性肺结核 ☉脓毒性肺栓塞
☉结节病病变广泛时也可类似此种类型 结节病常呈淋巴周围型分布，但当病变广泛时，沿支气管 血管束蔓延至肺外周并可到达小叶中央区。