护理病历书写基本规范及要求13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。15、体温测量频次

病历书写规范的意义及基本要求

一）入院病史的收集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。1.一般项目姓名，性

第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治

护理病历书写基本规及要求一、护理病历的涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等

新版病历书写规范时间节点要求1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成；2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时

护理病历书写基本规及要求一、护理病历的涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等

实习生病历书写规范及要求 PPT课件

病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教

山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部《关于印发的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发

20（4）教学科研方面：病案是进行临床教 学和科研的重要资料，病案具有其多样 性，其优点在于它的实践性，真实记录 人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败 过程，被誉为“活”的教材（5）

病历书写规范及要求广西中医学院一附院基本要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。2、中医病历书写是

最新病历书写规病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、

病案书写规范与要求病历的概念• 病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、 转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动 过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析，按规定的格式

不需要写初步诊断、最后诊断。 24小时内不能明确诊断的，最后诊断以及以后的补充诊断电脑中应录入但不打印，在打 印病历中用手写最后诊断及补充诊断。补充诊断 病程中要写补充诊断记录。

2007.10.30 9：30 首次病程录四、日常病程记录首先标明日期，另起一行记录具体内容，如：2007.10.30 ×××××××××××病重至少2天记录一次，病危至少每天一次

21（6）医疗保险方面 病历中的医嘱、检查报告等是 医院、基本医疗保险、商业保 险计算医疗费用、支付保额的 基本依据（8）医疗统计方面大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项

手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.有创诊疗

病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特

护理病历书写基本规及要求一、护理病历的涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等