常见手术同意书模板

长江门诊部包皮环切术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢

门诊手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁门诊卡号：就诊日期年月日患者因来我院求诊，经询问病史、体格检查或实验室检查，初步诊断为，经患者要求和病情需要在我院门诊，在麻醉下进行手术。手术目的：□切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断（可疑癌变/癌变/

土墩子农场医院门诊手术同意书患者姓名：性别：年龄：科室：门诊术前诊断：手术名称：手术目的：手术部位：麻醉方式：局部浸润麻醉手术者：局部麻醉药过敏史：无其他药物过敏史：手术禁忌症：患者术前血常规、凝血功能等检查未见绝对手术禁忌症。手术相关风险

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WORD格式可以任意编辑门诊手术知情同意书姓名：性别：年龄：地址：电话：诊断：拟行手术方式：手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：1、麻醉意外2、术中、术后出血、血肿3、损伤周围组织器官4、切口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化

合同编号：手术合同（最新版）甲方：乙方：签订地点：签订日期：年月日病历号码：____________病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________

门诊手术同意书病人姓名性别年龄岁，门诊初步诊断为，试于年月日进行手术。对术中术后可能发生的各种意外和并发症（如出血、感染、临近器官及组织损伤、麻醉意外等），我们表示理解，愿意与医生合作，同意手术。患者|法定监护人签名：与病人的关系：谈话医生

昭通西南医院腰椎间盘射频消融术知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：手术治疗方案：1、手术方式：2、麻醉方式：一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他

广州军区广州总医院门诊手术同意书科室：门诊ID号：姓名：性别：年龄：地址：临床诊断：手术名称：麻醉方式：□局麻□阻滞麻（阴茎根部，指或趾根部，臂丛）□其他：手术预期效果：□痊愈□改进□不肯定可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体

手术麻醉协议书范本模板Effectively restrain the parties’ actions and ensure that the legitimate rights and interests of the state, c

口腔科门诊手术知情同意书患者姓名性别年龄民族医师已告知我患有，需在麻醉下进行手术。医师告知我如下，手术中可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术是根据病人的不同情况有所不同，医生告诉我可与我的医师讨论有关手术的具体内

门诊部手术知情同意书患者姓名：性别：男年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在局部麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同

_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术

妇科门诊手术同意书姓名：年龄：，于年月日，诊断为：。我自愿决定行人工流产手术。医生已向我说明了人工流产手术可能发生的问题：如1、人流综合症2、子宫穿孔3、吸宫不全、漏吸、空吸4、术后宫腔粘连、盆腔感染5、继发不孕等6、其他我考虑后愿意接受手

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新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。根据您目前的病情，初步诊断为需进行：□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。本医师已针对您的病

门诊手术和清创术知情同意书医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，

L C 手术同意书1. 由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。2. 术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及生命。3. 术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等

大庆菁华医院