中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识
中华医学会内分泌学分会于2011 年5 月发表了《中国成人2 型糖尿病HbA1c控制目标专家共识》,建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则,即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的HbA1c控制目标,强调不要因为要求HbA1c达标或正常化而增加患者低血糖风险,或使超重和肥胖患者体重增加,或使患者死亡等风险增加。
虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1c为目标,而是以血糖为目标值,该共识所提出的按病情分层及个体化原则仍适用。随着我国医疗保障体系的改变,住院患者越来越多,而糖尿病患病率居高不下,成人住院患者中高血糖较常见,这些患者的高血糖管理目标制定问题亟待解决。
2009 年美国内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病学会(ADA)联合发布了《住院患者血糖管理共识》,针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标。2011 年美国内科医师协会(ACP)发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。这些权威指南与我国住院患者情况不甚一致,如由于各种原因,我国住院患者病情轻者比例较高,甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗,住院期间新发现的糖尿病较多,往往为作术前准备等,因此患者病情差异很大。
实际上不论高血糖还是低血糖,都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。为了较合理地解决临床工作者的实际问题,中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。
一、共识要点
(一)证据等级
参照ADA 的证据等级分级标准,标注于相应推荐后的括号中。
(二)住院高血糖诊断标准
患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7.8mmol/L(E级)。
(三)高血糖管理总体原则
针对不同患者制定个体化的血糖控制目标;一般情况下不必快速降糖和快速达标;糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。
(四)血糖控制目标分层
1. 一般控制: 空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6～8mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8～10mmol/L。
2. 宽松控制:FBG或PMBG:8～10mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8～
12mmol/L,特殊情况可放宽至13.9mmol/L。
3. 严格控制:FBG或PMBG:
4.4～6.0mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:6～
8mmol/L。
(五)不同病情患者血糖控制目标的建议
1. 非手术住院患者:
(1)新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(﹤65岁)糖尿病患者:若降糖治疗无低血糖及体重增加(超重和肥胖患者)等不良反应,且有医疗条件和健康需求,依从性好,采用严格标准, 即FBG或PMBG 4.4～6.0mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖6～
8mmol/L(B级)。
(2)低血糖高危人群:糖尿病病程＞15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖症状的患者,住院治疗期间加强血糖监测、避免低血糖的发生是血糖管理的前提条件,采用宽松标准,即FBG 或PMBG8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(B级)。(3)脑心血管病患者及脑心血管病高危人群:对已患有脑心血管病的患者,采用宽松目标,即FBG或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(B级)。对脑心血管病高危人群,采用一般标准,即FBG或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(A级)。
(4) 特殊人群:
①肝肾功能不全:采用宽松标准,即FBG或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(E级)。
②糖皮质激素治疗:采用一般标准,即FBG或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(E级)。
③超老年患者:年龄逸80岁的患者采用宽松标准,即FBG或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽到13.9mmol/L(E级)。
④预期寿命＜5年如癌症、精神或智力障碍、老年独居、胃肠外营养或胃肠营养等:采用宽松标准,即FBG或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(E级)。
独居的非老年患者,若无低血糖风险及脑心血管病等,采用一般标准,即FBG 或PMBG 6～
8mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(E级)。
2. 重症监护病房(ICU) 患者: 包括外科ICU(SICU)及内科ICU(MICU),采用宽松标准,即FBG 或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L(C级)。
以上归纳见表1。
3.围手术期高血糖患者:
(1)择期手术术前、术中及术后:
①普通大中小手术:若以HbA1c为标准,术前HbA1C <8.5%即可；若以血糖为标准,术前、术中及术后采用宽松标准,即FBG或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,短时间＜15mmol/L也可接受(E级)。对非老年患者,如身体状况良好,无脑心血管并发症风险,或单纯应激性高血糖,可采用一般标准,即FBG或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(B级)。
②精细手术(如整形等):采用严格标准,即FBG或PMBG 4.4～6.0mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平6～8mmol/L(E级)。
③器官移植手术:采用一般标准,即FBG或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG或任意时点血糖水平:8～10mmol/L(E级)。
(2) 急诊手术术中及术后:血糖控制目标与相应手术类型的择期手术术中及术后相同(E 级)。围手术期血糖管理目标归纳见表2。
4. 妊娠期高血糖患者:糖尿病患者计划妊娠期间FBG或PMBG控制在3.9～6.5mmol/L,餐后血糖在8.5 mmol/L 以下(B级)。
糖尿病合并妊娠或妊前糖尿病和妊娠期显性糖尿病患者,在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为:FBG或PMBG 3.9～5.4mmol/L, 餐后峰值5.4～7.1 mmol/ L,平均血糖值≤6. 1mmol/L(B级)。
妊娠糖尿病(GDM)患者控制目标为FBG或PMBG 5.3mmol/L,餐后1h血糖
≤7.8mmol/L,2hPBG≤6. 7mmol/L,其中餐后1h血糖比2hPBG更重要(B级)。
妊娠期高血糖血糖管理目标归纳见表3。
二、住院高血糖的诊断标准
目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识,如AACE/ADA、ACP及英国国家健康服务机构(NHS)下的英国国家健康与临床优化研究所(NICE)都一致建议将住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7. 8mmol/ L 作为住院高血糖的诊断标准(E级),本共识采纳这一诊断标准。
住院高血糖患者包括:应激性高血糖、药源性高血糖如糖皮质激素所致高血糖、糖尿病前期、新诊断糖尿病、已知糖尿病及妊娠期显性糖尿病和GDM 等。
三、成人住院患者高血糖的流行病学
因诊断标准不一,各家报道难以直接对比,但总体看成人住院患者高血糖的患病率较高。2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示:住院高血糖(＞10mmol/L)的发生率ICU为32.2%,非ICU为32%;同时低血糖(＜3.9mmol/L) 的发生率ICU 6.3%,非ICU 5.7%。国内成人MICU 收治患者的高血糖(FBG＞7mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L)发生率为
26.3%。
心血管病患者合并高血糖的现象更普遍,约75%的冠心病患者及68.7%的高血压住院患者合并高血糖。住院患者高血糖与预后的相关性研究甚多,多数研究发现:不论有无糖尿病史,住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关,未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标。血糖控制不佳与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密切相关。
四、个体化血糖控制目标的循证医学证据
多项住院患者高血糖干预研究的结果对血糖控制目标值的确定经由先追求严格控制,继而又由严格转为较宽松控制不尽相同的曲折过程。
Van den Berghe等2001 年发表的研究结果显示: 在SICU, 胰岛素强化治疗组(血糖控制在4.4～6.1mmol/L)较常规治疗组(血糖控制在10～11.1mmol/L)的死亡率和并发症发生率显
著减少,该项研究引起了强烈反响。对住院患者尤其是ICU 患者进行严格控制血糖(4.4～6.1mmol/L)一度成为绝大多数临床医生的选择。
2006 年,该中心又发表了一项MICU 的研究结果,发现在这类患者中胰岛素强化治疗虽没有降低死亡率,但明显降低并发症发生率。随着糖尿病控制和并发症试验( DCCT)、英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果公布,对新诊断糖尿病患者进行严格血糖控制逐渐达成共识。
但后续多个研究发现,在ICU,严格血糖控制时住院患者死亡率不仅没下降,反而增高,这可
能与严格控制血糖带来的低血糖事件增加有关。针对普通病房的一项调查显示:住院患者低血糖发生率为7.7%,低血糖使住院死亡率、出院后1年内死亡率、住院天数及费用显著增加。这些数据引发了对住院患者强化血糖管理安全性的质疑。
2009年,另一项里程碑的研究——评价正常化血糖管理对ICU患者死亡率的影响
(NICE–SUGAR)结果发表:与严格控制血糖组(4.55～6.0mmol/L)相比,常规血糖控制组
(≤10mmol/ L)死亡率明显降低。该结论与Van den Berghe 研究结果截然相反。
尽管有学者对NICE–SUGAR提出了一些质疑,如控糖方法不同、未阐明低血糖发生率与死亡率是否相关等。但近年来,糖尿病患者心血管风险干预研究(ACCORD)、退伍军人糖尿病研究(VADT)、糖尿病与心血管疾病行动研究(ADVANCE)均显示对病程较长或心血管风险较高的糖尿病患者的血糖控制并非越严越好。
2009年完成的中国糖尿病住院患者低血糖调查的结果也显示:14.9%的糖尿病患者在住院期间发生夜间低血糖,胰岛素强化治疗是住院低血糖的主要诱因。有鉴于此,住院患者血糖管理应个体化的观点开始得到临床医生的认同。
根据我国成人住院患者情况,本共识个体化血糖管理目标按不同病情分层如下:
(一) 非手术住院患者
1. 新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(＜65岁)糖尿病患者:受经济水平、营养状况、环境污染等因素影响,糖尿病发病有年轻化的趋势,尤其30～50岁的新诊断糖尿病患者数量快速增加。
这些患者大多除糖尿病外并无并发症和其他疾病,预期寿命长。UKPDS提示:对病程较短、病情较轻的新诊断糖尿病患者进行早期强化降糖治疗,能使微血管并发症的发生风险减少29%;后续10年的长期观察证明早期严格控制血糖显著降低患者心血管疾病
的风险。美国内分泌学会(The Endocrine Society)2012 年《非重症患者住院高血糖管理》建议针对那些血糖能达到良好控制而无低血糖现象的患者,可以设定更低的血糖控制范围。因此,该类病情患者若降糖治疗无低血糖及体重增加(超重与肥胖患者)等不良反应,血糖控制应尽量接近正常,这些患者大都可在门诊治疗,若住院,则建议高血糖管理目标采用严格标准(B级)。
2.低血糖高危人群:最新的meta 分析汇总了9项随机对照研究和10项观察性研究,评价住院的非ICU患者中强化血糖控制与死亡和并发症发生的关系。结果显示:与常规治疗组相比,强化血糖控制组在降低感染率方面较常规治疗组有明显改善(RR:0.41；95%CI 0.21～0.77),但低血糖风险(尤以外科常见)有增高趋势(RR:1. 58；95%CI 0.97～2.57),两组在死亡率、心肌梗死、脑卒中方面并无显著差异。
UKPDS、前瞻性吡格列酮对大血管事件影响的临床研究(PROactive)、ADVANCE、VADT 及ACCORD 五项大型临床研究的meta分析也显示强化治疗组的严重低血糖发生率高于常规治疗组,分别为2.3% 和1.2%。低血糖会直接造成相应的严重临床后果,而且频繁或严重的低血糖会明显降低患者对血糖控制达标的性。因此,低血糖高危人群住院期间的血糖管理目标建议采用宽松标准,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(B级)。
3.脑心血管病患者及脑心血管病高危人群:糖尿病的脑心血管并发症包括脑卒中、冠心病及心力衰竭等。糖尿病患者患心脏病的几率约为一般人的3倍,而ADVANCE 发现亚洲人(其绝大部分为中国人)糖尿病脑血管病发生机会明显高于心脏病。已患脑心血管病或其高危人群相关的研究如ADVANCE证明:较平稳的血糖控制5年左右不能降低心血管事件发生风险。
甘精胰岛素初始干预与转归的研究(ORIGIN)也再次证实严格血糖控制6年多不能减少已患心血管病或心血管病高危人群的心血管死亡。另一方面,ACCORD研究还发现,强化治疗组虽然高血糖得到迅速改善,但该组全因死亡率和心血管事件相关死亡率都明显高于常规治疗组,过度严格和较快的血糖控制带来更多的低血糖事件及体重增加可能是主要原因。
国内针对因急性心梗入院的患者血糖控制与住院死亡及3年死亡的临床研究显示,与正常血糖组相比,高血糖和低血糖都会导致短期和长期死亡风险的增加。因此,对于脑心血管病患者及脑心血管病高危人群,因各种原因需要入院治疗时,血糖管理目标设定为宽松或一般控制标准,尽力避免低血糖和血糖大幅波动,脑心血管病患者甚至最高血糖可放宽至
13.9mmol/L(A级)。
4.特殊人群:
(1)肝肾功能不全:绝大多数入院治疗的肝肾功能不全的患者病情重,在控制血糖时会采用胰岛素治疗,但他们均是低血糖的高危人群,主要是尽力避免低血糖发生。针对这些患者我们建议住院高血糖控制目标应宽松,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(E级)。
(2) 糖皮质激素治疗:血糖升高和感染机会增加是糖皮质激素治疗的常见不良反应,长期应用或单次应用均可以诱发或加重糖尿病和感染。患者使用糖皮质激素治疗时应监测血糖水平,根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖。随着糖皮质激素剂量的改变,降糖治疗也应及时调整。糖皮质激素治疗时,建议血糖管理目标采用一般控制标准(E级)。
(3) 高龄老年患者:随着经济、医疗、营养等多方面的改善,中国人平均寿命明显延长,高龄老年患者数量也在日益增加。这类患者多伴有各脏器功能减退,有更高的脑心血管风险如脑卒中及心肌梗死,总体人群预期寿命较短。因此在日常治疗中要求放宽对逸80岁的高龄老年糖尿病患者的血糖控制目标,严防低血糖的发生是降糖的前提。
因为老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变,容易发生无感知性低血糖,且他们对低血糖耐受性差,患者常常在没有任何征兆的情况下发生低血糖昏迷,尤其发生在夜间更危险,往
往因错过抢救时机导致严重脑损伤甚至死亡;而且老年人多伴有脑心血管动脉粥样硬化,一旦发生低血糖可诱发心肌梗死及脑卒中。
此外,还要考虑超老年患者肝肾功能减退致药物代谢障碍,体内蓄积而引发低血糖。应该严格综合评定获益/风险比。高龄老年患者住院高血糖管理主要是防止严重高血糖和不要发生低血糖,目标采用宽松标准,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(E级)。
(4)预期寿命＜5年,如癌症、精神或智力障碍、独居、胃肠外营养或胃肠营养等:预期寿命＜5 年如疗效不好的恶性肿瘤患者,严格控制血糖的获益/风险比显著下降；因精神或智力障碍(如老年痴呆症)等执行治疗方案较为困难；独居的老年人因缺乏照顾, 一旦发生严重低血糖不能及时发现和救治。针对这些患者, 住院治疗期间血糖控制目标建议采用宽松标准,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(E级)。
独居的非老年患者,若无低血糖风险及脑心血管病等,预期寿命长,生活自理能力好,若能够避免一旦发生严重低血糖不能及时发现和纠正的危险,早期较严格控制血糖能显著降低患者并发微血管、大血管疾病的风险,建议血糖管理采取一般控制目标(E级)。
围手术期、合并消化道疾病进食困难等重症患者在禁食状态下,给予全胃肠外营养(TPN),通过静脉途径给予患者每日所需的全部营养素,其中含有高浓度葡萄糖,容易引起血糖水平升高。某些患者接受胃肠营养治疗时从胃管给予含碳水化合物、蛋白质等多种营养成份的营养液,对血糖的影响类似进餐。这些患者病情重,多伴有其他脏器病变,血糖控制目标采用宽松标准(E级)。
(二)ICU患者
ICU患者无论是否诊断为糖尿病,高血糖均是死亡和并发症的风险指标,但降糖治疗的干预试验结论并未证明此观点。NICE–SUGAR强化降糖使血糖正常化死亡率增加且严重低血糖发生率明显增加(6.8%:0.5%,P＜0.001)。包括26项随机对照临床研究的meta分析亚组分析发现:SICU患者的5项研究的meta分析显示严格血糖管理降低住院死亡率；MICU 患者的6项研究的meta分析显示严格血糖管理组与常规控制组的死亡率并无差异；而合并了MICU和SICU的15项临床研究的meta分析结果显示严格血糖管理并未使死亡率下降。
另一项包括SICU、MICU的14项研究综合分析显示,严格血糖管理组的低血糖风险较常规治疗组增加约6倍。2009年AACE/ADA 关于《住院患者血糖管理共识》中对10项危重患者胰岛素强化治疗临床研究进行汇总,发现仅在1 项以SICU患者为主的临床研究中存在严格血糖控制使死亡率下降的益处,更多的临床数据并不支持这一结论,反而显示严格血糖控制增加重度低血糖的风险。
针对ICU 尤其是MICU 患者,合理的血糖控制必须既能避免高血糖带来的种种风险,又不增加低血糖的风险。AACE/ADA建议ICU患者血糖控制范围7.8～10mmol/L, ACP建议ICU患者血糖控制在7.8～11.1mmol/L。ICU特别是SICU最高血糖水平上限目前主要依据是否增加感染机会而定,多数文献支持血糖臆12mmol/L 感染机会并未明显增加,英国NHS(NICE)也推荐这一观点。据此,我们建议ICU 患者的血糖管理目标宜选择宽松目标(C级)。
(三)围手术期高血糖患者
资料显示约25%的糖尿病患者会接受如清创、截肢、白内障摘除等手术。随糖尿病患病率的增加,需要接受手术治疗的糖尿病患者人数也相应增加,而糖尿病大血管、微血管并发症可显著增加手术风险。另一方面,无论有无糖尿病,禁食(导致机体分解代谢旺盛)、麻醉和手术创伤本身也可造成围手术期血糖急剧升高,造成糖尿病患者高血糖危象的风险增加;非糖尿病患者,大型手术带来的代谢应激则可能导致应激性高血糖。
总之,无论是否患有糖尿病,严重的围手术期高血糖使死亡和感染机会增加,且伤口愈合延迟、术后恢复差及住院时间延长等不良事件的发生也增加,应采取相应的干预措施。
本共识将临床手术按手术时机分为择期手术和急诊手术两大类,每一类又分为普通大中小手术、精细手术(如整形)、器官移植。择期手术的糖尿病患者,术前因不同手术对血糖控制有不同目标,术中术后的血糖控制更需要结合患者实际情况制定标准。
急诊手术多见于突发创伤、急腹症、急性大出血、急性感染等,由于情况紧急,无论是否已确诊为糖尿病,都很难在术前对血糖水平进行理想干预,但术中及术后的高血糖应予控制。英国NHS(NICE) 指南认为择期手术术前HbA1c＜8.5%,术后血糖＜12mmol/L即可,甚至短时间＜15mmol/L也可接受。但此建议太粗略,实用性不太理想。
1.普通大中小手术:对于择期手术的糖尿病患者,术前血糖控制不佳与术后恢复差明显相关。但相当部分接受手术治疗的糖尿病患者病程长,病情较重,伴有不同程度大、微血管并发症,因此术前应对血糖控制以及可能的风险进行全面评估。建议术前FBG应控制在10mmol/L 以下,餐后血糖控制在12mmol/L以下,或HbA1c＜8.5%；对于急诊手术,如存在血糖水
平>10mmol/L,应予以胰岛素纠正(E级),同时注意有无酸碱、水、电解质紊乱。
普通手术(包括择期和急诊手术)术中术后,血糖水平＞10mmol/L需应用胰岛素控制血糖,并加强血糖监测,避免低血糖和血糖大幅波动(E级)。399例接受心脏手术的随机对照研究显示:与常规血糖控制组(≤11.1mmol/L)相比,术中采用胰岛素强化方案严格控制血糖(4.4～
5.6mmol/L)并不能减少死亡率和并发症发生率。
82例接受脱泵冠状动脉旁路手术(off–pump coronary artery bypass surgery,OP–CAB)患者的研究显示:采取葡萄糖–胰岛素–钾联合输注控制术中血糖并不能改善心肌损伤、降低死亡率和缩短住院天数。以手术患者为主的meta分析显示:非重症患者强化血糖控制降低感染率,但在死亡、心梗、卒中发生方面并无优势,且低血糖风险有增高趋势。
据此,建议术中术后血糖控制采用宽松标准;对非老年患者,如身体状况良好,无脑心血管并发症风险,或单纯应激性高血糖,可采用一般控制目标(B级)。
2.精细手术(如整形等):建议采用严格控制标准(E级)。
3.器官移植手术:接受器官移植手术患者术后常会并发糖耐量低减或类似新发2 型糖尿病
症状。一项研究观察了112 例接受造血干细胞移植的患者血糖控制水平与手术预后的关系,发现高血糖增加脏器衰竭、非复发相关的死亡及移植物抗宿主病等风险,但与感染、高热无关。另一项对骨髓移植患者的研究发现,血糖每增加0.6mmol/L,菌血症风险增加1.15倍。因此,建议接受器官移植手术患者血糖控制采用一般控制标准(E级)。
(四)妊娠期高血糖患者
妊娠期高血糖包括糖尿病合并妊娠(妊前糖尿病)、妊娠期发现的糖尿病或显性糖尿病(overt diabetes,指妊娠期发现血糖升高且达到糖尿病诊断标准)和GDM 三种情况。
对于计划妊娠的糖尿病患者,应严格控制血糖,加强血糖监测,在不发生低血糖的前提下使血糖尽可能维持在正常范围,HbA1c控制在7.0%以下(用胰岛素治疗者),在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下,如8%以上则不建议妊娠。因此建议糖尿病计划妊娠期间FBG控制在3.9～6.5mmol/L,餐后血糖在8.5mmol/L 以下(B级)。
因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形,但严重低血糖也可能影响胎儿大脑发育。怀孕期间,对于糖尿病合并妊娠和妊娠期显性糖尿病患者,在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为:FBG3.9～5.5mmol/L,餐后峰值5.4～7.1mmol/L,平均血糖值≤6.1mmol/L(B 级)。
GDM患者控制目标为FBG≤5.3mmol/L,餐后1h血糖≤7.8mmol/L,2hPBG≤6.7mmol/L(B级)。临床研究显示:相对于餐前血糖而言,餐后血糖的良好控制可更好地减少并发症,尤其是巨大儿出生(增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的风险)。相对于2hPBG,控制好餐后1h血糖,妊娠结局更好。
据目前的循证证据和权威指南达成了本共识,希望能对我国成人住院患者高血糖管理起到积极的作用。安全降糖是前提,降糖治疗时必须尽力避免低血糖和超重及肥胖患者体重增加;没有特别原因不必快速控制高血糖和快速达标,尤其是住院时间较短和低血糖高危人群,并非出院前血糖一定要达标,可以门诊调整降糖药物,缓慢达标。
因为目前没有证据支持快速降糖能带来血管获益。另一方面,宽松血糖管理目标者应注意,不能使感染和高血糖危象的风险增加。安全降糖,除了合理的降糖药物选择,还应强调合理的血糖监测,影响血糖的各种病理因素的处理等。必须权衡达到血糖控制目标的利与弊,真正做到个体化或量身定做式(tailoring)的血糖管理。
中日友好医院内分泌科卜石 写在课前的话 大多数糖尿病患者可在门诊随诊调整血糖，但当血糖过高或合并其他疾病时需住院治疗。住院的高血糖患者可以既往有糖尿病史，也可能是非糖尿病患者因应激因素出现反应性高血糖，大量研究表明反应性高血糖对住院患者存在不利影响，并严重影响预后。糖尿病患者在多种诱因下血糖明显升高，严重时可出现酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷，若得不到积极治疗，病死率极高。因此院内高血糖需认真对待，积极治疗。 一、住院患者高血糖管理的意义 （一）住院患者的糖尿病 糖尿病在住院患者常见共患疾病中排位第四，10 ～ 12% 的出院患者患有糖尿病，29% 的心脏手术患者患有糖尿病，使患者住院时间延长 1 ～ 3 天，糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的 2 倍。 （二）未确诊糖尿病的患者中的高血糖 约 38 ％的住院患者存在高血糖，其中 26% 有已知糖尿病史，12% 无糖尿病史。新发现的高血糖与下列因素相关 : 一，院内死亡率 (16%) 高于有已知糖尿病史的患者 (3%) 和血糖正常的患者 (1.7%) ，P 值均 < 0.01 ；二，住院时间延长，患者收入重症监护病房的机率增加；三，出院回家的机率减少（更多的人需要转院或家庭护理）。 （三） Portland 糖尿病计划 美国 Portland 糖尿病计划研究，选择心脏手术后的病人，用两种方法控制血糖，一是高血糖之后临时注射短效胰岛素控制血糖，这种血糖控制不理想。还有一种方式是连续胰岛素推注来控制血糖，病人的血糖控制得很理想，病人胸骨切口感染的机率显著低于血糖控制不好的诊疗方案。
对于手术科室，高血糖的控制与手术的预后息息相关，美国Portland糖尿病计划，对于心脏手术的病人，胸骨切口感染的机率与糖尿病治疗方案的关系（如以下图一所示），我们可以看到开始前半部分这条绿色的线，患者没有连续静脉胰岛素输注控制血糖，只是口服药或高血糖时临时注射短效胰岛素，患者胸骨切口感染的概率非常高。换用了连续输注胰岛素治疗后，胸骨切口的感染机率显著下降。紫色的这条线是病人一直在用连续胰岛素输注，血糖控制得很理想，血糖的控制有利于预防患者手术切口的感染。 图一：深部胸骨切口感染机率与胰岛素治疗方案的关系 以下图二所示：对于心脏手术切口感染的患者，术后第一天的血糖和切口感染率，呈明显的正相关关系，也就是当患者第一天的血糖越高，术后深部切口的感染率就越高。
围术期血糖管理专家共识 马正良，王国年，王国林，郑宏，徐世元，高卉（执笔人），郭向阳， 郭政，黄宇光（负责人） 围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加 手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1. 既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、 目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。 糖化血红蛋白HbA 1 C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期 控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外， 推荐术前检测HbA 1 C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、 近期输血等因素可能干扰HbA 1 C测量的准确性。 2. 糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖 尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、 心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、 器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA 1C。HbA 1 C≥6.5%诊断糖尿 病；HbA 1 C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3. 筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。 （二）术前准备 1. 手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24～48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。 2. 入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。 表1. 术前皮下注射胰岛素剂量调整
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 中华医学会内分泌学分会于2011 年5 月发表了《中国成人2 型糖尿病HbA1c控制目标专家共识》,建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则,即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的HbA1c控制目标,强调不要因为要求HbA1c达标或正常化而增加患者低血糖风险,或使超重和肥胖患者体重增加,或使患者死亡等风险增加。 虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1c为目标,而是以血糖为目标值,该共识所提出的按病情分层及个体化原则仍适用。随着我国医疗保障体系的改变,住院患者越来越多,而糖尿病患病率居高不下,成人住院患者中高血糖较常见,这些患者的高血糖管理目标制定问题亟待解决。 2009 年美国内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病学会(ADA)联合发布了《住院患者血糖管理共识》,针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标。2011 年美国内科医师协会(ACP)发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。这些权威指南与我国住院患者情况不甚一致,如由于各种原因,我国住院患者病情轻者比例较高,甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗,住院期间新发现的糖尿病较多,往往为作术前准备等,因此患者病情差异很大。 实际上不论高血糖还是低血糖,都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。为了较合理地解决临床工作者的实际问题,中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。 一、共识要点 (一)证据等级 参照ADA 的证据等级分级标准,标注于相应推荐后的括号中。 (二)住院高血糖诊断标准 患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7.8mmol/L(E级)。 (三)高血糖管理总体原则 针对不同患者制定个体化的血糖控制目标;一般情况下不必快速降糖和快速达标;糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。 (四)血糖控制目标分层 1. 一般控制: 空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6～8mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8～10mmol/L。 2. 宽松控制:FBG或PMBG:8～10mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L,特殊情况可放宽至1 3.9mmol/L。 3. 严格控制:FBG或PMBG: 4.4～6.0mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:6～8mmol/L。 (五)不同病情患者血糖控制目标的建议 1. 非手术住院患者:
围术期管理专家共识（快捷版） 中华医学会麻醉学分会 ?异常增高是围术期的常见问题。一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等拮抗因子，促使增高。另一方面，合并、等抵抗或分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高的风险。值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低和剧烈波动的可能。 大量证据表明，围术期异常（包括高、低和波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。据此，中华医学会麻醉学分会于2014 年组织专家组起草和制订了《》，本文是在此基础上进一步修订的2015 年快捷版本。 围术期管理的基本原则 识别围术期异常的高危人群围术期异常以高为主，可分为合并的高和应激性高两类（stress-induced hyperglycemia）。一般手术围术期高以合并者居多。目前我国患病率逐年增高，合并的外科手术患者也日趋增多，其中相当比例的患者术前并未得到正确诊断和有效控制。有国外研究报道，择期手术中10％以上的患者合并隐匿性。与普通人群相比，合并尤其是未发现、未治疗的患者升高更加显着，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致显着增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。
合理的控制目标大量循证医学证据表明，控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至“正常”范围）则增加低风险，对降低总死亡率并无益处。尽管目前的结论主要来源于对ICU 重症患者以及体外循环心脏手术患者的研究，对一般外科手术患者的理想值尚缺乏高级别的研究证据，但采用适当宽松的控制目标已得到了广泛的共识。 围术期管理的要点围术期管理的要点在于控制高，同时避免发生低，维持平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期波动比稳定的高危害更大。严密的、及时调整降糖治疗方案是保持围术期平稳的关键。应根据患者术前水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。 术前评估与术前准备 术前评估 1．反映采血前三个月的平均水平，可用于术前筛查和评价控制效果。对既往无病史者，如果年龄≥45岁或≥25kg/m2，同时合并、高血脂、心血管疾病、家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查?；?≥6．5％即可诊断。既往已有明确病史的患者，?≤7％提示控制满意，围术期风险较低；?＞8.5％者建议考虑推迟择期手术。单纯应激性高者?正常。注意贫血、近期输血等因素可能干扰?测量的准确性。
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（一） 中华医学会内分泌学分会于2011年5 月发表了《中国成人2 型糖尿病HbA1c控制目标专家共识》,建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则,即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的HbA1c控制目标,强调不要因为要求HbA1c达标或正常化而增加患者低血糖风险,或使超重和肥胖患者体重增加,或使患者死亡等风险增加。 虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1c为目标,而是以血糖为目标值,该共识所提出的按病情分层及个体化原则仍适用。随着我国医疗保障体系的改变,住院患者越来越多,而糖尿病患病率居高不下,成人住院患者中高血糖较常见,这些患者的高血糖管理目标制定问题亟待解决。 2009 年美国内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病学会(ADA)联合发布了《住院患者血糖管理共识》,针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标。2011 年美国内科医师协会(ACP)发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。这些权威指南与我国住院患者情况不甚一致,如由于各种原因,我国住院患者病情轻者比例较高,甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗,住院期间新发现的糖尿病较多,往往为作术前准备等,因此患者病情差异很大。 实际上不论高血糖还是低血糖,都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。为了较合理地解决临床工作者的实际问题,中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体
化的血糖管理目标。 一、共识要点 (一)证据等级 参照ADA 的证据等级分级标准,标注于相应推荐后的括号中。(二)住院高血糖诊断标准 患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7.8mmol/L(E级)。(三)高血糖管理总体原则 针对不同患者制定个体化的血糖控制目标;一般情况下不必快速降糖和快速达标;糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。 (四)血糖控制目标分层 1. 一般控制: 空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6～8mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8～10mmol/L。 2. 宽松控制:FBG或PMBG:8～10mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L,特殊情况可放宽至1 3.9mmol/L。 3. 严格控制:FBG或PMBG: 4.4～6.0mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:6～8mmol/L。 (五)不同病情患者血糖控制目标的建议 1. 非手术住院患者: (1)新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(﹤65岁)糖尿病患者:若降糖治疗无低血糖及体重增加(超重和肥胖患者)等不
围术期血糖管理专家共识 中华医学会麻醉学分会 黄宇光（负责人）高卉（执笔人）郭向阳郭政王国林王国 年马正良徐世元郑宏 围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。 糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量的准确性。 2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3、筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。 （二）术前准备
危重患者血糖的监测及控制姓名：科室：得分： 一、选择题： 【A型题】 1、下列选项中不是高血糖发病机制的是：（ D ） A.胰岛素抵抗 B.应激 C.严重感染 D.肾上腺危像 E.胰岛B细胞功能丧失 2、胰岛素注射优先选择的部位是：（ A ） A.腹部 B.大腿内侧 C.臀部 D.手臂 E.静脉给药 3、以下哪种胰岛素属于速效胰岛素？（ B ）
A.诺和灵 R B.诺和锐 C.诺和灵N D.甘精胰岛素 E.甘舒霖N 4、下列哪项指标反映糖尿病患者近2-3月血糖控制不佳（ D ） A.尿糖阳性 B.血糖＞30mmol/L C.尿酮体强阳性 D.糖化血红蛋白A1为15.8% E.基础血浆C-肽水平低于400pmol/L 【B型题】 A.阴离子间隙增大 B.血浆乳酸5mmol/L C.尿糖阴性 D.空腹血糖9.1mmol/L E.血钠155mmol/L 5、高渗性昏迷（ E ）
6、糖尿病酮症酸中毒（ A ） 7、低血糖昏迷（ C ） 8、糖尿病（ D ） 9、乳酸性酸中毒（ B ） 【多选题】 10、下列关于重症患者血糖控制中正确的说法是：（ ABCDE ） A.解除应激因素 B.合理输注葡萄糖 C.静脉使用胰岛素 D.根据血糖监测情况调整胰岛素用量 E.一旦出现低血糖，静脉给予50%葡萄糖输入 二、简答题： 1、高血糖的危害： 答： 1.高血糖可以降低机体的免疫功能。2.高血糖也可降低补体的活性, 糖通过补体进行糖化作用, 和微生物竞争与补体的结合, 抑制调理作用。3.高血糖是加重机体能量代谢障碍的重要影响因素。高度应激状态下的高能耗、高氧耗和高分解代谢更加重了机体能量储备的耗竭, 最终可以导致细胞水肿、溶解和器官功能衰竭。2、患者发生高血糖的机制：
中效胰岛素Bid 不变 如晚间用药，给予 常规剂量的75% 早晨常规剂量的50%～75%
中效/短效混合胰岛素Bid 不变 更换为中效胰岛素，予早晨 中效成分剂量的50%～75% 短效或速效Tid（三餐 不变停用
25%～50% 50%
1.?术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上。机械辅助通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动，应继续静脉输注胰岛素。 2.?病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射，用量调整方案见附录2。停用静脉胰岛素前1～2小时加用短效皮下胰岛素，或停用前2～3小时加用中/长效皮下胰岛素。尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素，正常进食者给予基础联合餐前短/速效胰岛素方案。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复进食，有利于尽快恢复术期常规治疗方案。 （二）出院前准备 1.?入院前使用胰岛素的患者在出院前1～2天恢复原有方案。 2.?饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后48小时。 3.?对于新发现糖尿病和调整了治疗方案的患者，应进行出院前宣教，安排内分泌科随诊。 4.?门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可能回家。皮下注射速效胰岛素小时内、常规胰岛素3～4小时内有发生低血糖的风险。离院途中携带含糖饮料。恢复正常饮食前，常规降糖治疗应推迟。 附录1???高血糖危象的诊断和治疗 糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗性综合征（HHS），是可能危及生命的急性并发症。 一、对于原因不明的恶心呕吐、脱水、休克、意识障碍、神经精神症状的患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。 早期诊断是决定治疗成败的关键，应立即检测：血糖、尿素氮／肌酐、血清酮体或尿酮体、电解质、血气分析 二、当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖＞L或已知为糖尿病患者， ～＞18mmol/L和/或动脉血PH＞时可诊断为糖尿病酮症，而血清 血清HCO 3 ～＜18mmol/L和/或动脉血pH＜即可诊断为DKA。 HCO 3 血糖＞L，血浆渗透压＞320mmol/L，无酮症酸中毒，诊断HHS。血浆有效渗透压=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。 三、DKA和HHS的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正脱水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症。每小时监测一次血糖，每2小时监测一次电解质。具体方案引用自中华医学会糖尿病分会《中国高血糖诊断和治疗指南》2012版：1．大量补液：在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。第1h输入生理盐水（%NaCl），速度为15～20ml/kg/h (一般成人1～，视脱水程度可酌情增加至2000ml)。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量等，一般第2小时1000ml，第3～5小时500～1000ml/h，第6～12小时250～500ml/h。根据血流动力学、出入量、实验室指标及临床表现判断补液效果。对于心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，警惕补液过多。 2．维持正常血钠：如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250～500ml/h的速度补充%NaCl，同时输入%NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于正常，仅输入%NaCl。纠正的[Na+]=测得的[Na+](mg/dl)+×[血糖值(mg/dl)～100]/100
《中国成人住院患者高血糖管理目标》专家共识解读 在我国，随着医疗保险体系的健全，住院患者越来越多，住院人群的高血糖已是常见的临床问题。成人住院患者病情跨度较大，各种疾病都可能伴发或者合并高血糖或糖尿病。全球糖尿病患病率正逐年升高，２０１１年国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）的数据显示，全球糖尿患者数为３.６６亿，并且这个数字还在不断上升。２００８年流行病学调查资料表明，我国２０岁以上人群糖尿病患病率为９.７％，已成为全球糖尿病第一大国。如此庞大的糖尿患者群对于个人、家庭和社会都是沉重的负担。为合理有效地管理住院高血糖患者，中华医学会内分泌学分会组织相关专家，编写了中国成人住院患者高血糖管理目标的专家共识，为各科临床医师提供重要指导。 １编写背景 如何合理控制患者的血糖是糖尿病治疗的重要环节之一，安全有效的血糖控制可延缓糖尿病的进展及其并发症的发生。多年来，随着许多大型临床研究结果的不断发布，血糖控制的目标也不断发生变化。血糖的控制是一个长期的过程，糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）是一个公认的较好评价指标。２０１０年中华医学会内分泌学分会曾颁布了《中国成人２型糖尿病ＨｂＡ１ｃ控制目标专家共识》，该共识所提出的病情分层和个体化原则的理念仍适用于成人住院患者。住院患者的血糖控制目标不可能以ＨｂＡ１ｃ为标准，目前行之有效的指标仍然是血糖，因此临床急需以不同病情人群为标准的分层血糖管理指导原则。 住院患者中高血糖比较常见。美国的最新调查结果显示，在重症监护病房（ＩＣＵ）和非ＩＣＵ住院高血糖的发生率分别为３２.２％和３２％，中国上海成人内科重症监护病房（ＭＩＣＵ）的高血糖发生率为２６.３％。高血糖会降低免疫反应、增加心血管事件的发生、促进血栓形成及延迟伤口愈合等，由此增加并发症的发生率、病死率及医疗费用开支，其住院时间也相应较长。因此，住院患者高血糖越来越受到临床医务人员的高度重视。 成人住院患者高血糖，其血糖控制目标是多少一直以来存在不少争议。国外大样本研究结果认为，对于住院高血糖患者进行强化胰岛素治疗使血糖控制在正常范围，可明显减少住院期间并发症发生率。但随后的一些研究结果使这种观点倍受质疑，如２００９年发表的针对ＩＣＵ患者的为期９０ｄ的多中心随机对照研究发现，强化血糖控制组的病死率高于常规治疗组，同时指出低血糖可能是其中重要的原因，由此引发了关于住院期间高血糖管理的更大争议。 针对上述讨论和争议，美国内分泌医师协会（ＡＡＣＥ）联合美国糖尿病学会（ＡＤＡ）于２００９年发布了《住院患者血糖管理共识》，２０１１年美国内科医师协会（ＡＣＰ）也发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。上述两个权威指南针对人群与我国情况有所不同，如我国住院患者病情较轻者比例较高，甚至新诊断糖尿病患者也被收入院治疗，住院期间新发现的糖尿病患者较多，常常住院做术前准备等，因此病情差异很大。在这种背景下，中华医学会内分泌学分会综合近期大规模临床研究资料及这些新的指南和共识的意见，结合我国的实际情况，制定了关于中国成人住院患者高血糖管理的共识，以指导有效、安全地控制住院患者的高血糖。
围术期血糖管理专家共识 围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。 糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量的准确性。 2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3、筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。 （二）术前准备 1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。 2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。
指南《围术期血糖管理专家共识（快捷版）》 血糖异常增高是围术期的常见问题。一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。 1 围术期血糖管理的基本原则识别围术期血糖异常的高危人群围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。与普通人群相比，合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。合理的血糖控制目标合理的血糖控制目据表大量循证医学证
明，血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至“正常”范围）则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处。围术期血糖管理的要点围术期血糖管理的围术期血糖管理的要点在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。应根据患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。 2 血糖术前评估与术前准备术前评估1. 糖化血红蛋白对既往无糖尿病病史者，如果年龄》45岁或体重指数BMI > 25kg/m2 , 同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查HbAlc ; HbAlc > 6.5%即可诊断糖尿病。既往已有明确糖尿病病史的患者，HbAlc < 7% 提示血糖控制满意，围术期风险较低；HbAlc >8.5%者建议 考虑推迟择期手术。 2. 对合并糖尿病的患者，术前还应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况，特别是有无糖尿病并发症。 3. 手术类型与围术期高血糖风险相关。手术越大、应激越强，血糖增高越明显。与区域麻醉比较，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但目前并没有证据证明糖尿病患
2017中国住院患者血糖管理专家共识 2017中国住院患者血糖管理专家共识2017-02-15 MediEndo周讯院内高血糖是指血糖水平>7.8 mmol/L，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。共识主要包括以下内容：住院患者的血糖控制目标住院患者的血糖管理内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者有以下情况建议住院：·新诊断1型糖尿病；·新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗；·新诊断的糖尿病患者，不能明确分型，需入院进一步明确分型；·糖尿病妊娠或妊娠糖尿病（详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分）；·糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等；·糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标；·病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估；·糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等；·糖尿病患者围手术期血糖不达标者；·糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等；·糖尿病合并多脏器功能不全
如肝肾心肺功能不全等；·特殊类型糖尿病；·糖尿病患者在门诊治疗过程中，出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者；·需要安装胰岛素泵治疗的患者；·糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者。糖尿病患者在经住院短期优化血糖控制，完善相关检查和缓解应激状态和病情之后，可在出院前修改为出院可维持的方案或维持住院治疗的方 案门诊治疗。内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理为了进一步规范内分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理，制定本共识。管理流程见图1，就其中血糖管理部分阐述如下。1管理对象内分泌科住院的成人糖尿病患者。2血糖管理①合并急危重症（a）合并急性并发症：DKA、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒伴高血糖。严重糖代谢紊乱伴水、电解质、酸碱平衡紊乱时的降糖治疗：此时患者处于急性糖代谢严重紊乱状态，合并脱水、电解质紊乱甚至酸中毒，危及生命。补液和胰岛素的应用有利于最大限度地逆转病情。在积极补液，有效改善组织灌注的同时，给予小剂量短效胰岛素静脉滴注，开始时按每小时每千克体重计算胰岛素的剂量0.1 U·kg-1·h-1，每1小时监测血糖。之后根据血糖下降速度调整胰岛素剂量，血糖下降速度一般控制在每小时降低3.9～6.1 mmol/L为宜。如第1个小时血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05～0.1 U·kg-1·h-1，使血糖稳定在8.0～
资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流 围术期血糖管理专家共识 中华医学会麻醉学分会 黄宇光（负责人）高卉（执笔人）郭向阳郭政王国林王国年马正良徐世元郑宏 围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。 糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量的准确性。 2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3、筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。 （二）术前准备 1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。 2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续
中国成人住院患者高血糖管理目标》专 家共识解读 摘要：住院患者中高血糖可增加其并发症的发生率、病死率及医疗费用开支，并延长住院时间。为安全、有效地控制住院患者的高血糖，中华医学会内分泌学分会组织相关专家制定了关于中国成人住院患者高血糖管理的共识原则：强调个体化原则，根据不同患者和不同病情制定分层血糖控制目标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要求达标；一般不应该快速降糖；降糖治疗应尽量避免低血糖及超重和肥胖者体重增加；避免宽松血糖管理增加感染和高血糖危象的风险。关键词：高血糖；住院患者；共识 在我国，随着医疗保险体系的健全，住院患者越来越多，住院人群的高血糖已是常见的临床问题。成人住院患者病情跨度较大，各种疾病都可能伴发或者合并高血糖或糖尿病。全球糖尿病患病率正逐年升高，２０１１年国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）的数据显示，全球糖尿患者数为３.６６亿，并且这个数字还在不断上升。２００８年流行病学调查资料表明，我国２０岁以上人群糖尿病患病率为９.７％，已成为全球糖尿病第一大国。如此庞大的糖尿患者群对于个人、家庭和社会都是沉重的负担。为合理有效地管理住院高血糖患者，中华医学会内分泌学分会组织相关专家，编写了中国成人住院患者高血糖管理目标的专家共识，为各科临床医师提供重要指导。 １编写背景 如何合理控制患者的血糖是糖尿病治疗的重要环节之一，安全有效的血糖控制可延缓糖尿病的进展及其并发症的发生。多年来，随着许多大型临床研究结果的不断发布，血糖控制的目标也不断发生变化。血糖的控制是一个长期的过程，糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）是一个公认的较好评价指标。２０１０年中华医学会内分泌学分会曾颁布了《中国成人２型糖尿病ＨｂＡ１ｃ控制目标专家共识》，该共识所提出的病情分层和个体化原则的理念仍适用于成人住院患者。住院患者的血糖控制目标不可能以ＨｂＡ１ｃ为标准，目前行之有效的指标仍然是血糖，因此临床急需以不同病情人群为标准的分层血糖管理指导原则。 住院患者中高血糖比较常见。美国的最新调查结果显示，在重症监护病房（ＩＣＵ）和非ＩＣＵ住院高血糖的发生率分别为３２.２％和３２％，中国上海成人内科重症监护病房（ＭＩＣＵ）的高血糖发生率为２６.３％。高血糖会降低免疫反应、增加心血管事件的发生、促进血栓形成及延迟伤口愈合等，由此增加并发症的发生率、病死率及医疗费用开支，其住院时间也相应较长。因此，住院患者高血糖越来越受到临床医务人员的高度重视。 成人住院患者高血糖，其血糖控制目标是多少一直以来存在不少争议。国外大样本研究结果认为，对于住院高血糖患者进行强化胰岛素治疗使血糖控制在正常范围，可明显减少住院期间并发症发生率。但随后的一些研究结果使这种观点倍受质疑，如２００９年发表的针对ＩＣＵ患者的为期９０ｄ的多中心随机对照研究发现，强化血糖控制组的病死率高于常规治疗组，同时指出低血糖可能是其中重要的原因，由此引发了关于住院期间高血糖管理的更大争议。 针对上述讨论和争议，美国内分泌医师协会（ＡＡＣＥ）联合美国糖尿病学会（ＡＤＡ）于２００９年发布了《住院患者血糖管理共识》，２０１１年美国内科医师协会（ＡＣＰ）也发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。上述两个权威指南针对人群与我国情况有所不同，如我国住院患者病情较轻者比例较高，甚至新诊断糖尿病患者也被收入院治疗，住院期间新发现的糖尿病患者较多，常常住院做术前准备等，因此病情差异很大。在这种背景下，中华医学会内分泌学分会综合近期大规模临床研究资料及这些新的指南和共识的意见，结合我国的实际情况，制定了关于中国成人住院患者高血糖管理的共识，以指导有效、
导语：近期，美国内科医师协会（ACP）发布了住院患者血糖控制指南（指南原文下载），将住院患者的目标血糖水平适度宽松化，即随机血糖水平目标值应为7.8～ 11.1mmol/L，而非＜7.8mmol/L；提出重症监护室患者更应注意，不要给予强化胰岛素治疗。 ACP临床政策主管AmirQaseem指出，在内科或外科住院患者中，不论患者是否合并糖尿病，血糖水平升高的现象都很常见。高血糖可导致并发症发生率和死亡率升高，并降低机体的免疫应答，延迟愈合及诱发心血管事件。但如果给予这些患者强化降糖治疗，严重低血糖发作比高血糖更危险。本期特邀许樟荣教授针解读指南的精要，同时结合我国临床现状作一番阐述。 近日，ACP修订了对住院患者血糖控制目标值的推荐，强调临床医生应将随机血糖控制目标设定为7.8～11.1mmol/L，而不是既往的将血糖降至正常水平（4.4～ 6.1mmol/L）；不应对重症监护病房中的合并高血糖的患者进行强化胰岛素治疗。ACP指南的公布，提示临床更应关注住院患者的血糖管理。 ACP住院患者血糖管理指南要点 1.指南指导的目标人群：内科医生，家庭医生（照料住院和其他并发症患者） 2.指南推荐的干预手段：强化胰岛素治疗 3.靶目标人群：住院高血糖患者 4.临床预后短期死亡率（28d，住院强化治疗单位）
5.高血糖患者强化治疗：重症监护病房强化治疗组发生更多低血糖事件，低血糖的风险高达6倍。无论血糖控制在7.8～11.1mmol/L还是4.4～ 6.1mmol/L，两组死亡率无差异。 6.最佳实践建议：1）内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是 7.8～11.1mmol/L。2）应避免血糖低于7.8mmol/L，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加。 强化胰岛素治疗并不等于无限度降糖 ACP不主张采用循证医学证据不充分的数据或进行无益处甚至有害的医疗干预。该指南把强化胰岛素治疗定义为使用静脉内胰岛素治疗。 糖尿病是我国重大慢性疾病之一，累及到上亿的患者。在因为各种原因住院的患者中，高血糖现象十分普遍，这些高血糖患者中有糖尿病或非糖尿病的其他疾病患者，但无论是糖尿病还是非糖尿病患者，都需要加强血糖控制。特别是住院患者合并高血糖预后相对较差，这已毋容置疑。既往一些研究说明，强化胰岛素治疗有益于这类患者。但最近的研究证实，这种强化治疗并不肯定有益甚至有害，其归咎于强化胰岛素治疗不仅增加了患者低血糖风险，而且还需要支付更多的医疗费用。 强化治疗：监控很必要 强化治疗时，为了达到良好的血糖控制，经常监测血糖和调整胰岛素方案是有必要的。在重症监护病房，通常强化治疗目标是控制血糖至正常。而非重症监护病房控制血糖的目标可变，范围是从正常至11.1mmol/L。 强化治疗的益处可能是降低死亡率、致残率，改善住院患者不良结局。然而，有关在糖尿病或非糖尿病住院患者比较强化治疗与常规治疗的数据显示，采用加强治疗后，内科加强治疗病房或外科加强治疗病房的总死亡，以及心肌梗死、卒中或急性脑损伤患者的死亡率并无下降。也有证据显示，强化治疗可以降低败血症发生率，但总发生率差异无统计学意义。
中国住院患者血糖管理专家共识 院内高血糖是指血糖水平＞7．8mmol／L，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。以下主要为该专家共识中住院患者的血糖管理部分内容。 表1住院患者血糖控制目标分层
表2住院患者血糖控制目标 注：低血糖高危人群：糖尿病病程＞15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者：心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险＞10％）者，包括大部分＞50岁的男性或＞60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂亲乱或蛋白尿）
图1住院成人糖尿病或高血糖患者管理流程图
内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 1内分泌科糖尿病患者的住院标准 糖尿病患者在其长期的治疗过程中涉及到＂家一医院一家＂的一体化管理，糖尿病患者绝大多数时间需要在家和门诊进行调整和管理血糖，但许多情况下可能需要住院进行短期血糖管理和优化治疗、并发症筛查和应激状态的控制等，尤其在要起始胰岛素治疗的情況下。糖尿病患者有以下情况建议住院： 1、新诊断1型糖尿病 2、新诊断2型糖尿病鸘进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高謌考虑胰岛素强化治疗； 3、新诊断的糖尿病患者，不能明确分型，需入院进一步明确分型； 4、糖尿病妊娠或妊娠糖尿病（详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分）； 5、糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮疰或糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等； 6、糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标； 7、病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估； 8、糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等； 9、糖尿病患者围手术期血糖不达标者； 10、糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等； 11、糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等；
指南围术期血糖管理专家 共识快捷版 Last updated at 10:00 am on 25th December 2020
指南《围术期血糖管理专家共识（快捷版）》 血糖异常增高是围术期的常见问题。一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。 1围术期血糖管理的基本原则识别围术期血糖异常的高危人群围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。与普通人群相比，合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显着，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致血糖显着增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。 合理的血糖控制目标合理的血糖控制目大量循证医学证据表明，血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至“正常”范围）则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处。 围术期血糖管理的要点围术期血糖管理的围术期血糖管理的要点在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案