护理不良事件讨论分析表

护理不良事件讨论记录参会人员：主治医师、护理主任、护士长、质控护士、患者家属代表、临床护士主持人：大家好，今天我们召开这次会议的目的是讨论最近发生的一例护理不良事件，希望通过讨论分析，找出问题所在并提出解决方案，以减少类似事件再次发生。

请大家就这一事件发表自己的看法。

主治医师：首先，我想对这次事件表示歉意。

根据我们的初步调查，这位患者在入院后一直由护士负责，病情却没有得到控制，最终导致了不良后果。

我认为我们应该更加重视患者的生命安全，尤其是在临床护理方面。

护理主任：对不起，这次事件发生我也感到非常抱歉。

作为护理部门的负责人，我承担了部分责任。

我们的护士在工作中应该更加专注，遵守护理规范，提高护理质量。

护士长：确实，我的护士们确实需要提高警惕性并加强自身的专业素养。

我会加强对护士的再教育和培训，确保类似事件不再发生。

质控护士：我认为我们需要对这次事件进行全面的分析，找出具体的问题所在。

我们可以从护理流程、护理记录、患者与护士的沟通等方面入手，寻找潜在的问题。

患者家属代表：作为患者的家属，我希望能够对这次事件进行详细的解释和道歉。

虽然我知道事故难免，但是我希望医院能够更加注重安全和质量，在未来防止类似的事件再次发生。

临床护士：作为直接参与护理的临床护士，我感到非常自责和抱歉。

我也意识到自己在护理过程中存在一些疏忽和不严谨的地方，导致了这次不良事件的发生。

我会虚心接受指导，加强自身的专业能力，提高护理质量。

主持人：谢谢大家的发言。

现在，我们来逐一分析这起护理不良事件的具体原因。

质控护士：从我们的调查情况来看，这次事件的原因可能有以下几个方面：护士在患者需要及时处理的病情变化时未能及时发现或处理；护士在护理操作中存在一定的不规范或疏漏；护士与患者的沟通不够充分和有效。

另外，我们也需要检查护理协作方面是否存在问题。

主治医师：另外，我觉得我们在护理时需要更注重团队协作，加强与医生的沟通，及时向医生汇报患者的病情变化。

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护理不良事件成因分析及讨论记录护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者受到伤害的事件。

护理不良事件的发生不仅给患者带来了痛苦和损失，也给护理工作带来了负面影响。

为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，我们需要对护理不良事件的成因进行分析，并提出相应的对策。

一、护理不良事件的成因分析1. 护理人员因素（1）护理人员数量不足：护理人员数量不足是导致护理不良事件的重要原因之一。

当护理人员数量不足时，护理工作量过大，护理人员疲劳过度，容易发生护理差错。

（2）护理人员素质不高：护理人员的专业素质和综合素质对护理质量有着直接影响。

护理人员素质不高可能包括专业知识不足、操作技能不熟练、沟通能力和责任心不强等。

（3）护理人员培训不足：护理人员培训不足可能导致护理人员对新技术、新理念的掌握不足，影响护理质量。

2. 制度因素（1）管理制度不健全：管理制度不健全可能导致护理工作流程不规范，工作责任心不强，护理质量难以保证。

（2）质控制度不完善：质控制度不完善可能导致护理不良事件不能及时发现和纠正。

3. 设施因素（1）医疗设备不足：医疗设备不足可能导致护理工作无法正常进行，影响护理质量。

（2）护理器材不合格：护理器材不合格可能导致患者在使用过程中受到伤害。

4. 患者因素（1）患者自身疾病：患者自身疾病可能导致病情变化快，护理难度增加。

（2）患者配合度低：患者配合度低可能导致护理工作无法顺利进行。

5. 环境因素（1）医院环境不佳：医院环境不佳可能导致患者心情烦躁，影响康复。

（2）护理环境不佳：护理环境不佳可能导致护理人员工作积极性不高，影响护理质量。

二、护理不良事件的讨论记录1. 加强护理人员培训：提高护理人员专业素质和综合素质，加强新技术、新理念的培训，提高护理人员的工作能力。

2. 合理配置护理人员：根据患者需求和护理工作量，合理配置护理人员，减轻护理人员的工作压力。

3. 完善管理制度：建立健全管理制度，规范护理工作流程，提高工作责任心。

2015年第二季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2015年07月02日15：30地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：周平内容：各科室共上报护理不良事件9例，其中Ⅱ级7例，内二2例，内一、妇产科、骨科、急诊、血透室各1例，Ⅰ级2例，儿科、骨科各1例；一般护理差错7例，护理缺点2例，无护理事故及意外发生。

护理不良事件1：血透时忘记使用肝素，造成静脉壶、管路有血凝块。

4月3日，护士给病人做血透治疗时忘记使用肝素，下机时发现静脉压增高，静脉壶、管路有血凝块，迅速分离病人静脉端，避免血凝块进入病人体内。

定性：Ⅱ级（一般护理差错）。

原因分析：1、未严格遵守操作流程，按程序使用肝素；2、责任护士工作不认真、不仔细，上机后未再次检查。

整改措施：1、对责任护士进行教育，提高工作责任心，督导培养认真、细致的工作习惯；2、进行操作流程培训，督导掌握；3、制订操作流程图，塑封后挂在机旁，指导护士按流程进行操作，避免遗漏操作步骤；4、上机后检查是否使用肝素。

护理不良事件2：输液未结束即拔针。

4月6日患者共用九瓶液体，第四瓶输完时，护士查对不到位，在病人及家属提出疑义的情况下未再次查对，将输液拔除。

在与夜班护士交接时发现，向病人解释、道歉取得谅解，并重新穿刺，输完余下的液体。

定性：Ⅱ级（一般护理差错）。

原因分析：1、查对制度执行不到位；2、放置剩余液体的容器外未写床号。

整改措施：1、科室设立“今日补液”区域，下午仍需输注的液体集中在一起，放置液体的方盒上标明床号；2、对年轻护士进行查对制度培训，督导落实；3、督导责任护士掌握分管病人的输液情况；4、巡视卡上写明液体总瓶数，病人提出疑义时，根据医嘱核对病人输液量，确保无误。

护理不良事件3：输液结束前静脉注射药未用即拔针。

4月28日患者最后一瓶液体结束，尚有静脉注射的药未用，护士未核对就拔针，病人询问后查对发现，向病人解释后重新给病人静脉注射，增加了病人痛苦。

护理不良事件报告表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：年月日发生时间：年月日时分发生场所：上报时间：年月日时分讨论时间：年月日时分责任人：发现人：上报人：入院诊断：护理不良事件的分类：1类，不良治疗：□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应2类，意外事件：□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔7类，职业暴露：针刺伤、割伤8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间其它事件：与护理相关的异常事件。

护理不良事件的分级：□Ⅰ级（严重伤害事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级（未造成后果事件）□Ⅳ级（隐患事件）不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害护理不良事件定性非惩罚性惩罚性惩罚性护理不良事件分级：□A级□B级□C级事件主要经过及立即采取的措施：根因分析：持续改进措施：护长签名：日期：年月日科护士长意见：签名：日期：年月日备注：1.护理不良事件（medical adverse event）是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。

2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

X X医院护理不良事件报告表
警告事件护理不良事件报告流程：立即报告,当事人→值班医师、护士长、科主任节假日、夜班报总值班→护理
部、医务科→主管院领导,于6小时内填写纸质上报表,复印一份,复印件提交护理部,原件由科室保存,48小时内上
报“护理不良事件成因分析、讨论及持续改进记录”;2、不良事件、未造成后果事件、隐患事件护理不良事件24
小时内报告,填写纸质上报表,复印一份,复印件提交护理部,原件由科室保存,一周内上报“护理不良事件成因分
析、讨论及持续改进记录” ;3、科室发生的护理不良事件必须主动报告,迟报、漏报、瞒报,一经发现重处;
护理不良事件成因分析、讨论及持续改进记录
件、未造成后果事件、隐患事件事件发生1周内填写完整,复印1份,复印件提交护理部,原件由科室保存;
护理不良事件分级
（1）警告事件：非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;2不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害;3未造成后果事件：虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;4隐患事件：由于及时发现错误,未形成事实;。

不良事件教育培训与原因分析讨论护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度,给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件;事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房,入院后两名护士给予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不能随意打开;早晨6点护士巡视病房,发现紫外线灯开着,赶紧关了,并问了一句：什么时间打开了事后,患儿和陪人发生了不同程度的不良反应,多次到医院要求赔偿分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适;2、护士巡视不到位;3、护士的安全意识不强事件2：一患者做B超检查显示有尿,但患者自述排不出,于早晨7点行导尿术;晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出;交班后到患者床前查看,发现尿管和尿袋内无尿液;检查后发现导尿管的管道堵头未拔,拔出后,尿液顺利排出分析原因：1、护士未按操作规程进行操作;2、操作结束后,未有尿液排出,应查找原因;3、患者1小时没有尿液排出,应该报告医生,及时处理,应考虑患者病情异常;事件3：患者常规输液,液体未滴完,护士拔了针情况一患者未挂输液卡,情况二患者悬挂输液卡,发现还有液体后给患者解释,并重新进行输液;分析原因：1、护士未做好三查七对;2、护士未执行操作流程输液流程：医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物,配制药液→责任护士再次查对姓名、床号,进行输液操作,在巡视卡上签名,注明时间→护士更换液体,每瓶要签名注明时间→液体滴完,查看巡视卡,拔针事件4：一位甲状腺术后的病人,感觉憋闷,医生吩咐护士带其去走廊活动,次日清晨,病人窒息死于床上;护士承担所有的责任;分析原因:1、护士首先执行了口头的错误的医嘱;2、是未及时巡视病房;1、2010年6月29日上午, 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时,误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉,虽经医院积极救治,但病人还是不治而亡;护士未做好三查七对;2、北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀;医院给予赔偿,理由是护士未及时发现心理变化,给予指导,从移植舱内出走未及时发现3、原因是护士没有按操作流程去做;4、医院停电后,护士把婴儿放在暖气片上,后来电后婴儿被烤死;原因是护士交班内容不全不细; 一病人输液后,护士忘记松压脉带,造成病人截肢,最后死亡5、一病人请假到时间到了未归,护士没有及时催返,病人意外死亡;原因是护士没有及时告知家属,没有采取任何措施;6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件,院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”,只用手掌无用手肘试水温,铸成大错;采取的改正措施是购入洗澡用的温度计,检讨护理程序,培训及监督年资较浅护理人员;护理不良事件的发生原因：1、责任心不强,对病人关爱不够;2、护理人员理论知识和操作技能欠缺;3、违反护理制度查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度,交接班制度操作规程输液流程、吸氧,手卫生等;4、医患沟通、护患沟通不到位;5、其他因素;海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则;海恩法则指出: 每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患;海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心;根本问题分析法：问题：发生了什么事原因：事情为什么会这样发生多问几个为什么;措施：如何可预防再次发生类似事件输液事件：液体未滴完拔了针,为什么→不知道还有液体,没找到,为什么→按照操作规程该有巡视卡,如果没有为什么如果有,为什么还拔错→是护士不想写还是不知道要写我们有流程吗护士都会吗结果是我们修订完善我们的流程,并且人人都会,都按规范的去做;护理工作环环相扣护理安全人人有责任何阶段、任何护理人员都是关键任何不良事件都是可以预防的。

第一季度护理不良事件分析讨论记录文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。

立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。

16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。

09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。

立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。

病人无不适主诉，情绪稳定。

09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。

二、护理不良事件分析(一)护理不良事件类别与发生科室分布第一季度上报的不良事件共2类4起，其中药物事件3起，占75%，输液事件1起，占25%（图1）。

护理不良事件报告表
通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。

2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕
裂伤。

4.中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、
抽血检查、包扎或止血治疗。

5.重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。

6.极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍，甚至死亡。

7.讨论分析形式：Ⅰ级事件：鱼骨图加文字描述；Ⅱ级、Ⅲ级事件：根本原因分析法（RCA），用文字描述记录原因分析及整改措施。

资料供
参考，加油每一天。

2016年护理不良事件讨论分析本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March2016年护理不良事件分析报告会为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制度。

现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下：一、2016年护理不良事件汇总2016年度共上报不良事件85例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒事件。

表1：2016年度护理不良事件分类表事件名称上报例数所占比例事件名称上报例数所占比例非计划性拔管23例%病房分娩1例%跌倒/坠床22 例%漏取针1例%用药错误13例%违反操作规程1例%标本采集错误9例%镜子损坏1例%烫伤8例%器械使用不当1例%器械功能损坏2例%透析器凝血1例%输液外渗1例%器械清点错误1例%合计85例100%图2：2016年度护理不良事件各科室分布图图3：2016年度护理不良事件类型分布图二、护理不良事件来源及后果：2016年度，全院共发生护理不良事件85例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。

三、主要不良事件分析：1、非计划性拔管1）住院患者非计划性拔管原因分析2）患者发生非计划性拔管改进措施①责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确；②责任护士掌握各留置管正确位置的方法；③有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合；④对意识状态有评估，并进行有效的镇静；⑤对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束；⑥能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度；⑦敷料松脱及时更换；⑧各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期；⑨管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵拉脱出。