编号---双考2组244 号吉林省高等教育自学考试护理学专业（本科段）
本科毕业论文
论文题目：颅脑损伤患者术后的护理
论文作者：冯雪原
准考证号：8
指导教师：白雪
完成时间：2014年7月10日
吉林大学护理学院
颅脑损伤患者术后的护理
颅脑损伤是现在神经外科最常见的疾病之一了，随着现在社会的发展，高速交通工具的普遍应用，饮食的问题，颅脑损伤已成为当今社会的一种常见病了，其中颅脑损伤约占全身损伤15% ～20%，其致残率和致死率均居首位。颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤，包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕，病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。脑血管疾病的发病率和死亡率都较高，严重威胁着人类的健康，与恶性肿瘤、冠心病构成人类死亡的三大疾病。然而颅脑损伤术后的护理也是相当重要的，有效的护理措施，可以促进脑功能恢复，降低病死率、致残率。
1.1 一般资料
取实习医院2010年至2012年所收治的128例颅脑损伤病人，其中男71例，女57 例，年龄15 ～76 岁，平均32岁。其中车祸伤61 例，坠伤23例，打击伤22 例，砸伤12 例。
1.2 颅脑损伤患者的病因及临床表现
工矿和现代交通事故中常见的损伤，轻者仅发生头皮裂伤、血肿等，较重者会发生颅骨折损，严重者则出现脑损伤。脑损伤轻者如脑震荡，仅在伤后出现短暂的意识丧失，数分钟后即可清醒并感头疼、头晕、恶心、呕吐等症状，这些反应在数日之内可逐渐消失。严重脑损伤为脑挫裂伤及颅内血肿等，患者伤后可有不同程度的意识障碍，如躁动、嗜睡等，并可出现呼吸深而快、脉搏变慢，血压升高等变化，可因损伤部位不同而发生偏瘫或瞳孔的改变等。
1.3 辅助检查
应用脑CT、脑电地形图(BEAM)、脑诱发电位(BEP)、本德一格式塔测验(BG)、韦氏智力测验(场人15一RC)作为输助检查，以配合鉴定精神检查。
1.4治愈标准
根据临床病情观察和护理，将治愈标准分为三大类型：（1）恢复正常生活或基本生活自理；（2）重残长期昏迷卧床；（3）放弃治疗死亡，分别统计各组患者的例数和所占比率。
128例患者恢复结果: 一般患者87例，恢复良好，约占67. 9%; 重伤患者35 例，恢复到中残状态，生活基本能自理，约占27. 3%; 死亡6例，约占0.4 %。通过对患者进行护理，大部分患者恢复良好,出院随访无不良反应发生。
通过对128例颅脑损伤患者的急救护理、心理护理、并发症的护理以及康复训练，128例患者康复良好，出院随访，无不良症状发生。说明通过对颅脑损伤患者术后的护理，可以有效的帮助颅脑患者的康复。
4.1 急救护理
4.1.1 严密观察病情
颅脑损伤患者的病情变化迅速，应24 h监测生命体征的变化，严密观察其意识、瞳孔、生命体征及肢体功能的动态变化。躁动者需加床挡，以防意外损伤，眼睑不能闭合时，用0.9%氯化钠溶液纱布覆盖，以防角膜干燥。如出现瞳孔进展性散大，对光反射迟钝或消失，并伴有严重意识障碍和血压升高、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝，一旦出现上述症状，应及时报告医生。
4.1.2保证呼吸道通畅
重型颅脑损伤的患者，往往意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物增多、舌后坠极易出现窒息。故应重视呼吸道护理。具体措施是: 及时清除口腔及呼吸道分泌物，呕吐时头偏向一侧以免误吸，呕吐物、舌后坠阻塞呼吸道时应置通气管或用舌钳将舌拉出。对需要行气管插管或气管切开的患者，迅速准备器械配合医生。
4.2 心理护理
颅脑外伤多为意外事故造成，患者、家属均没有思想准备，突然的重伤，生命危在旦夕，超出患者、家属的心理承受力，此时稳定患者、家属的情绪是不可忽视的工作。颅内压增高患者，均有不同程度的头痛、呕吐等症状，少数患者可因外伤导致肢体功能障碍、失语等神经系统缺失症状。因此，医务人员的治疗和护理操作过程中，注意态度，以及轻柔的动作，使患者产生一种信任和安全感。
4.3 饮食指导
观察患者无吞咽和咳嗽，如果没有，应喂以密度均匀的混搭饮食，如藕粉，鸡蛋糕，没有吞咽，并有明显的咳嗽，吃的营养支持是很重要的脑组织恢复，尽快鼻饲。
4.4 并发症的护理
4.4.1肺部的感染
创伤性脑损伤昏迷患者，咳嗽，吞咽反射，除了注意吸痰，的漏吸液和分泌物，应给病人翻身拍拍背部，日常口腔护理，防止坠积性肺炎。
4.4.2预防褥疮的发生
保持床铺清洁、干燥、无渣屑，定时翻身，卧水床及气垫床。
4.4.3应激性消化道溃疡出血的护理
重型颅脑损伤常伴有程度不等的上消化道溃疡出血。应早期留置胃管，观察胃液变化，还应观察呕血或黑便的颜色、液量及次数。如突然血压下降，提示消化道出血，立即报告医生，抽出胃内容物减少胃酸刺激，同时注入云南白药或100 ml 冰盐水加去甲肾上腺素1 ml和静脉输液奥美拉唑等保护胃黏膜药，严密观察血压、脉搏变化，做好输血准备工作，避免短暂性休克发生。
4.4.4尿道口的护理
留置尿管病人，每日碘伏擦洗尿道口2次，尿管定时夹管，4小时开放1次，尿路感染开放留置导尿管的患者，每天擦洗，用0.9％生理盐水500毫升加庆大240000膀胱冲洗。导管每周更换一次。
5.1肢体康复训练
5.1.1早期脑损伤，应保持良好的肢体功能，一般取仰卧位或侧卧位不得力健，患侧肢体。每2个小时，回头和皮肤按摩，预防褥疮，坠积性肺炎，深静脉炎和其他并发症。
5.1.2中期进行各关节被动和主动运动。被动肢体运动对大脑有刺激作用，它可以帮助病人恢复和预防关节挛缩。上肢肩关节外展，外旋，前臂外旋和手指关节的屈伸运动，下肢髋关节内部和外旋，膝关节屈曲，踝关节背屈和脚趾的屈伸运动，从对侧向患侧，从大小关节关节关节活动，每次5?10次，每天两，约每30分钟。按摩患侧肢体，温柔的节奏按摩放松，伸侧和揉捏按摩相结合，每天1?2片，每次10?20分钟，训练应该是在无痛范围内，主动运动，直到恢复。
5.1.3康复协助病人坐，站立，站立平衡，重点，步行上下楼梯的培训和训练，下肢功能的恢复，主要是上肢运动训练柔韧性和协调，如自己的头发，衣服，食品，洗漱用品，进口和厕所，逐步实现自我保健，直至患者在日常生活中可以独立完成。
5.2语言康复训练
5.2.1认知能力康复训练:采取图片辨别、排列数字、涂颜色试验、物品分类等方法，注意力进行、定向力和解决问题能力的训练，提高患者的觉醒能力和认知能力。
5.2.2文字理解力的康复训练：让患者看物或者画，或以指字复述的方式进行朗读训练。
5.2.3听力理解能力障碍的康复训练：教患者看训练者发音时的口唇动作与声音的联系，并配以物或图，达到理解的目的。
5.2.4口语表达能力障碍的康复训练：应结合患者的日常生活，使患者和人聊天，唱一些简单的，熟悉的歌声。
随着现代科技的发展，人们生产发展、生活的需要，遭遇各种意外事故不断增加，创伤已成为外科领域里的突发主题。在我国因创伤致命的伤员中，半数以上与颅脑损伤有关。颅脑外伤的患者病情危重、变化快，常有并发症、后遗症的发生，因此颅脑外伤救治成功与否，时间是关键，要建立一套完善的抢救程序，拥有经验丰富和较强应急能力的医护人员，能熟练地操作各种急救技术，对于避免和减轻并发症的发生，提高抢救
编号---双考2组244 号吉林省高等教育自学考试护理学专业（本科段） 本科毕业论文 论文题目：颅脑损伤患者术后的护理 论文作者：冯雪原 准考证号：242610100048 指导教师：白雪 完成时间：2014年7月10日 吉林大学护理学院
颅脑损伤患者术后的护理 颅脑损伤是现在神经外科最常见的疾病之一了，随着现在社会的发展，高速交通工具的普遍应用，饮食的问题，颅脑损伤已成为当今社会的一种常见病了，其中颅脑损伤约占全身损伤 15% ～ 20%，其致残率和致死率均居首位。颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤，包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕，病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。脑血管疾病的发病率和死亡率都较高，严重威胁着人类的健康，与恶性肿瘤、冠心病构成人类死亡的三大疾病。然而颅脑损伤术后的护理也是相当重要的，有效的护理措施，可以促进脑功能恢复，降低病死率、致残率。 1.1 一般资料 取实习医院2010年至2012年所收治的128例颅脑损伤病人，其中男 71例，女57 例，年龄 15 ～ 76 岁，平均 32岁。其中车祸伤 61 例，坠伤23例，打击伤 22 例，砸伤 12 例。 1.2 颅脑损伤患者的病因及临床表现 工矿和现代交通事故中常见的损伤，轻者仅发生头皮裂伤、血肿等，较重者会发生颅骨折损，严重者则出现脑损伤。脑损伤轻者如脑震荡，仅在伤后出现短暂的意识丧失，数分钟后即可清醒并感头疼、头晕、恶心、呕吐等症状，这些反应在数日之内可逐渐消失。严重脑损伤为脑挫裂伤及颅内血肿等，患者伤后可有不同程度的意识障碍，如躁动、嗜睡等，并可出现呼吸深而快、脉搏变慢，血压升高等变化，可因损伤部位不同而发生偏瘫或瞳孔的改变等。 1.3 辅助检查 应用脑CT、脑电地形图(BEAM)、脑诱发电位(BEP)、本德一格式塔测验(BG)、韦氏智力测验(场人15一RC)作为输助检查，以配合鉴定精神检查。 1.4治愈标准 根据临床病情观察和护理，将治愈标准分为三大类型：（1）恢复正常生活或基本生活自理；（2）重残长期昏迷卧床；（3）放弃治疗死亡，分别统计各组患者的例数和所占比率。 128例患者恢复结果: 一般患者87例，恢复良好，约占 67. 9%; 重伤患者 35 例，恢复到中残状态，生活基本能自理，约占 27. 3%; 死亡 6例，约占 0.4 %。通过对患者进行护理，大部分患者恢复良好,出院随访无不良反应发生。 通过对128例颅脑损伤患者的急救护理、心理护理、并发症的护理以及康复训练，128例患者康复良好，出院随访，无不良症状发生。说明通过对颅脑损伤患者术后的护理，可以有效的帮助颅脑患者的康复。
颅脑损伤患者的急救护理 1 总论 颅脑损伤在平时和战时均常见，仅次于四肢伤，平时主要因交通事故、坠落、跌倒等所致，战时则多因火器伤造成。多年来，尽管在颅脑损伤的临床诊治及相关基础研究方面取得了许多进展，但其病死率和致残率依然高居身体部位损伤之首[1]。急诊医护人员对病人采取积极有效的急救和护理，可防止并发症，减少残障，提高抢救成功率。 2 急救护理 2.1 院前急救护理 2.1.1 院前急救准备随时做好急救物品准备，接到急救时问清地点和病人、性别、年龄、受伤原因、意识状态等，3 min组织相关人员出诊。并作好记录。 2.1.2 脱离危险环境抢救人员到达现场后，应使伤员迅速安全地脱离危险环境，排除可以造成伤害的原因。 2.1.3 配合医生评估病情根据GCS评分及时判断病人的意识状态，检查瞳孔、呼吸、脉搏、血压。对有创口病人紧急包扎，一般
使用无菌纱布6层～12层，宽绷带加压包扎;出血较多病人使用弹力绷带加压包扎。 2.1.4 清理呼吸道和吸氧呕吐、呛咳病人，紧急进行呼吸道清理。发生误吸者，应即刻将病人侧卧，头偏向一侧，及时、反复地经鼻腔或口腔吸引反流的呕吐物。舌根后坠、鼾样呼吸者，先将头歪向一侧，若无好转，则用舌钳将舌头拉出;也可用双手食指托起病人的下颌角，向前向上方抬起，使下齿列置于上齿列前面，以缓解呼吸困难。泡沫样血性痰者，紧急吸除血性痰，若无缓解，可根据情况紧急行气管切开或气管插管，缓解呼吸困难。当确认呼吸道已畅通后，给予吸氧。当上述措施采取后仍不能减轻缺氧症状者，则给予辅助呼吸。呼吸暂停或呼吸浅慢或已停病人，行紧急辅助呼吸或气管插管辅助呼吸，以确保呼吸道通畅。 2.1.5 对呼吸道梗阻部位的判断倾听呼吸气流声有助于判断呼吸道梗阻的部位。鼾声表示舌根后坠;高调的“呜啼”声是喉痉挛或喉部大的异物阻塞所致;痰鸣音提示气管有分泌物潴留;哮鸣音说明是支气管痉挛;呼吸道完全梗阻时仅有吸气动作，无气体进出呼吸道。
颅脑损伤患者的护理 案例编号：102015 知识点：颅底骨折的分类；脑脊液漏防止颅内感染的护理；颅内血肿的分型和病情评估； 颅内血肿的病情观察；硬脑膜外血肿的特点。 关键词：颅脑损伤；颅骨骨折；颅底骨折；脑脊液漏；硬脑膜外血肿。 患者，张先生，男性，51岁，高中文化，车祸致头痛头晕伴呕吐2小时入院。患者早上6:00骑电动车时不慎被货车撞伤，当时有短暂的昏迷史，醒来时感头痛头晕，恶心未吐，耳鼻流血，被送入医院。 入院检查：神志清楚，瞳孔双侧等大，直径0.25cm，对光反应灵敏，T 37.6℃，P 52 次/分，R 18次/分，BP134/92mmHg，右侧枕后头皮挫伤，4cm×4cm瘀斑，右耳及双鼻流血，胸腔腹部未见明显异常，感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次，为胃内容物。入院后予补液抗炎止血及营养神经药物治疗。患者无高血压病史。 辅助检查： 血常规：RBC 4.87×1012 /L，HB138g/L，WBC10.2×109/L，中性粒细胞82.9%。 凝血功能检查：PT12.9秒，APTT27.4秒，TT16.4秒，INR0.95。 急诊床边B超检查：胸腔无出血，肝胆脾胰未见明显异常；头颅CT示脑挫伤，右侧膜外少量出血。 医疗诊断： 1．脑挫伤； 2．硬膜外血肿； 3．颅底骨折。
情景1 入院护理 问题1 如何评估该患者病情？ 1．评估患者的健康史： （1）车祸致伤有短暂的昏迷史； （2）无高血压病史； （3）感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次； 2．护理体检： （1）T 37.6℃，P 52 次/分，R18次/分，BP134/92mmHg； （2）右侧枕后头皮挫伤，右耳及双鼻流血； 3．观察心电监护情况； 4．配合医生做好进一步检查。 问题2 针对该患者病情，目前需采取哪些护理措施？ 1．严密观察患者神志、瞳孔、肢体活动，予心电监护，密切观察生命体征变化； 2．绝对卧床休息，取右侧头高卧位； 3．予氧气吸入2～4L/min，以提高动脉血氧分压，改善脑缺氧，缓解疼痛； 4．注意头痛呕吐情况，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅； 5．建立静脉通路，遵医嘱使用脱水剂并观察脱水的效果； 6．暂禁食； 7．动态CT检查，必要时做好急诊术前准备； 8．保持大便通畅。 问题3 就患者的脑脊液耳漏、鼻漏，该如何处理？ 1．按神经外科一般护理常规； 2．卧床休息，取头高位（30°～60°），宜患侧卧位； 3．脑脊液鼻漏耳漏者严禁堵塞鼻腔和耳道，不可用水冲洗或注入药物，局部保持清洁，用消毒酒精棉球洗外耳及外耳道；
颅脑损伤患者的护理 主要护理诊断 ·有受伤的危险：与意识障碍有关。 ·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。 ·清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 ·潜在并发症：癫痫发作。 ·有营养失调的危险：与禁食有关。 .焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。 护理措施 ①监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。 ②降低颅压 ·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。 ·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。·避免胸内压及腹压增高。 ·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。 ·正确应用脱水药物以降低颅内压。 ·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。 ·控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。 ③保持呼吸道的通畅，避免缺氧。 ④维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。 ⑤维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。 ⑥预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。 ⑦注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。 ⑧做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠。 ⑨给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变，并在适当的情况下，帮助病人学习康复。
范文最新推荐 颅脑损伤患者护理 1临床资料颅脑损伤患者88例,男50例，女33例。其中严重脑挫伤并脑内血肿25例，广泛性脑挫伤并硬膜下血肿29例，开放性颅脑损伤并硬膜外、硬膜下血肿34例；急诊手术50例，死亡8例，自动出院2例。2病情观察2. 1意识状态意识变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况。临床上依据病人对刺激的反应分为嗜睡（能叫醒）、浅昏迷（不能叫醒，但压迫眶上神经有反应）和深昏迷（压迫眶上神经无反应）3种。也常采用格拉斯哥昏迷计分法（GCS：即对病人睁眼、言语和运动3方面的反应进行计分，用总分表示意识障碍程度，8分以下为昏迷，分值越低意识障碍越重。 2.2瞳孔瞳孔变化 是诊断脑疝的可靠依据，是反映颅脑损伤程度和病情变化的重要指标。当两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍，则提示有脑组织受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定并伴有深昏迷是病危的前兆，应积极抢救［1］。2.3生命体征立即做好体温、脉搏、呼吸、血压的观察记录工作，如有进行性血压升高，脉压升高，脉搏变慢而有力，呼吸变慢而深，提出颅内压升高，是颅内血肿或脑疝形成早期，应立即向医生报告，采取措施，防止病情恶化。若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，常为脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，多有体温升高，一般38?39C之间，若体温下降又复升，并为伤后1周持续高热，应考虑有伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 2.4肢体活动注意观
察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及瘫痪程度等，伤后立即偏瘫或原发瘫痪加重，并伴意识障碍加重多为继发性脑损伤。 2.5对骨窗张力的观察颅脑损伤患者去骨瓣减压术后，由于脑膨胀而形成脑移位，变形可引起迟发性血肿。如有血肿发生，骨窗压力会明显增高。观察骨窗张力是护理中重要的一环。术后每15nin?30min观察一次，轻触骨窗部位，感受骨窗张力。如张力不变或降低，则病情好转。而张力逐渐升高，则有迟发血肿发生。[2]2.6 颅内压增高的动态度观察颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压1.76kPa （180mmH2O时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升咼（收缩压升咼），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。3护理措施3.1呼吸道护理主要是保持呼吸道通畅，及时吸除口腔及气管内分泌物，防止呼吸道阻塞。其方法是吸痰、舌根后坠可用舌钳将舌牵出或放置口咽腔通气管或气管内插管；必要时早期行气管切开术，并按气管切开术后常规护理。3.2卧位脑外伤伴休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。重症脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15?30cm 以利静脉回流，减轻脑水肿。深昏迷者取侧卧或侧俯卧位。注意定时翻身。3.3脑脊液漏的护理告知患者及家属禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔冲洗及滴入药物，不擤鼻涕、不剧烈咳嗽，而应在鼻腔及外耳道放一干净棉球吸附流出的脑脊液，并常更换，配合应用抗生素，预防感染。3.4引流管的护理颅脑外伤开颅术后均放置1根-2根引流
第五章原发性闭合性颅脑损伤的护理 1脑挫裂伤的护理评估 （1）呼吸道有无血液、呕吐物、分泌物、异物阻塞或舌跟后坠导致的呼吸道梗阻。 （2）受伤局部有无口鼻外耳道出血或脑脊液漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出搏动。山口的大小和出血量的多少，以判断损伤类型，是否有开放性颅脑损伤或颅底骨折。（3）意识状态：意识障碍是脑挫裂伤病人最突出的临床表现。意识障碍程度和持续时间与脑损伤程度和范围直接相关；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。意识的判断方法有传统分级法与格拉斯哥昏迷分级法两种。 （4）生命体征：生命体征的动态改变亦能提示损伤程度和预后，人工监测通常依次测定呼吸、脉搏、血压和体温，评估时避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性。 （5）神经系统体征：神经系统体征包括瞳孔、肢体运动和锥体束征，对颅脑损伤有定位意义和重要临床意义。评估是要注意病人有无瞳孔异常改变，包括瞳孔的形状大小间接和直接对光反应，并比较，以判断脑损伤的程度，同时需了解是否用过影响瞳孔变化的药（6）颅内压增高征：评评估病人有无两慢一高（脉搏﹑呼吸慢血压高，即cushing征），是单项发生变化，还是多项同时发生变化，颅内压急性增高时
可出现典型的cushing征。头痛呕吐视盘水肿是颅内压增高“三主征”。是否出现剧烈头痛或烦躁不安等。若出现，可能为颅内压增高或脑疝预兆，尤其是躁动时无相应脉搏增快，可能已有脑疝存在。与进食无关的频繁呕吐，呈喷射状多为颅内压高引起。上后有无头痛呕吐抽搐，有无视盘水肿等颅压增高表现，症状是否进行性加重。 （7）有无其他合并伤。 （8）个人史评估:姓名、性别、年龄、职业、受伤情况、入院方式﹑疾病史、用药史。 （9）心理社会评估：病人及家属对疾病的认知程度，费用支付，病人的个性特征，有无良好的社会支持系统。（10）辅助检查。 2 脑挫裂伤的护理问题 （1）意识模糊—与脑损伤颅、内压增高有关。 （2）清理呼吸道无效—与脑损伤意识不清有关。 （3）营养失调：低于机体需要 （4）有费用综合症的危险。 （5）潜在并发症：感染、昏迷、癫痫发作、应急性溃疡。（6）个人能力缺陷。 3 脑挫裂伤急救期的护理措施 （1）解除呼吸道梗阻，防止误吸：应置病人于侧卧位，头后仰托起下颌开放气道，用手抠或吸引器清除分泌物、呕吐
颅脑损伤病人病情观察与护理 一、病情的观察 ?颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，若不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。 意识状态 ?目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在, 能正确回答问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。 ?昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。 格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分 ?国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予记分，总分15分。GCS 14～12分为轻度损伤，11～9分为中度损伤，8～4分为重度损伤，且预后极差，3分以下罕有生存。在临床护理观察过程中，要坚持连续动态地观察病人的意识变化。例如：在深昏迷病人口腔护理时出现吞咽反射，提示病情好转。相反，清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情恶化，有出现颅内高压的可能。颅脑手术的病人清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。 生命体征监测 1．体温监测：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘脑下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。 2．呼吸监测：当呼吸困难时频率、节律、幅度都发生改变，可表现为发绀、鼻翼翕动、肋间隙下陷、呼吸浅而急促。当脑疝发展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。3．脉搏监测：注意脉搏的节律、强弱。脉率可受其他因素的影响，高热时较快，脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕大孔疝，早期脉搏有轻微减慢，而到了中期慢而有力，晚期则快而弱。4．血压监测：颅脑损伤初期血压可以下降，当血压升高，脉压差增大时，表示颅内压增高症状。此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高，而到了晚期，可因生命中枢衰竭而血压下降。 神经系统体征 神经系统体征有定位意义：原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。瞳孔和锥体束征对于颅脑损伤有重要临床意义。
颅脑损伤护理常规 【概述】 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 按损伤后脑组织是否与外界相通可分为：开放性和闭合性损伤。 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可以合并存在。对预后起决定性作用的是颅脑损伤的程度及其处理效果 【临床表现】 患者受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍等。 【分类】 根据损伤的部位可以分为：头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤。 1、头皮损伤：①头皮血肿②头皮裂伤③头皮撕脱伤 2、颅骨损伤：①线性骨折②凹陷性骨折 3、颅脑损伤 【护理要点】 （一）观察病情 颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。 1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 ①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷b、深昏迷 2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 －30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深昏迷是病人临危的现象。 3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、肢体活动： ①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 ②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。 ③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 ④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免发生坠床或损伤。
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颅脑损伤患者的护理 主要护理诊断 ·有受伤的危险：与意识障碍有关。 ·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。 ·清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 ·潜在并发症：癫痫发作。 ·有营养失调的危险：与禁食有关。 .焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。 护理措施 ① 监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。 ② 降低颅压 ·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。 ·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。·避免胸内压及腹压增高。 ·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。 ·正确应用脱水药物以降低颅内压。 ·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。 ·控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。 ③ 保持呼吸道的通畅，避免缺氧。
④ 维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。 ⑤ 维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。 ⑥ 预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。 ⑦ 注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。 ⑧ 做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠。 ⑨ 给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变，并在适当的情况下，帮助病人学习康复。
颅脑损伤病人的护理1 (总分：48.00，做题时间：90分钟) 一、A1型题(总题数：30，分数：30.00) 1.判断颅底骨折最有价值的临床表现是 ?A．眼睑淤血 ?B．球结膜下出血 ?C．鼻孔流血 ?D．脑脊液漏 ?E．严重头痛 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 2.颅底骨折有脑脊液耳、鼻外漏时，下列错误的是 ?A．应用抗生素 ?B．忌腰穿 ?C．冲洗消毒后用棉球堵塞 ?D．禁擤鼻涕 ?E．床头抬高15° （分数：1.00） A. B. C. √ D. E. 解析： 3.对于昏迷患者，首要的处理是 ?A．促苏醒 ?B．保持呼吸道通畅 ?C．解除尿潴留 ?D．给予充足的营养 ? 15°．头部升高E．
（分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 4.下列神志障碍表现中与颅内血肿关系最为密切的是 ?A．嗜睡 ?B．浅昏迷 ?C．深昏迷 ?D．中间清醒期 ?E．反应迟钝 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 5.“熊猫眼征”提示 ?A．颅中窝骨折 ?B．颅后窝骨折 ?C．颅盖骨折 ?D．颅前窝骨折 ?E．颅盖线性骨折 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 6.脑室外引流拔管正确的是 ?天7～4．开颅手术后脑室引流A．
?B．拔管前行头颅CT检查，并夹闭引流管3天 ?C．夹管期间注意患者神志、瞳孔及生命体征变化?D．有颅内压增高症状也可拔管 ?E．拔管时可不夹闭引流管 （分数：1.00） A. B. C. √ D. E. 解析： 7.颅底骨折属于 ?A．闭合性骨折 ?B．开放性骨折 ?C．青枝骨折 ?D．凹陷骨折 ?E．螺旋形骨折 （分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 8.重症颅脑损伤患者如果没有休克，应取的卧位是 ?A．去枕仰卧 ?B．斜坡卧位 ?C．平卧 ?D．仰卧 ?E．头低脚高位 （分数：1.00） A. B. √ C. D.
颅脑损伤病人的观察及护理 颅脑损伤病人的病情复杂多变，护理人员在整个疾病的过程中所起的作用十分重要，有时病人已经手术数日仍可出现病情突然变化，如能及时发现，综合分析判断，将获得治疗机会。对病人实施全面护理，治疗和预防并发症，在保全生命的基础上，争取脑功能最大程度的恢复。 一、病情观察: 1.意识护士应了解病人有无意识障碍；意识障碍的程度； 意识障碍的变化。 2.瞳孔瞳孔的变化可提示脑损伤的情况。正常瞳孔等大等 圆，在自然光线下直径3-4㎜，对光反应灵敏。 瞳孔发生变化预示着病情发生变化： （1）伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现。 （2）双侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反射差，多为脑干损伤。 （3）伤后一侧瞳孔进行性放大，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑受压或脑疝。 （4）双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，提示临终状态。 （5）眼球不能外展并复视提示外展神经损伤。 （6）眼球震颤提示小脑或脑干损伤。 3. 生命体征
（1）伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸慢而深，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。 （2）血压下降，脉搏消失，心跳减弱，呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。 （3）有枕骨骨折的病人突然发现呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。 （4）高热、深昏迷，表示丘脑下部受损。 （5）中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤。（6）体温正常后又升高，提示有继发感染的可能。 4. 脑疝危象的预防：重度颅脑损伤伴有意识障碍的病人，如出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝前期症状，如未及时发现并有效处理，病人可能呼吸骤停、心跳相继停止而死亡。 5. 预防措施： （1）降颅内压治疗，静脉输入脱水剂，暂时缓解病情。（2）定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温变化，以掌握病情发展动向。 （3）抬高床头15°—30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿，高流量氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量。 (4) 控制液体摄入量，成人每日补液不超1500㏕. (5) 避免一切引起颅内压增高的因素，如呼吸道梗阻、高热、剧咳、便秘、癫痫发作等。躁动不安者应查找原因，及
颅脑损伤患者的护理诊断与护理措施 公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
颅脑损伤患者的护理 主要护理诊断 ·有受伤的危险：与意识障碍有关。 ·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。 ·清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 ·潜在并发症：癫痫发作。 ·有营养失调的危险：与禁食有关。 .焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。 护理措施 ①监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。 ② 降低颅压 ·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。 ·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。 ·避免胸内压及腹压增高。 ·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。 ·正确应用脱水药物以降低颅内压。
·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。 ·控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。 ③ 保持呼吸道的通畅，避免缺氧。 ④ 维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。 ⑤ 维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。 ⑥ 预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。 ⑦ 注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。 ⑧ 做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠。 ⑨ 给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变，并在适当的情况下，帮助病人学习康复。
颅脑损伤病人的护理 一、A1 1、一般脑脊液漏愈合所需要的时间为 A、1周 B、2周 C、3周 D、4周 E、5周 2、应立即进行手术治疗的脑外伤是 A、脑震荡 B、颅底骨折伴脑脊液耳漏 C、脑挫裂伤 D、硬脑膜外血肿 E、蛛网膜下腔出血 3、单纯性闭合性颅盖线性骨折的治疗原则是 A、手术复位 B、放射性核素脑扫描 C、仅做外固定 D、不需要特殊处理 E、清楚碎骨 4、对于颅底骨折患者需重点处理的是 A、放射性核素脑扫描 B、清楚碎骨 C、手术整复 D、摘除陷入的骨片 E、预防颅内感染 5、需要手术处理的颅骨骨折是 A、线形骨折 B、凹陷骨折范围4cm，有脑受压症状 C、凹陷骨折范围2cm D、凹陷骨折范围3cm E、凹陷骨折深0.5cm 6、针对颅底骨折病人的护理，以下哪项是正确的 A、血性脑脊液病人，腰椎穿刺放脑脊液 B、脑脊液耳漏，需尽早修补硬膜漏口 C、伤后视力减退，超过1个月可手术减压 D、颅底骨折，需手术治疗，以便神经减压 E、着重观察有无脑损伤，并处理脑脊液漏、神经损伤等 7、关于脑震荡治疗原则错误的是 A、无需特殊治疗 B、应卧床休息1～2周
C、给予镇静药 D、病人多在2周内恢复 E、需手术治疗 二、A2 1、患者，20岁。因车祸头部撞伤，昏迷20分钟后清醒，2小时后再度昏迷不醒。检查右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧偏瘫。最可能的诊断是 A、脑震荡 B、脑挫裂 C、脑内血肿 D、右侧硬脑膜外血肿 E、硬脑膜下血肿 2、63.患者，男，28岁。车祸伤后1小时。当时昏迷约10分钟，来院后出现头痛、恶心，未呕吐。右鼻孔可见血性液体持续流出。此时的护理措施错误的是 A、迅速建立静脉通道，密切观察生命体征变化 B、用无菌棉球堵塞鼻腔，防止液体持续流出 C、按照医嘱应用抗生素和破伤风 D、给予面罩氧气吸入 E、患者取半卧位 三、A3/A4 1、朱女士，头部外伤后昏迷3h，曾呕吐数次，入院时测血压150/80mmHg（20/10.7kPa），脉搏70次/min，呼吸15次/min，考虑“脑挫裂伤”。 <1> 、降低颅内压应首选 A、20%甘露醇 B、30%尿素 C、25%山梨醇 D、50%葡萄糖 E、利尿合剂 <2> 、输液速度（脱水剂除外）应限制在 A、10～15滴/min B、15～20滴/min C、20～30滴/min D、30～40滴/min E、40～50滴/min 四、B 1、A.X线摄片 B.MRl检查 C.临床检查 D.CT检查 E.B超检查 <1> 、颅盖线形骨折的诊断主要依据 A B C D E <2> 、颅底线形骨折的诊断主要依据
颅脑损伤病人的护理习题 一．名词解释 1．脑震荡 2．颅内压增高 二．填空题 1．成人正常颅内压，儿童正常颅内压。 2．颅内压增高的三主征是．．。 3．冬眠低温疗法降温速度以为宜，体温降至理想，体温过低会诱发。 三．单项选择题 1．最严重的头皮损伤是（） A．头皮下血肿 B．头皮裂伤 C．头皮撕脱伤 D．骨膜下血肿 E．帽状腱膜下血肿 2．患者男性28岁，头部受伤后意识不清约20min，头痛，恶心，干呕，追问受伤经过不能回忆，查体无异常发现，应诊断为（）A．脑震荡 B．脑挫裂伤 C．颅骨骨折 D．硬脑膜外血肿
E．颅内脓肿 3．颅底骨折病人左侧耳道流脑脊液，应取的体位是（） A．中凹位 B．俯卧位 C．平卧位 D．右侧卧位 E．左侧卧位 4．患者，女性，20岁，颅脑损伤后，意识障碍有中间清醒期，一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体偏瘫，提示（） A．脑挫裂伤 B．脑干损伤 C．硬脑膜外血肿 D．枕骨大孔疝 E．脑内血肿 5．患者女性，22岁头部受伤3小时入院，查体时发现：眼眶青紫，球结膜下瘀斑，鼻腔有血性脑脊液流出。（） A．颅前窝骨折 B．颅中窝骨折 C．颅后窝骨折 D．颅盖骨骨折 E．面部挫伤 6．对有明显颅内压增高症状和体征的患者，禁忌作下列哪项检查（）
A．头颅X线摄片 B． CT C． MRI D．脑血管造影 E．腰椎穿刺 7．常用降低颅内压的20%甘露醇250ml应在（）分钟内滴完。A．60 B．15～30 C．30～45 D．45～60 E．90 8．患者女性，22岁头部受伤3小时入院，查体时发现：患者对呼唤有睁眼反应，能躲避刺痛，但回答问题错误。该患者的格拉斯哥昏迷评分是（） A．9分 B．10分 C．11分 D．12分 E．13分 9．患者，女性，20岁，颅脑损伤后，患者出现喷射状呕吐，剧烈头痛。入院3小时后突然呼吸停止，该患者可能的诊断是（）A．小脑幕切迹疝B．枕骨大孔疝C．大脑镰下疝D．脑震荡E．头皮