项目 体 温 40 分 护理文书书写质量考核标准 基本要求 体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量 位。 在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死 亡等目。除手不写具体外，其余均按24

1依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时1出入量如实填写，记录准确1重症记录每班都应写小结或总结及总结出入量，8:00后停重症护理，不足2小时且病情平稳者，总结及出入量可忽略不计1入院时间、抢救时间、死亡时间，重症护理记录

按时更换壹次扣2分；过期物品不得分。6、止血带、氧气湿化瓶壹用壹消毒；吸引器的负压瓶每天消毒有登记。10查记录；现场查见。缺壹次登记扣1分；壹次未按时消毒或更换扣1分。7、严格执行查对制度，发现差错按规定上报护理部，且及时进行分析、讨论，有

8、护士执业活动中，发现患者病情危急，应立 即通知医师，紧急情况下为抢救患者生命， 应当先行实施必要的紧急救护并记录二、护理文书相关管理制度❖ 评价项目 ❖ （一）查对制度 ❖ 1、医嘱查对与执行制度 ❖ 1） 护士执行服药、注射、输液时，

科别 项目 体温单10分 长期临时医嘱单24分 输液卡17分 危重护理记录29分 病室报告20分 护理文件书写质量考核标准 年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分 值 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分 2、各项目

6．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求的第1--4点 （4分）抽查3分记录单血液净化患者护理记录100分1．详细记录患者入宝时间、方式2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明4．提前书

护理文件书写质量考核标准科别年月日得分项目质量标准分值考核方法扣分标准扣分原因得分体温10分1、楣栏填写完整2查看病历不符合要求扣2分2、各项目填写格式正确、无漏项4查看病历一项不合格扣2分3、图表绘制正确，无漏划4查看病历不符合要求扣2分

1 分/项体温单绘制规范、无间断、无漏项。4 分1 分/项有长期医嘱和临时医嘱单。单项否决（丙）长期医嘱和临时医嘱单完整。单项否决（乙）医长期医嘱处理正确、及时。嘱单临时医嘱执行正确、及时。查长期医嘱本，无医嘱开立开始日期、时间， 6无签字

9．出院当天有出院记录1处不符合要求扣1分；记录频次未按要求，记录少1次扣5分；有措施无效果描述1次扣1分手术护理记录100分100查病历1．手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺1处不符合要求扣1分2．填写器械敷料数字后无修改3．无菌包

a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；（1分）b.如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否

2 5体 温 单64 452眉栏、页码填写完整、正确 页面整洁，无涂改，无破损 医 嘱 单 签名符合护理文件书写要求 长期医嘱处理正确、及时 临时医嘱执行正确、及时2 2 2 5 5药敏试验结果标记及时、正确，阴性用蓝色（－）， 阳性用红色

科别 项目 体温单10分 长期临时医嘱单24分 输液卡17分 危重护理记录29分 病室报告20分 精品文档 护理文件书写质量考核标准 年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分 值 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分

3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。（2分）4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。（2分）7分现场查阅呼吸绘制1.呼吸符号：以蓝

护理文书书写质量考核标准 项目基本要求缺陷内容及扣分标准 体温单40 分体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不写计量单 位。 一项不符合要求扣1分 在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩

427、□准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、引流管情况、回病房时间4医嘱单9、□出院或转科长期医嘱单红线封存228、□健康教育内容与疾病相符210、□医嘱执行时间正确229、□准确记录出入量211、□医嘱底栏有护士签名130、

护理文书书写质量控制标准一、重缺1.病情变化危及生命，告病危等未及时记录；2.抢救病人后未在6小时内补记护理记录；3.病危病人未按要求每班记录病情一次；4.输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型；5.院外压疮入院评估单及特护单第一次未详

5不符合要求扣1分/次2、执行医嘱及时、准确、执行者签全名5一项不符合要求扣1分3、药物试验结果、特殊药品、贵重药品、输血或血制品医嘱单及护理记录单均双签名5未双签名扣2分4、同一患者进行两种以上药物过敏试验时，必须分开时间执行；试验结果阳

准确记录出入量，并有小结和总结抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据 实补记，并加以注明7未按要求记录，记 录不规范为及时发现病情变6化或病情变化记录 不及时6分/未发现

护理文书书写质量考核标准 脉搏的记录 ⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。 一项不符合要求扣1分 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”

护理文件书写质量考核评分标准（100分）科室：考核日期：201 年月日考核人：得分：